高齢者の心房中隔欠損症に対するインターベンション治療
心房中隔欠損症（ASD）は.先天性心疾患の約10％を占める代表的な先天性心疾患の一つであり.二次孔型.一次孔型.静脈洞型に分類される。ASDの外科的閉鎖は標準的なアプローチであり.特に一次卵円孔型ASDの場合.外科的閉鎖が必要である[1]。この40年間で.経カテーテルインターベンション閉鎖術は.二次卵円孔ASDを治療する安全で効果的な手段となっている[2]。数多くの臨床研究により.小児および成人におけるASDのインターベンション治療について.良好な中間および長期成績が示されている[3] [4]。先天性心疾患の多くは思春期や成人期早期に治療されてきたため.老年期（R60歳）の未治療先天性心疾患はASDが大半を占める。しかし.高齢のASD患者には.その病態の複雑さゆえに.老年期のASDの経カテーテル的インターベンション閉鎖術に特別な課題がある。
I. 高齢者ASDの臨床的特徴
高齢者ASDの多くは.以下の2つの条件によって存在する：発見されたが治療されていない既存のASD.新たに発見されたASD。青年期には.ASDはほとんどが明らかな臨床症状を示さず.易疲労性.動悸.労作性呼吸困難が疾患の発達とともに徐々に現れる。これらの症状は加齢とともに悪化し.左室拡張機能障害もあり.右心リモデリングや血行動態の悪化と関連します。長期の左右シャントは右心負荷を増大させ.右心不全や肺高血圧症を引き起こし.右房拡大は心房細動などの不整脈の原因となり.さらに重症肺高血圧症やアイゼンマンガー症候群を発症するとASD閉鎖の禁忌となる。ASD患者の肺高血圧症にはASDサイズに加えて年齢と女性も危険因子として関連し.中～重症肺高血圧症は高齢者に有意に多く見られる[5]。高齢のASD患者は.若年患者と比較して著しく異なる病態生理的特徴を有している。高齢者では.加齢.動脈硬化.高血圧.糖尿病の合併により.左室拡張コンプライアンスが低下し.充填圧が上昇するため.左右シャントを悪化させると同時に.ASDの存在により左室充填が低下し.閉鎖後はその効果が消失し.左室充填圧が急激に上昇して左心不全や肺水腫を引き起こすためASD閉鎖後の臨床状態を悪化させる可能性があります [6]。
II. インターベンション治療の適応
2008年のACC/AHA成人先天性心疾患診療ガイドラインでは.ASDをできるだけ早期に閉鎖することが求められており.年齢の上限はなく.適応のある患者にはクラスIAで推奨されている[7]。ASDの閉鎖はどの年齢でも有益であるが.機能障害が少なく.肺動脈圧の上昇が少ない患者において最も有益である。ASDは加齢とともに心構造と機能の継続的な悪化を引き起こすことを考慮すると.高齢者であっても早期の閉鎖が提唱される[8]。ASDを早期に閉鎖することにより.肺高血圧症.心房性不整脈.右心不全.血栓塞栓症など.加齢に伴い発生する合併症を解消することができる。
ASDのインターベンション治療の適応と禁忌は以下の通りである。
適応
卵円孔に続発する直径36mm未満のASD。
右心房・右心室肥大（心臓超音波.MRI.CT）.肺高血圧症.心臓カテーテル検査でのQp/Qs>1.5など右心容積負荷の増大が認められるもの。
欠損部が冠状静脈洞.僧帽弁.大静脈.肺静脈から5mm以上離れている。
インターベンションが可能なその他の先天性心疾患
欠陥の大きさや症状の有無にかかわらず.逆説的塞栓症の証拠がある場合。
禁忌
Qp/Qs＜0.7.肺血管抵抗＞7woodsの重症肺高血圧症
術前の厳重な管理により.左心系の血行動態に有意な改善が見られない場合。
原発性開口部型ASD.静脈洞型ASD。
インターベンションが不可能な他の構造的心疾患との合併
心内血栓がある
III. インターベンション治療の有効性
現在までのところ.高齢者のASDに対するインターベンション治療に関するデータは少なく.右心退縮の有無や症状の改善など長期的なアウトカムに関して議論のあるところである。初期のデータでは.中高年ASDの外科的閉鎖は心不全.脳卒中.心房不整脈を伴う可能性が示唆されており.無症状の成人ASD患者における閉鎖の必要性は議論のあるところである[10]。重要なのは.関連する研究データが現代のエビデンスに基づく医療の要件を満たしていないことであり.この問題は今のところまだ存在する。臨床研究と実践が進むにつれて.中高年のASDは症状の有無にかかわらず.速やかに閉鎖すべきであるとするデータが増えている。未治療のASDの自然経過は.症状が進行する一方で寿命を縮めることが多く.30歳までに30％.50歳までに75％の患者が労作性呼吸困難を発症すると言われています[9]。若年者では.ASDの閉鎖により右心リモデリングの改善.肺動脈圧の低下.臨床症状の軽減あるいは消失が見られ.これらの効果はすぐに現れるが.高齢者では右室後退が遅く.多くは術後6週間以降であり.若年者と高齢者の時間効果に差が見られる [11]。Swanら [12] はASDに対する早期インターベンション閉鎖治療の臨床データを後方視的に分析し.高齢者と60歳未満でのインターベンション成績を比較検討した。全ASDインターベンションの27％を占めた高齢患者は.ベースラインの右室収縮期血圧が高く.NYHA分類も悪化していた。両群間でASDサイズや手術時間に差はなかった。シーリング治療は，両群で右室収縮期血圧と右室サイズを同程度に効果的に低下させたが，高齢者群では術後も60歳未満群より右室収縮期血圧が高いままであった．高齢者では冠動脈疾患や高血圧などの併存疾患が増加するにもかかわらず.両群間で手技関連合併症に差はなかった。予備的データから，高齢患者におけるASDインターベンション閉塞術は安全で効果的であることが示唆された。より大規模な研究では.96名の高齢ASD患者にインターベンション閉塞術を行い.追跡調査により症状の軽減（NYHA分類の改善）.運動能力の改善（心肺運動負荷試験でのピーク酸素消費量の1～2ml/kg・分の増加）.Qp/Qs>2の患者ではより顕著な改善.さらに右室の拡張が顕著であることが示されている[13]。 Khanら[10]は.高齢のASD患者23人の閉塞に成功し.1年間追跡調査したところ.NYHA分類が改善し.6分間歩行距離が94m長くなり.QOL質問票の精神的.身体的スコアが有意に改善した。心エコー検査では.右室径の縮小.左室径の増大.左室EFの改善が示唆され.左室機能の改善は.右室狭窄に先行して左室充満が増大したためであり.右室リモデリングの効果に依存しない可能性が示唆された。 Altindagら[14]は40歳以上（平均年齢58±13歳）のASD患者に対するインターベンションの結果を観察し.術前の年齢にかかわらず.ほぼ全例で右室収縮.NYHA分類改善.肺動脈圧減少が認められ.年齢が予後を決める大きな要因ではないことが示唆された。以上の研究により.高齢のASD患者はインターベンション治療により.心臓の構造と機能の改善.QOLの向上を伴う恩恵を受けることができることが示された。
IV. インターベンション治療と外科手術の比較
ASDの外科的閉鎖術は何十年も前から経験されており.多くの研究が2つの治療の利点と欠点を比較している。 duら［15］は.ASDの外科的閉鎖術とインターベンション治療の多施設成績を比較し.両者の成功率に差はなく死亡者はゼロ.インターベンション治療の合併症は外科的治療の24%に対して7.2%.入院期間はインターベンション治療に比べて外科的治療が著しく長かったと述べている。以前の研究では.60歳以上の患者の手術の合併症は24％で.手術による死亡率は6％であった[16]。合併症の増加や入院期間の延長を伴う手術のデメリットのため.インターベンション機器の改良と洗練.インターベンション技術の進歩により.特に単純なASDを有する高齢患者の二次卵円孔ASDに対する標準治療としてインターベンション治療が行われるようになった。
手術と比較して.高齢者ASDに対するインターベンション治療の優位性はより明らかである[17]。1. NYHA分類や呼吸困難スコアの改善が早い。これは.インターベンション治療後の回復が早いことと.外科的な心臓切開や心肺バイパスの合併症が関係していると思われる 2. 心肺バイパスによる右室機能の低下に起因する.術後にはほとんど改善しない右室.左室の心筋仕事指数の改善.特に右室での改善 3. その他.入院期間や回復期間の短縮による社会的メリット.患者さんやご家族の心理的負担の軽減など。
V. 直面している問題点
現在.高齢者のASDはできるだけ早期に閉鎖し.適切な患者にはできるだけインターベンション療法を行うことが提唱されています。しかし.高齢者の生理状態は複雑であるため.臨床現場において解決すべき問題が残されている。インターベンション治療は左から右へのシャントを遮断するため.その根底にある左心室低位コンプライアンスにより.一部の高齢者では左房圧の上昇.左心不全.さらには肺水腫を引き起こす可能性がある。術前の左房圧が15mmHg以上の患者には注意が必要で.まずトライアルブロッキングを行って肺動脈楔入圧（PCWP）の変化を観察し.PCWPが5mmHg以上上昇したらブロッキング前に適切な利尿・血管拡張の抗心不全処置を行うか.穴あきブロッカーを治療に使用すれば良い[17][18]。重要なのは.術前に合理的な治療計画を立て.慎重な術中管理を行い.よく観察することにある。心房レベルでの左右シャントが長く続くと右房のリモデリングが起こり.心房性不整脈の原因となり.加齢によってこの過程が加速される。インターベンションによって既存の不整脈が減少するかどうかは不明であるが.注目すべきはJategaonkarら［13］が.高齢ASD患者の20％（16/88例）にインターベンション後3ヶ月以内に心房細動を新たに発症させたことであり.術後の心房不整脈の増加は臨床的に注目すべきことである。高齢者は冠動脈疾患や弁膜症を併発しているなど併存疾患が多く.病変の種類や患者の希望に応じて具体的な治療方針を決定することが必要である。最後に，ASDに対する経カテーテル的介入を薬物療法のみと比較した多施設共同無作為化比較試験は，主に倫理的問題や介入により既に得られているベネフィットを考慮して行われていないが，高齢者のASDに対する介入の有用性がさらに明らかになるよう，エビデンスに基づく医学的根拠が期待されるところである。
VI. まとめ
二次卵円孔ASDに対する経カテーテルインターベンションは標準治療となり.60歳以上の高齢者でも安全かつ有効な治療法であり.右室リモデリングの回復.心機能の改善.QOLの向上が期待される。高齢者特有の生理的・臨床的複雑性のため.臨床現場では異なる治療を行い.関連する合併症の発生を抑えるために合理的な治療計画を立てる必要があります。