I. 背景
中国は世界でも先天性心疾患（congenital heart disease）の発生率が高い国の一つであり.毎年約15万～17万人の先天性心疾患患者が生まれ.約10万人の患者が外科的治療を必要とする。1938年にGrossらが動脈管開存症の結紮に成功して以来.先天性心疾患の外科治療は大きく進歩し.大多数の患者さんを迅速に治療することが可能になりました。
しかし.手術には開心術や（および）体外式人工心肺が必要であり.手術の合併症や手術痕に伴う美容上の問題などがあった。これらのことから.手術に代わるものとして.末梢血管から心血管系に様々なカテーテルやデバイスを挿入し.非開腹で治療する試みが行われ.インターベンションカテーテル治療へと発展していった。
心筋梗塞の前疾患は多岐にわたり.病型.年齢.重症度.血行動態が異なるため.術後の経過観察.外科手術との比較検討などが行われています。トランスカテーテルインターベンションは.審美性に優れ.外傷が少なく.体外循環を回避でき.入院日数が短いという利点がありますが.それでも血栓塞栓症.血管損傷.さらには心穿孔などの重篤な合併症を伴う場合があり.限界と同時に問題点も深く理解されるようになってきています。近年，低侵襲心臓手術（MICS）が急速に発展し，現在では小児先天性心疾患（CHD）の治療に胸部小切開による低侵襲パラシュート閉塞術が広く行われるようになった。
本稿では.先天性心疾患における心房中隔欠損症に対する一般的な外科的介入について.以下のように簡単に紹介する。
II. 小児先天性心疾患に対するインターベンション治療の歴史的レビュー
心疾患に対する経カテーテルインターベンションは20世紀半ばに始まった。1966年 RashkindとMillerが大動脈転位症の緩和治療としてバルーンカテーテルを用いた心房中隔ストーマを初めて提案し.1971年 Porstmannが動脈管開存症（PDA）への介入を初めて行い.1974年 KingとMills et al. 1976年.Rashkindが傘型閉鎖装置を発明し.心房中隔欠損症（ASD）の密封治療に成功した。1982年.Kanが肺動脈編組狭窄に対するバルーン拡張術を初めて報告し.1984年にはLababidiが大動脈編組のバルーン拡張に成功した。RashkindがVSDの閉鎖に両面傘を初めて適用し.1989年にはLockらがASDの閉鎖にClamshell occluderという両面傘の閉鎖器を考案したが.臨床試験で高い残存シャント率が認められた。
1990年.Siderisがボタン型ダブルディスクオクルーダーシステム装置をASDの閉鎖に応用したが.操作が煩雑であり.残存シャント率も高いため普及しなかった。1992年.Combierらがスプリングリングを用いたPDA閉塞の成功を初めて報告し.その後国内外で普及し.1997年にはAmplatzerがニッケルチタン合金のブレードを用いた新世代のオクルーダーを開発.臨床に使用されている。デバイスの “ウエスト “がASDの直径と一致するため.閉塞器がずれにくくなります。
また.操作が容易であり.デリバリーシースも細いため.小児患者のASD遮断に適しており.心疾患前治療におけるインターベンション治療の安全性と成功率を大きく向上させることができる。また.心疾患治療用デバイスのローカライズは.中国における心疾患治療用インターベンションの普及に積極的な役割を果たしてきた。
1997年.Aminらは心筋および膜性心室中隔欠損症の動物実験に基づいて心室中隔欠損症の経静脈的閉鎖術を初めて導入し.心筋性心室中隔欠損症の乳児に対して非体外循環下で手術に成功した。2002年.Yu Shiqiangらは.経胸壁小切開と非体外循環による臍帯スライスによる心房中隔欠損閉塞の症例を多数報告したのが最初である。
2007年.DiabらはAmplatzerパラシュートを用いて.右心房を経由して心房中隔欠損を閉鎖することを報告した。同年.Li Hongxinも右前胸部小切開によるアンブレラピースデバイスによる心房中隔欠損の術中閉鎖の経験100例を報告している。
非体外循環式心房中隔欠損症（ASD）閉塞術における小胸部切開法
心房中隔欠損症は一般的な先天性心疾患の一つであり.その発生率は先天性心疾患の約6～10％を占めています。一次開口型と二次開口型があり.84％が二次開口型ASDで.インターベンションで治癒可能なものは二次開口型ASDである。
1. ASDの外科的閉塞の適応。
(1)年齢1歳以上.体重8Kg以上。
(2) ASDの直径5mm-34mm。
(3)欠損端から冠状静脈洞.上下大静脈.肺静脈口までの距離>5mm.房室編組までの距離>7mm。
(4) 心房間中隔の直径が.選択した遮断器の左房側円板の直径より大きい。
(5) 他に外科的介入を必要とする心奇形がないこと。外科的閉塞術の技術の成熟により.手術の対象年齢を1歳未満の乳児に緩和することが可能である。
以下の条件はASDの手術に禁忌である。
(1) 原始卵円孔ASDおよび静脈洞ASD。
(2) 心内膜炎と出血性疾患を併発した患者。
(3) ブロッキングデバイス装着時の血栓症.またはカテーテル挿入ルートでの血栓症。
(4) 右左シャントを生じる重症肺高血圧症。
(5) その他重篤な心筋障害又は心房細動のある患者。
2.手術の方法
(1)TEEガイダンス。静脈内複合麻酔下で右胸を30度挙上させた仰臥位とし.食道心エコー用プローブを設置する。
(2) アンブレラピースタイプの選択 ダブルディスクのアンブレラピース型ブロッカーは.医療用トランスカテーテルルートで使用するブロッカーと同じものである。ASDの形状が円形または円形の場合；最大ASD径プラス4mm.楕円形の場合；最長ASD径プラス≧4mm.2穴ASDの場合；最大ASD径と2穴間の距離の和に4または6mmを加えたものをumbrella pieceの型として選択する。
(3) ブロッカーの設置：日常的な消毒とタオル敷き.胸骨横の右前胸部第4肋間に2～2.5cmの小切開.肋間を通して胸部に層別.心膜の「H」字切開.両側の吊り上げを行う。右心房にヘパリン化1mg/kgを二重装填し.ブロッカーをヘパリン化生理食塩水で1分間浸漬した。右心房を切開し.シースを挿入した。超音波食道プローブの誘導のもと.シースを心房欠損部から左心房内に挿入し.ブロッカーを前方に押して左心房側の遮断傘を開き.引き戻した傘で心房中隔欠損部の左心房側を覆った。プルバックブーストテストでブロッカーの位置は外れることなく正常であった。左右シャントは消失し.僧帽弁口.三尖弁口.右肺静脈口は超音波カラーテストで上下の大静脈に影響を与えなかった。
剥離用トランスファーワイヤーを回転させてブロッカーを解除し.心臓超音波でブロッカーの正常位置を確認後.リードを切断し抜去した。右房のフリルは出血なく結紮された。ヘパリンの中和.肋間縫合.術中胸部換気.ルーチン胸部閉鎖.閉鎖式胸腔ドレナージチューブの設置は不要である。
3.外科的非体外循環心房中隔欠損症封鎖術の利点。
(1)手術適応が広い.特に幼児や小児の場合.大腿動脈チューブからブロッカーを伝送する必要がない。
(2)安全性が高い.通常内科医がDSAカテーテル室で手術を行う内科的介入に対し.心臓の解剖に精通した外科医が手術室で手術を行い.事故の際には直接体外循環で修復できる。
(3)体外循環を回避できるため.胸骨の分割や術後のドレナージチューブの留置が不要であること。
(4) 胸部切開が小さく.傷跡が目立たない。
(5) 心房中隔欠損症の封鎖に食道超音波や4室剣状突起下視野を用いることで.X線誘導なしに封鎖の全プロセスを術中に明確に表示でき.長時間のX線照射や造影剤の摂取が避けられる。
(6)ブロッカーを短い経路で入れるため.シースを直感的かつ安全に押すことができ.シースが心房中隔欠損に対して垂直になり.正確かつ迅速に位置決めできる。一方.下大静脈から右心房に挿入したデリバリーデバイスによるカテーテルインターベンションは.心房中隔欠損に到達するために回転する必要があり.右房を刺激して不整脈を起こしやすくなっている。
(7)ブロッカーの脱落の発生率が低い。ブロッカーが硬く.大きな引き込み力が発生するため.より心房中隔欠損部の縁にスナップすることができ.ブロッカーを前後に垂直に押し引きして外れるかどうかをテストします。
(8) 手術時間が短く.術後の回復が従来の開胸術より早く.術後の人工呼吸器離脱時間が短く.ICU滞在時間が従来の体外循環修復術より大幅に短縮され.それに伴い入院期間も短くなります。
(9)手術全体の費用は体外循環修復術と同等であり.内科的閉塞術より安価である。
合併症は主に術中の傘片の剥離.少量の胸水.術中の一過性不整脈などである。術中の傘型ピースの剥離は.体外循環下で心房中隔欠損を修復して除去することができる。少量の胸水は胸腔穿刺や自己吸引が可能である。