1.なぜ.併用療法が必要なのですか？ 中等度から重度の乾癬の患者さんでは.病変の寛解を達成し維持することが困難な場合があります。 治療には.すぐに効く薬と.時間をかけて維持する薬の両方が必要です。 しかし.現在使用されている様々な治療法の中で.一つの薬剤の効果が十分でない場合や.効果と安全性が反比例する場合が多々あります。 中等度から重度の乾癬の治療には.有効性の向上と副作用の軽減のために.多くの場合.併用療法が必要とされます。 2.乾癬が中等度とは.どのような状態を指すのでしょうか？ 現在.全米乾癬財団（NPSF）の分類が使われています。 軽度：病変部の2％.中等度：病変部の2～10％が侵される。 重度：病変部の10％が侵される。 また.病変による障害の程度も考慮して.例えば.手足に発生する乾癬は.病変の範囲が小さいにもかかわらず.重症と分類されます。例えば.手足にできる乾癬は.範囲が小さくても重症に分類されます。 したがって.体表面積の2％を超える病変は.中等症に分類されるのです。 3.現在.乾癬の治療に使われている薬や治療法にはどのようなものがありますか？ 乾癬の薬や治療の第一線には.アベロックス.メトトレキサート.狭スペクトル中波紫外線（NB-UVB）.シクロスポリンAなどがあり.第二線にはヒドロキシウレアなどがあります。 主な外用薬としては.tacalcitol.carbotriol.tazarotene.グルココルチコイド.tacrolimus.pimecrolimusなどがよく使用される。 また.今年は乾癬の併用療法に新しい生物学的製剤が追加されました。 4.よく使われる併用療法は何ですか？ 従来の併用療法：同時に適用される2種類以上の薬剤（または方法）が相乗効果または補完効果を持ち.各薬剤は毒性を抑えるために可能な限り低用量で適用される。 具体的な方法としては.光線療法＋内服薬.光線療法＋外用薬.内服薬＋内服薬.外用薬＋外用薬.内服薬＋外用薬などが挙げられる。 5.狭域中波紫外線（NB-UVB）とメトトレキサートや外用薬の組み合わせの役割は？ NB-UVBとメトトレキサートの併用は相乗効果があり.それぞれの投与量を減らすことで累積量を減らすことができます。 病変が消失した後にNB-UVB単独での治療を維持するためにメトトレキサート15mg＋NBUVB週3回がよく使われます。 NB-UVBは外用薬と併用することも可能です。NB-UVBとタカルシトール.カルボトリオールの併用がより効果的であるという研究結果が出ています。 NB-UVBとtazaroteneの併用はそれぞれの効果を高めることができるが，tazarotene外用は週3回，2週間で表皮層を薄くすることができるので，NB-UVBの投与量を少なくとも1/3に減らす必要がある。 NB-UVBとグルココルチコイドを併用するメリットはなく.NB-UVBの量を減らすことはできないが.寛解期を短縮することはできる。 6.系統的に薬を組み合わせる場合.どのようなことに気をつければよいですか？ アベリンとメトトレキサート.アベリンとシクロスポリンA.メトトレキサートとシクロスポリンA.アベリンとヒドロキシウレア.アベリンとメトトレキサートはいずれも併用が可能です。 アベリンとメトトレキサートは共に肝臓に損傷を与える可能性があります。アベリンは肝酵素の増加を.メトトレキサートは肝硬変を引き起こす可能性があるため.アベリンとメトトレキサートの併用は.結果が不十分な場合にのみ検討されるべきものです。併用する場合は.肝酵素.白血球.血小板の定期的な検査が必要です。 シクロスポリンAとメトトレキサートの適量を交互に投与（各薬剤を数ヶ月）することも.腎毒性.高血圧.肝毒性を回避する組み合わせであり.両剤の半減期が短いため.1週間の中止で一方の薬剤に切り替えることが可能である。 代替療法はメトトレキサート単独療法より高価ですが.メトトレキサート単独療法の場合.乾癬の治療に要する時間は1倍に増えます。 アベロックスとヒドロキシウレアの併用は.メトトレキサートやシクロスポリンAが適さず.アベロックスで完全に病状をコントロールできない重症難治性疾患の患者に適しており.アベロックスとヒドロキシウレアで順次治療することも可能である。 7.全身薬と外用薬の併用はどのような役割ですか？ アベロックスとカルボプラチンの併用は.アベロックスの投与量を減らし.効果を高めることができます。 アベロックスとグルココルチコイドの併用が有効で.寛解後の維持療法により病変の長期寛解を維持することが可能です。 シクロスポリンAとカスポフリオールの併用は寛解率を高める。 アベロックスとジスラノールの併用は.ジスラノールの局所浸透性を向上させ.これまでジスラノール単独投与が無効であった患者さんに有効です。 8.他に有効な併用療法はありますか？ tazaroteneとグルココルチコイドの併用は.効果を高め.vincristine皮膚炎の発症を回避し.寛解期間の延長を可能にします。 カルボプラチンとグルココルチコイドの併用は.どちらかの薬剤を単独で使用するよりも.皮膚刺激のリスクを減らし.有効性を高め.結果として作用の発現を早めることができます。 シクロスポリンAとジスラノールの併用は.シクロスポリンA単独より有効であることが報告されています。シクロスポリンAとミコフェノール酸の併用 シクロスポリンAを乾癬の治療に有効から休薬まで使用する場合.ミコフェノール酸を追加することにより.シクロスポリンAの量が減少した際のリバウンドを防止することができます。 シクロスポリンAとヒドロキシウレアの併用は.乾癬の短期間の治療において.少量のシクロスポリンAとヒドロキシウレアの投与で効果を発揮します。 ヒドロキシウレアは腎臓から排泄されるため.長期投与では腎障害に注意する必要があり.また併用により骨髄毒性を引き起こす可能性もあります。 9.生物学的製剤との併用は可能か？ 現在.主に使用されている生物学的製剤は.infliximab.etanercept.alfacalcidib.efalizumabなどで.これらは長期使用により他の免疫抑制剤に見られる特異的臓器毒性を生じないものです。 また.非肝毒性および非骨髄毒性であることから.メトトレキサートとの併用が可能であり.非腎毒性であることからシクロスポリンAとの併用も安全に行うことができます。 10.併用療法が禁止され.使用制限があるのはどのようなものですか？ 安全性の問題から禁止されている併用療法もある。 シクロスポリンAには免疫調節作用があり.UVBやPUVAによる皮膚悪性腫瘍の発生率を高める可能性があるため.シクロスポリンAと光線療法の併用は禁止されています。 実際.シクロスポリンとPUVAの併用療法を受けた患者さんでは.扁平上皮癌の発生率が高くなっています。 シクロスポリンAによる治療後にPUVAに変更することで成功した患者もいるため.交互適用（同時適用ではない）は禁忌ではありません。 コールタールとPUVAの併用は.著しい光毒性を誘発するため.禁忌とされている。 ヒドロキシ尿素とメトトレキサートまたはアザチオプリンは.いずれも骨髄を阻害するため.避ける必要があります。 乾癬の治療法として推奨されている4つの主要治療法.すなわちアベロックス.光線療法.メトトレキサート.シクロスポリンAの大半は.併用により大きな相乗効果を発揮します。 また.これらの治療とレチノイド.グルココルチコイド.ビタミンD3誘導体.ジスラノールなどの外用剤の併用は.その効果を高めることができ.一般に安全性プロファイルも良好である。 ヒドロキシウレア.ミコフェノール酸.6-チオグアニンなどの他の免疫学的薬剤も併用療法に有効であることが示されている。 新しい生物学的製剤の中には.併用療法において重要な補助剤となるものがあることが当初から証明されています。