I. 前書き
中国における中枢神経系悪性神経膠腫の診断と治療に関する専門家コンセンサス」は.2009年10月に発行されて以来.好評を博しています。 臨床医や患者さんのニーズに応えるため.2011年9月に執筆グループの協議により.「コンセンサス」を「ガイドライン」に変更し.毛様細胞性星細胞性グリオーマ.胚性異形成神経上皮腫.神経節細胞性グリオーマ.WHOグレードIIグリオーマ（拡散性グリオーマなど）.中枢神経系のグリオーマの内容を追加しました。 神経膠腫.WHO悪性度Ⅱの神経膠腫（びまん性星細胞腫.乏突起膠腫.脳室性髄膜腫など）.WHO悪性度ⅢおよびⅣの神経膠腫.髄芽腫および上脳室神経外胚葉性腫瘍。 神経病理専門医.神経画像専門医.リハビリテーション専門医が執筆陣に加わりました。 コンセンサス」の執筆プロセスは.1）多職種の専門家が「ガイドライン」の質問と範囲を提案する.2）情報の専門家が質問ごとに.外国文献に加えて中国文献にも重点を置いて根拠となる文献を検索する.3）執筆チームの専門家が文献を読む.という流れが維持されました。 専門家は.特定の問題について協議し.エビデンスの質を評価し.勧告レベルに達し.中国の国情や実情を考慮して.勧告を書きます。 中国の事情や実情を考慮した上で.提言書を作成します。 最終原稿は.執筆チームリーダーが調整し.最終決定する。
II.経営の概要と原則
神経膠腫は最も一般的な頭蓋内原発腫瘍で.WHO（2007年）の中枢神経系腫瘍の分類ではグレードI～IVに分類されています。 低悪性度グリオーマ（WHO悪性度I-II）には.一般的に毛状細胞性アストロサイトーマ.多形性黄色アストロサイトーマ.脳室管巨細胞性アストロサイトーマが含まれます。 また.ガングリオグリオーマなどの混合グリア神経細胞腫瘍や胚性異形成神経上皮腫瘍もある。 過去30年間.悪性脳腫瘍の発生率は年々増加傾向にあります。 米国脳腫瘍登録によると.悪性グリオーマは原発性悪性脳腫瘍の約70％を占めるとされています。 悪性グリオーマのうち.間葉系星細胞腫（WHOグレードIII）と多形性膠芽腫（GBM.WHOグレードIV）が最も多く.GBMはグリオーマ全体の約50%を占めています。
グリオーマの発症機序は不明である。これまでに判明している危険因子は.高線量の電離放射線への曝露と.稀な症候群に関連するエピスタシスの高い遺伝子における遺伝子変異の2つである。 その結果.神経膠腫の病因に関する研究は.対立遺伝子のヘテロ接合性欠失や遺伝子の変異.DNAミスマッチ修復.細胞内シグナル伝達経路（例：上皮成長因子受容体経路.血小板由来成長因子経路）の障害.PI3K/Akt/PDEN.Ras.P53/RB1経路の変異.腫瘍幹細胞などに焦点が当てられてきました。
神経膠腫の臨床症状には.頭蓋内圧の上昇（頭痛.吐き気および嘔吐.人格および意識の変化など）および神経学的異常（てんかん.運動障害および/または感覚障害など）が含まれます。 神経膠腫の最初の画像診断は.主に磁気共鳴画像（MRI）とコンピュータ断層撮影（CT）スキャンに依存している。 磁気共鳴分光法（MRS）.ポジトロンCT（PET）.シングルフォトンCT（SPECT）は.腫瘍の再発と放射線壊死の鑑別に役立ちます。 最終的には.腫瘍切除や生検によって腫瘍の標本が得られ.確定的な病理診断が行われます。 形態学的変化は病理診断の基礎となり.分子生物学的マーカーは.グリア線維酸性タンパク質.イソクエン酸脱水素酵素1.Ki-67抗原などの分子サブタイプ.個別治療.臨床予後の決定に重要である（証拠レベルI）。
神経膠腫の治療は.手術.放射線療法.化学療法を組み合わせて行われます。 手術は.腫瘍の安全かつ最大限の除去を提唱する（Grade II evidence）。 放射線療法は残存腫瘍細胞を死滅させるか抑制し.生存期間を延長する（証拠レベルII）。 多くの新しい放射線治療技術により.放射線治療の効果は向上しています。 テモゾロミド（TMZ）を手術後にさらに6コース放射線治療と並行して行うことは.新たに診断されたGBMの標準治療となり.患者の生存率を有意に改善します（証拠レベルI）。 内因性O6-メチルグアニン-DNAメチル化酵素（MGMT）メチル化レベルと染色体1p/19qヘテロ接合体欠失は.それぞれGBMとオリゴデングリオーマの化学療法感受性と予後良好の予測因子として使用できる（証拠レベルII）。 イソクエン酸デヒドロゲナーゼ1の変異を有するものは.野生型よりも予後が良好である（証拠レベルI）。
神経画像診断や治療法の進歩もありますが.神経膠腫の予後はまだ満足のいくものではありません。 神経膠腫の治療には.脳神経外科.放射線治療.腫瘍学.病理学.リハビリテーションなどの多職種が連携し.エビデンスに基づく医療.個別化・包括化治療.治療効果の最大化.患者さんの無増悪生存期間と全生存期間の延長.生存の質の向上を目的とした治療プロトコルの標準化・最適化に従って.治療を行うことが求められます。
III.画像診断
神経膠腫の診断には.CTを補完するために.増強を伴うMRI検査が強く推奨されます。 MRI検査では.増強画像や磁気共鳴分光法（MRS）などの特殊な機能により.神経膠腫と非腫瘍病変を区別できるだけでなく.神経膠腫の等級付け.神経膠腫の浸潤範囲の特定.次のようなことに役立つとされています。 また.腫瘍の定位生検の部位選択に役立ち.グリオーマの切除と予後評価を容易にすることができる（証拠レベルIII）。
低悪性度グリオーマは通常.プレーンMRIでT1Wでやや低信号.T2WとFLAIRでやや高信号を示し.強調スキャンでは増強なしまたは軽度不均一。毛球性アストロサイトーマ.毛球性粘液アストロサイトーマ.多形性黄色アストロサイトーマの固体部分はしばしば著しく増強。多形性黄色アストロサイトーマの隣接髄膜はしばしば関与し著しく増強.約70％が示す。 “神経節腫と神経膠腫の嚢胞成分はT1Wで低信号.T2Wで高信号.固形成分はT1Wでやや低信号.T2Wでやや高信号.T1Wでの増強の程度はまちまちである。 脳室性髄膜腫は中程度の不均一な増強を示す。 乏突起膠腫の約80％は結節性.斑状または集塊状の石灰化を示す。 CT検査は腫瘍内の石灰化を検出するのに有用であり.術前診断に有用である。 高悪性度グリオーマは通常.MRI検査で等信号または低信号のT1Wと不均一な高信号のT2Wの混合信号病変で.腫瘍はしばしば白質線維束に沿って広がっています。 グリオマトーシスは通常.非強調性かわずかに斑状である。 髄芽腫の大部分は著明な均質性で.少数のものは中等度の増強を示すが.PNETは不均質で.不規則な “リング状 “の増強を示し.脳室管に沿って広がっているのを見ることができる。
鑑別診断.術前評価.転帰評価.術後フォローのために.MRIの特殊機能（MRS.DWI.DTI.PWI.BOLD）.PET.SPECTが推奨されます。
病理診断と分子生物学的マーカー
神経膠腫の病理診断と等級付けは.WHO（2007）の中枢神経系腫瘍の分類に厳密に従うことが強く推奨されます。 神経膠腫の分子生物学的マーカーは.適切な場合には.神経膠腫患者の治療.転帰の観察.および予後を支援するために用いられる：低悪性度神経膠腫におけるIDH1突然変異および1p/19q染色体ヘテロ接合体欠失の検出は臨床予後に重要である（証拠レベルI）。 星細胞分化を伴うグリオーマおよび乏突起膠腫の60％～70％がグリア線維酸性蛋白に陽性である（クラスIエビデンス）。 オリゴデンドロサイト特異的核内転写因子は.アストロサイト由来のグリオーマからオリゴデンドロサイト腫瘍を識別するために有用である。 上皮成長因子受容体増幅およびそのバリアントIII変異は.原発性GBMの診断に有用である。 Ki-67増殖指数は.腫瘍の分化.浸潤または転移の程度および予後と密接に関連しており.腫瘍の予後を決定する重要な参考指標の一つである（証拠レベル：I）。 神経細胞特異的核蛋白は.腫瘍の神経細胞成分を決定するのに重要であり.主にグリア神経細胞腫や神経芽腫の診断や鑑別診断に用いられています。
シグナル伝達経路に関連する分子生物学的マーカーに基づき.髄芽腫はWnt型.Shh型.非Wnt/Shh型などいくつかの分子サブタイプに分類される。 このタイピングは.最適な治療レジメンの臨床開発や予後の判定に重要である（証拠レベルII）。
神経膠腫の等級付けの7つの原則が強く推奨されている（証拠レベルI）：腫瘍細胞の密度.低分化および未分化成分を含む腫瘍細胞の多形性または異型性.多核および巨核の存在を含む腫瘍細胞核の高い異質性または異型.高い核分裂活性.血管内皮細胞過形成（糸球体血管異形成の存在）.壊死（偽神経節性壊死）およびKi-67増殖指数の上昇。 神経膠腫内の特徴は不均一であるため.神経膠腫の病理診断は.最大限の腫瘍組織標本を採取して行う必要があります。
V. 外科的治療
手術の基本方針として.腫瘍の最大安全切除が強く推奨される（証拠レベルII）。 安全性は.術後の神経学的状態＞KPS＞70点と定義する。 腫瘍の病理組織学的診断を明確にするために.腫瘍の部分切除.頭蓋生検.定位（またはナビゲート）穿刺生検が.腫瘍全体を安全に切除できない人に.適宜推奨される。 腫瘍の切除範囲は.患者の生存期間や放射線療法.化学療法などに対する感受性と関連している（証拠レベルI）。
脳の葉に限局したグリオーマの場合.腫瘍の最大安全切除を目指すべきであることが強く推奨されている（証拠レベルII）。 グリオーマの腫脹性.浸潤性増殖パターンおよび血液供給の特徴に基づき.組織および神経学的損傷を最小限に抑え.明確な病理組織学的診断で最大の腫瘍切除を得るために.脳溝と脳回を境界として.腫瘍縁の白質線維路に沿って解剖学的に切除する顕微鏡的脳神経外科技術が推奨される。 腫瘍の部分切除.頭蓋生検または定位（またはガイド）穿刺生検は.支配的半球にびまん性に浸潤性増殖する悪性グリオーマおよびグリオマターシス.両半球に浸潤する病変.高齢患者（65歳以上）.術前神経学的状態不良（KPS 70未満）.脳内または脳幹深部など.適切と思われる場合に推奨されます。 腫瘍の部分切除は.生検単独よりも生存率が高くなります。 生検は.主に機能部位に隣接する病変や臨床的に手術が不可能な深さの病変に適応されます。 生検の種類には.主に定位生検（またはガイド生検）と開腹手術による生検があります。 より深い位置にある病変には定位生検が適応となり.表層にある病変や機能皮質や脳幹に近い病変には開頭術が適応となります。
術前術後の画像の定量的な体積分析を用いて神経膠腫の切除範囲を評価するために.術後72時間以内にMRIを見直すことが強く推奨される。 高悪性度グリオーマのT1W増強MRIは.現在受け入れられている画像診断の「ゴールドスタンダード」であり.低悪性度グリオーマにはMRIのT2WまたはFLAIRが推奨され.MRIが利用できないユニットでは術後72時間以内にCTスキャンおよび増強が推奨されている。
従来のニューロナビゲーション.機能的ニューロナビゲーション.術中神経生理学的モニタリング技術（皮質機能局在.皮質下刺激による神経伝導路局在など）.術中MRIリアルタイム画像ニューロナビゲーション（証拠レベルII）が推奨される。 蛍光X線ガイド下マイクロサージェリー.局在診断のための術中リアルタイム超音波画像.末梢神経束との関連における腫瘍の空間的解剖学的構造を明らかにするための術前・術中DTI.皮質機能的局在診断のための術前・術中BOLD-functional MRIが推奨される場合がある。
VI. 放射線治療
従来の分割照射（1.8-2.0Gy/線量.5回/週）が強く推奨される；定位放射線治療および定位/組織間ブラキセラピーは術後初期治療法として推奨されない（レベルII証拠）；3次元コンフォーマル放射線治療または強度変調放射線治療技術の使用が推奨される；ターゲットエリアは術前および術後の画像データを参照し.主にMRとして概説する必要がある。 CT/MR画像フュージョンが可能なユニットでは.治療計画に使用することが推奨されます。
放射線治療を併用したTMZ後のグリオーマの偽進行率は上昇し.偽進行までの時間も進むため.再発や放射線壊死との鑑別が難しく.MRS.PET/CT.生検などで確認することができます。
高悪性度グリオーマ（GBM.間葉系星細胞腫.間葉系乏突起膠腫.間葉系乏突起膠腫を含む）：放射線治療は術後できるだけ早期に開始することが推奨される-局所腫瘍照射の標準線量は60Gy。 GTVとは術後MRI T1強調画像における残存腫瘍および/または手術空洞のことである。 GBMの場合.TMZ放射線療法と同時に6コースのアジュバントTMZ化学療法を行うことが強く推奨される（GBM化学療法を参照）。
グリオーマ症：腫瘍局所照射50-60Gy.全脳照射40-45Gy。 GTVはMRI FLAIRまたはT2強調画像での異常信号領域。 CTVはMRI FLAIRまたはT2強調画像での異常信号領域＋外部照射で2-3cmの領域。
低悪性度グリオーマ：予後因子が低リスク（2点以下）であれば.定期的な観察を伴う腫瘍の完全切除を推奨.予後因子が高リスク（3～5点）であれば.早期の放射線療法を行うべきとする。 術後に腫瘍が残存している患者には早期の放射線療法が推奨される；GTVはMRI FLAIRまたはT2強調画像で異常信号のある領域；CTVはGTVまたは/および手術腔の縁にある1～2cmの進展部。低悪性度グリオーマには45～54Gyの全身照射および1.8～2.0Gyの分画投与が強く推奨される（証拠レベルI）。
脳室型髄膜腫：外科的全摘出術では経過観察.部分切除または間葉系脳室型髄膜腫では術後全脳放射線治療.脊髄MRIおよび脳脊髄液脱髄検査が陰性の場合は脊髄照射を控えることができ.これらの検査のいずれかが陽性の場合は脊髄全照射を追加する必要があります。 GTVは.術前の腫瘍浸潤の解剖学的領域と術後のMRI信号異常の領域.CTVはGTVの1～2cmの外延の領域である。Gy.すべて1.8-2Gyの分割線量で照射した。
髄芽腫：術後72時間以内の脳強調MRIに加え.術後2-3週間または放射線治療前に脊髄強調MRIを行い.必要であれば術後2週間以降に脳液細胞診を行うことが推奨される。 再発のリスクに応じて患者を分けて治療する（一般リスク群.高リスク群）。 全脳脊髄照射（CSI）＋後頭蓋窩スラスト 一般リスク群：CSI線量30-36Gy.後頭蓋窩スラスト55.8Gy；またはCS I線量23.4Gy.後頭蓋窩スラスト55.8Gy.放射線治療後にVCRと併用化学療法；高リスク群：CSI線量36Gy.後頭蓋窩スラスト55.8Gy.放射線治療後に併用化学療法。
3歳未満の低年齢児では.通常.化学療法が主な補助療法となり.従来の放射線療法は推奨されません。
VII.化学療法
高悪性度グリオーマ：新たにGBMと診断された患者さんには.術後のTMZ放射線治療とTMZ 75mg/m2 42日間の経口投与を同時に行うことが強く推奨されます。 放射線治療終了4週間後にTMZ治療として150mg/m2を28日間連続5日間投与.患者の忍容性が高ければその後の化学療法で200mg/m2に増量して6コース投与（エビデンスレベルⅠ）。 また.ACNU（または他のアルキル化剤BCNU.CCNU）とVM26を適宜併用することもあります（証拠レベルI）。 新たに間葉系グリオーマと診断された患者には.TMZ（GBMとして）またはACNUやPCVレジメン（ロムスチン＋メチルベンズヒドリル＋ビンクリスチン）などのニトロソウレアと組み合わせた放射線治療が推奨されます。 MGMTプロモーター領域メチル化状態.イソクエン酸脱水素酵素1/2変異.1p/19q欠損（証拠レベルII）の検査が可能な病棟では.高悪性度グリオーマの患者に対して検査が推奨されています。
低悪性度グリオーマ：全摘の場合.高リスク因子がないものは経過観察.高リスク因子があるものは放射線治療や化学療法が推奨される。 残存者には放射線治療と化学療法が推奨されます。 TMZは.低悪性度グリオーマの補助療法に選択される化学療法薬として推奨されています。 低悪性度グリオーマの患者において.利用可能なユニットでは1p19q欠失の検査を推奨する；複合欠失の場合は化学療法を先に実施してもよい（レベルIIエビデンス）。 イソクエン酸デヒドロゲナーゼ1の変異を有するものは.野生型よりも予後が良好である（証拠レベルI）。
小児グリオーマ：低悪性度グリオーマの患者.特に放射線治療ができない幼児や小児には術後化学療法が推奨される。主なレジメンはビンクリスチン + カルボプラチン.6-チオグアニン + プロカルバジン + ロムスチン + ビンクリスチン（TPCVレジメン）.低用量シスプラチン + エトポシドおよびTMZ。 PCVレジメン化学療法（ビンクリスチン.CCNUおよびプレドニゾン）は高悪性度グリオーマ患者には推奨される。 MGMTプロモーター領域のメチル化は.小児グリオーマに対する化学療法前の検査が可能な病棟では推奨されています。
脳室型髄膜腫と間葉系脳室型髄膜腫：原発性脳室型髄膜腫の成人患者に対する化学療法は議論の余地があり.根拠に基づく医学的研究は不足している。 再発例には化学療法が推奨されます。 間葉系脳室性髄膜腫の患者さんには.手術と放射線療法の後に化学療法を行うことができます。 主な化学療法は.白金製剤を中心とした複合化学療法.エトポシドとニトロソウレアを中心とした化学療法です。
髄芽腫：平均的なリスクの小児に対しては.手術と放射線療法の後に.ビンクリスチン＋シスプラチン＋CCNUまたはビンクリスチン＋シスプラチン＋シクロホスファミドまたはビンクリスチン＋VP16＋カルボプラチン（シクロホスファミド）の併用化学療法レジメンによる化学療法が推奨されます。 高リスクと評価された子供には.手術と放射線治療後の化学療法が推奨され.化学療法レジメンは.ビンクリスチン＋シスプラチン＋CCNUの組み合わせが選択されます。 3歳未満の患者には術後化学療法単独が推奨される。 高用量ショック化学療法は.乳幼児や小児の術後放射線療法に伴う即時および長期合併症を遅らせたり回避したりすることができる。 成人の場合.手術と放射線治療の後.通常の化学療法はCCNU.ビンクリスチン.プレドニゾンを使用します。
VIII.再発腫瘍の治療と経過観察
再発腫瘍の治療は.再発部位.腫瘍の大きさ.頭蓋内圧.患者さんの全身状態.前治療を考慮して検討する必要があります。 全身状態が良好であれば.明らかな占拠作用を有する局所再発腫瘍には手術療法が推奨される。 再手術に適さない患者さんには放射線治療および/または化学療法を.前回の放射線治療が再放射線に適さない場合は化学療法をお勧めすることがあります。 初回治療でTMZ化学療法を受けなかった高悪性度グリオーマ患者には.再発後も標準TMZ化学療法レジメンが推奨されます。 TMZの用量強度レジメン.TMZとプラチナ製剤の併用.イリノテカンとベバシズマブの併用は.再発高品位グリオーマ治療で推奨できる場合があります。 再発高悪性度グリオーマの患者さんには.分子標的治療.遺伝子治療.免疫療法など.様々な治験治療が推奨される場合があります。
一般状態.認知および精神状態.神経学的徴候および身体検査.必要に応じた臨床検査.画像検査など.患者の基本的な臨床検査を行うことが強く推奨される。 経過観察中は.ステロイドの使用とその副作用.抗てんかん薬の使用とその副作用.放射線治療と化学療法の即時および長期の副作用など.腫瘍によるまたは治療に関連した徴候を監視および管理する必要があります。
フォローアップの期間や間隔を決定するための.エビデンスに基づく高度な医学的根拠はない。 一般に低悪性度グリオーマは.5年間は3～6ヵ月ごとに.その後は少なくとも1年に1回.経過観察を行う必要があります。 高悪性度グリオーマは.放射線治療終了後2-6週間.その後2-3年間は1-3ヶ月ごとに経過観察を行い.その後は経過観察の間隔を延長することがあります。 また.フォローアップの間隔は.腫瘍の病理組織学.切除範囲と腫瘍の残存物.新しい症状の有無.臨床試験への参加の有無.患者さんのコンプライアンスと健康状態に応じて.医師が個別に設定する必要があります。
リハビリテーション
中枢神経系グリオーマによる中枢神経障害による機能障害には.昏睡.疼痛.てんかん.運動機能障害.感覚機能障害.うつ.不安.言語・嚥下機能障害.認知障害.視覚障害.精神障害.排便機能障害.日常生活動作能力の低下.社会参加の低下.低い生活満足度などがあります。 リハビリテーション治療は.患者さんの機能や生活の質を効果的に改善するために必要かつ重要なものです。 機能障害は.国際的に使用されている機能評価機器.尺度.技法を用いて評価することが推奨される。 リハビリテーション治療法は.推奨される理学療法（エビデンスレベルII）.作業療法（エビデンスレベルII）.強く推奨される言語療法.認知障害療法（エビデンスレベルI）.リハビリテーション工学.抗痙攣療法.リハビリテーション看護.栄養サポート.レクリエーション療法.鎮痛.心理療法.漢方などの個別プログラムの組み合わせに基づいており.関連の薬理療法と組み合わせることが可能である。
現在.中国で推進されている中枢神経疾患の3次リハビリテーションモデルを.グリオーマ患者のリハビリテーションに適用することが強く望まれます。 一次リハビリテーション」とは.病院の救急外来や脳外科での早期リハビリテーション.「二次リハビリテーション」とは.リハビリテーション病棟やリハビリテーションセンターでのリハビリテーション.「三次リハビリテーション」とは.病院でのリハビリテーションを指します。 「は.地域や自宅での継続的なリハビリを指す（証拠レベルⅠ）。