急性心筋梗塞後（AMI）虚血性脳卒中 急性心筋梗塞後（AMI）は心筋梗塞の合併症の一つであり.虚血性脳卒中はAMIと同時あるいは連続して発症する。 両者には多くの共通した危険因子と類似した病態生理学的過程があり.しばしば同時に発症する。 医療技術の進歩に伴い，AMI患者の生存率は著しく向上しているが，脳卒中併発の発生率やリスクに関する情報は限られている。 長期的な自然経過に関する信頼できる情報がないため.最適な治療レジメンは決定されていない。 そこで，AMI後の脳卒中の危険因子とそれに関連する研究の進展について概説したい。 MI後の虚血性脳梗塞の疫学 脳梗塞はAMIの最も一般的な心臓外合併症であるが，MI後の脳梗塞の発症率はあまり報告されておらず，大規模な疫学調査によるデータも不足している。 先行研究によると.AMI後の虚血性脳卒中発症率は1.1～2.0％であり.AMI患者の約1.5％が入院早期に脳卒中を発症し.発症率は年々増加する傾向にある1。 無症候性心筋梗塞患者（特に糖尿病患者）では.虚血性脳梗塞が急性心筋障害の初期症状であることがある。 ほとんどの二次性脳塞栓症はAMI発症後数日から数週間以内に起こり，そのリスクはAMI発症後約3〜6ヵ月でベースラインのレベルに戻る。 米国における22年間の研究によると，AMI発症後30日以内の脳卒中発症率は平均22.6/1000であり，正常集団の44倍であった。31日目から1年後までの脳卒中発症率は1.6/1000であり，時間の経過とともに減少したが，3年間は正常集団の2〜3倍であり，3年後には正常集団のレベルまで低下した。 心筋梗塞後の脳卒中はAMI患者の死亡リスクを有意に増加させ.入院初期に脳卒中を合併した患者では他のAMI患者よりも死亡リスクが高い。 単変量解析によると.高齢.女性.高血圧.糖尿病.心房細動.Killip分類.脳卒中の既往はMI後の脳卒中と関連していたが.クレアチンキナーゼのピーク値.Q波の変化.ST上昇などはMI後の脳卒中とは関連していなかった。 多変量解析では.MI後脳卒中の独立した危険因子として.高齢［oddsratio（OR）1.04.95％信頼区間（CI）1.03-1.05］.脳卒中の既往（OR 2.07.95％CI 1.44-2.97）.糖尿病（OR 1.68。 95％CI 1.27～2.20］）.心筋梗塞の部位.重症度とAMI後の脳卒中との相関に関する所見は一貫していない。 全身性の炎症反応も同様にAMIに合併する脳梗塞のリスクを増加させる。 ある研究では.AMIで退院した患者において.脳卒中の発症は慢性心房細動.高齢.心筋梗塞の既往.前壁梗塞.アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ値の4倍以上の上昇.慢性腎不全.脳卒中の既往と関連していることが示された。 慢性心房細動を合併したAMI患者における脳卒中発症率は対照群の5倍であった。 2.AMI後の虚血性脳梗塞の病態機序 2.1 AMIと脳梗塞の部位 AMI後の脳塞栓症のリスクは全体で約1〜6％であり.大きな前壁心筋梗塞のリスクが最も高く.下壁心筋梗塞患者の血栓塞栓症の発生率は1％未満である。 海外の研究では.心筋梗塞後の虚血性脳卒中の76％が前壁心筋梗塞患者で起こることが示されている。 この領域には大動脈弓と頸動脈洞の圧受容体があり.前壁心筋梗塞が発症すると.特に病変が左側にある場合.病的反射が大動脈弓と頸動脈洞の圧受容体を介して頭蓋の延髄核に伝わり.頭蓋内血管の持続的攣縮を引き起こし.脳組織の低酸素水腫と血流低下を招き.その過程で血栓症が生じやすい。 2.2 心内膜付属器血栓症および心内膜逸脱症 塞栓症は.急性心筋傷害と心臓の不安定性を反映する。 塞栓症は多くの場合.心室機能障害.心室内血栓症.凝固カスケード反応に続発する。 付着血栓症は.心室壁セグメント運動異常.心室壁腫瘍.心室中隔欠損.心房細動.古い巨大心筋梗塞などのMI後の心室リモデリングと関連している。 心房細動と分節性壁運動異常は.LV付属器血栓形成の主要因である。Bilgeらは.AMI発症後に洞調律が維持されていても付属器血栓症は起こりうることを示唆している。 このタイプの副壁血栓（すなわち.心室壁瘤）はほとんどが先端部に発生し.真の心室壁瘤の発生率は心筋梗塞の22％を占める。 付属血栓の脱落や心室壁動脈瘤の破裂は塞栓症につながる可能性があり.Kellyらは心内血栓の形成と脱落がAMI後の虚血性脳卒中の独立した危険因子であることを示したが.これはVaitkusとBarnathanが以前に行ったプール解析でも支持されている。 脳塞栓症は発症後4週間以内のAMI患者の約3％にみられ，全心臓塞栓症の15％を占める一般的な心臓脳塞栓症の原因である。 これまでの研究で.左室付属器血栓の発生率は心筋梗塞既往のない患者では1.5％であるのに対し.心筋梗塞既往のある患者では28〜34％であることが示されている。 虫垂血栓の形成と逸脱は長年認識され実証されてきたが.それはいくつかの素因の一つに過ぎない。 2.3 動脈硬化と低灌流 動脈硬化は心血管系疾患の一般的な危険因子である。 アテローム性動脈硬化症は血管の内膜表面を荒らし.プラーク特性の緩みと潰瘍形成は.心臓と脳における梗塞の連続または同時発症の重要なメカニズムである。 AMI後に起こる脳梗塞は.心臓塞栓症からではなく.むしろ動脈から動脈への塞栓症から起こる患者もいる。 塞栓の原因であるだけでなく.動脈硬化が進むと血管の狭窄や閉塞が起こり.低灌流となり虚血となる。 この低灌流は塞栓症の有害な影響を増悪させ.比較的正常な灌流状態の患者は塞栓症後も無症状であるが.低灌流状態の患者は灌流が速やかに回復しないために症状が出現することがある。 AMIは心原性ショックと心不全を引き起こし，その結果，既存の脳狭窄の上に脳虚血と灌流不全を引き起こすか，あるいは血管壁に脆弱なプラークが存在する場合には，AMI後の血行動態の変化により動脈由来の脳塞栓症を引き起こす。 プール解析によると，左心不全，駆出率低下，心不全などの事象は脳灌流不全の原因となり，心筋梗塞後の脳卒中の危険因子である。 AMI（特に下壁心筋梗塞と右室心筋梗塞）は.疼痛.大量の発汗.吐き気.嘔吐により.著しい体液喪失と血液量減少を引き起こし.その結果.心拍出量が減少する。 ニトログリセリン.β遮断薬.モルヒネなど.治療中の血圧に大きな影響を与える薬剤もあり.これらはすべて血圧低下を引き起こす可能性がある。 血行再建術はまた.迷走神経変調に支配された心機能の一過性の低下を誘発し.血管拡張.血圧低下.血流低下をもたらすことがある。 上記のすべての因子は脳灌流不全をもたらし，これらの複数の危険因子を同時に合併したAMI患者では脳梗塞併発の危険性が有意に高くなる。 2.4 AMIと脳梗塞の治療 AMIの急性期においては，血圧のモニタリングと適切なコントロールが極めて重要であり，低すぎる血圧による脳灌流不足に注意する必要がある。 複合的低血圧（110/70mmHg未満，1mmHg＝0.133kPa）のAMI患者に対しては，虚血性脳卒中の合併を予防するために，少量の降圧薬を投与して脳循環を改善し，脳灌流圧を上昇させる。 収縮期血圧を140〜150mmHgに維持することは神経障害を起こさず.心機能への影響も少ない。 血栓溶解療法と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は.瀕死の心筋を救い.梗塞を縮小させるだけでなく.末梢への血液供給を増加させ.不整脈の発生率を減少させ.心室動脈瘤の形成を予防する上で有益である。 対象となる患者では.冠血流を回復させて低灌流.心不全.悪性不整脈.さまざまな心機能を適時に是正し.脳への血液供給を確保すべきである。 しかし，心房細動をはじめとする心膜付属器血栓症のハイリスク因子を有する患者では，血栓溶解療法や侵襲的治療後に心膜付属器血栓が脱落して脳塞栓症に至る可能性があるため，血栓溶解療法や侵襲的治療を行うべきかどうかについてはまだ議論の余地がある。 AMI患者における心内膜付属器血栓症の発生率は45.0％であり.抗凝固療法は心内膜血栓症を有意に減少させ.さらなる梗塞発症.再梗塞.虚血性脳卒中を予防する。 心房細動の管理に関する2008年のACC/AHA/ESCガイドラインでは，AMI後に左室（LV）機能障害，広範な心室（V）壁ジスキネジア，またはLV付属器血栓症のエビデンスがある患者には，少なくとも3ヵ月間は抗凝固療法を行うことが推奨されている。 抗凝固療法が禁忌のAMI患者では，抗血小板療法も有効であることが示されており，入院中の脳卒中発症率を有意に減少させる。 AMI後の虚血性脳卒中の画像診断 AMI後の脳卒中は通常の脳卒中と大きな違いはない。 AMIと脳梗塞が同時あるいは連続して発症した場合.前者に自律神経機能障害が存在するため.めまい.一過性失神.悪心.嘔吐.噯気.肩手症候群などの症状も出現し.脳幹部脳梗塞との鑑別が容易でないこともある。 AMI後の脳梗塞は画像検査で診断がはっきりする。 塞栓機序による脳梗塞の場合.心エコー検査で心室内血栓や心室付属器血栓を検出することができ.経食道心エコー検査による心室付属器血栓の検出率は経胸壁心エコー検査よりも良好であり.特に左房構造の表示は塞栓症併発の危険性を予測することができる。 塞栓病巣は多発することが多く.梗塞の大きさは塞栓の大きさ.血管の状態.血流速度によって異なる（図1A）。出血性梗塞が多いのは.塞栓が断片化しやすく.再疎通が可能であることと.心筋梗塞後に抗血栓療法が行われることが多いためである（図1B）。心筋梗塞後の過度の血圧低下.脱水.心原性ショックの併発は脳低灌流をもたらし.既存の脳動脈狭窄の上に流域梗塞を引き起こすことがある。 既存の脳動脈狭窄に加えて分水嶺梗塞が引き起こされる可能性があり.これは前部分水嶺梗塞.後部分水嶺梗塞.皮質下分水嶺梗塞として現れる（図1C）。 条件が許せば，経頭蓋ドプラ（TCD），磁気共鳴血管造影，CT血管造影を用いて狭窄の程度と位置を評価し，アテローム性動脈硬化斑の性質を検出し，血流中の微小塞栓のシグナルを追跡することができる。 既存のアテローム性動脈硬化プラークに基づくその場血栓症は前方循環と後方循環の両方を侵す可能性があるが.内頸動脈系に多く.進行性の傾向があり.予後は通常不良である。 図1 AMI後の脳梗塞の画像所見 A：心原性脳梗塞の多発性梗塞病変 B：心原性脳梗塞の抗凝固療法後の出血性変化 C：分水嶺性梗塞 4.AMI後の虚血性脳梗塞の予防と治療 AMIと脳梗塞は共通の危険因子と病態生理学的基盤を持つため.AMIの治療と同時に脳梗塞の予防に注意を払う必要がある。 AMIに合併した虚血性脳梗塞の危険因子をコントロールするために.血圧の妥当なコントロール.抗動脈硬化.血中脂質や血糖の調節などを行い.心臓疾患に対しては抗血栓.心室率や心拍数のコントロール.心機能の改善などを積極的に行う。 脳梗塞が発症したら.脳合併症の治療と原疾患の治療のバランスに注意し.脳梗塞の治療に際してはAMI治療への影響に注意する必要がある。 また.発熱や感染症など他の合併症のコントロールも重要である。 5, 結論 AMI後に虚血性脳梗塞を合併すると，患者の予後は通常悪化し，その罹患率・死亡率はAMI単独の患者の2倍，6ヵ月以内の罹患率・死亡率は27％と高い。 したがって.AMI患者における脳卒中予防に注意を払う必要がある。 しかし.国内外での臨床研究は少なく.大規模な臨床試験も不足している。