手術の手順
1.心房中隔欠損の直接縫合：心房中隔欠損の直接縫合は.欠損が小さく.左房がよく発達している中央と下腔タイプの欠損に適しています。
(1)切開。胸部正中切開.右腋下切開.右前外切開.胸骨下部の部分縦割り切開を手術アプローチの設計に応じて使用することができる。
(2)心臓外探査。心臓の大きさと形態.各心房の大きさと割合.主・肺動脈の直径と割合.異常冠動脈の有無.肺静脈の異所性接続.永久左上大静脈とその戻り部位を観察する。
肺幹が収縮期の荒い震えを伴って触知される場合は.複合肺動脈狭窄の可能性がある。心尖部の拡張期細動は僧帽弁狭窄の存在を示唆し.左心房壁の収縮期細動は僧帽弁閉鎖不全の併存を示唆するものである。右心房壁の収縮期細動の存在は.三尖弁逆流を示唆する。心臓をくまなく調べ.最後に右心房壁を人差し指で軽く押さえると.心房中隔欠損の部位と大きさが最初に検出できる。
(3)心内探査。心外探査で問題がまだ十分明確でない場合.さらに心内探査を行う。右耳介切開による心内探査により.心房中隔欠損の種類と大きさ.肺静脈の異所性接続との兼ね合い.冠状動脈洞の位置と大きさ.三尖弁閉鎖不全.右室流出路狭窄症.心室中隔欠損.肺動脈弁狭窄症との兼ね合い.僧帽弁閉鎖不全.狭窄.三心房奇形との兼ね合いなどが明らかになります。
(4) 体外循環の確立と心筋保護。純粋な心房中隔欠損症では.鼻咽頭温が32℃まで下がると循環が遮断されることがある。非停止型心臓手術で体外循環を選択する場合は.上・下大静脈を遮断するだけで.鼻咽頭温が32～33℃になったら呼吸を止めて右心房を切開することができる。
(5) 右心房を切開する。通常は右心房斜切開を用いる。
(6) 心房中隔を明らかにするため.右心房切開部の前縁を右心房フックで左側に引き.三尖弁開口部と心房中隔全体を明らかにする。
(7) 心房中隔欠損を修復する。まず欠損部の下縁を「8」字縫合し.上縁も同様に「8」字縫合し.中隔欠損部を持ち上げて裂開型にする。
下洞欠損の場合.欠損の下縁の縫合は.欠損の残存を防ぐため.心房間中隔を通って左心房の後壁に縫合する必要があります。欠損の上縁と下縁の2つの縫合の間にラウンドトリップ連続縫合糸または中断された “8 “縫合糸を使用することができる。最後の縫合を結ぶ前に.肺を拡張して欠損部の隙間から血液を逃がし.左心ガスを排出させる。
(8) 心臓内手術終了後.心室内のガスを完全に抜き.循環を開き.心臓を蘇生させ.循環が安定してから徐々に灌流を停止し.チューブを抜去する。
2.心房中隔欠損パッチ修復術。この方法は.大きな欠損.上心房中隔欠損.部分的な肺静脈の異所性接続と組み合わせた場合.特に左心房の発達が小さい症例に使用されます。
(1) 単純な心房中隔欠損の場合.選択するパッチは欠損開口部の面積よりやや小さめで.両端は小さなスペーサー付きの中断マットレス縫合で傷つけずに固定し.残りの部分は連続縫合にします。
(2) 右肺静脈異所性結合の場合.肺静脈開口部付近の心房中隔を一部切除して心房中隔欠損を拡大し.欠損面積よりやや大きめのパッチを切断して修復する。修復の際には.肺静脈開口部の右側にスペーサー付きの非侵襲性マットレス縫合を行い.右心房壁に縫合しますが.通常4.5針程度で終了します。肺静脈還流が悪くならないように.縫合部は肺静脈開口部から一定の距離を保つ必要があります。残りの欠損縁は連続縫合で閉鎖することができる。
3.上室中隔欠損の修復。
(1)上室中隔欠損はしばしば右肺静脈の異所性接続を伴う。体外循環を確立する過程で.右上肺静脈の損傷を防ぐために上大静脈遮断帯の位置は高くする必要がある。右心房切開は内側上方に伸び.そのほとんどが上大静脈の一部を含んでいる。
(2) 上大静脈型心房中隔欠損症の修復は.一般に前述の複合肺静脈異所性接続症と同様であり.肺静脈還流障害を防止するためにより注意を払う必要がある。
(3）上大静脈と右心房の切開は.心膜片を追加して修復する必要があります。
4.低侵襲性心房中隔欠損症修復術。
(1)胸壁開存型非外部循環心房中隔欠損症閉塞術
(2)TVアシスト胸腔鏡下心房中隔欠損症修復術。