今日は.「高齢者の関節リウマチの薬物療法」について解説していきます。
高齢者の関節リウマチの臨床薬物療法に関する考察
非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤
NSAIDsには多くの種類があり.そのほとんどが安全で有効ですが.副作用もあり.主なものは消化性潰瘍.腎機能不全.中枢神経機能障害などです。
(1) 高齢者は高血圧.冠動脈疾患.糖尿病など様々な病気を同時に患うことがあり.併用薬の頻度が増え.各臓器の機能が低下していること。 投薬開始後は.血液検査.肝機能.腎機能.排尿検査などを定期的に行い.投薬量を調節する必要があります。
(2)高齢者はロキソプロフェンなど半減期の短いNSAIDsを選択するようにする。
(3) 高齢者におけるNSAIDsの長期使用は.若年者に比べて消化器障害.出血.耳鳴り.腎障害.水・ナトリウム貯留.心不全の誘発・悪化等の副作用を起こしやすいので.薬剤使用中は対応する検査指標に注意し.患者の状態を評価すること。
2.遅効性の薬剤や生物学的製剤による病態の改善
(1) メトトレキサートは関節リウマチ治療のアンカードラッグであり.高齢の関節リウマチ患者に対して.低用量メトトレキサート（MTX）7.5mg/週と葉酸（間隔をあける）の併用が安全であることが研究により示されています。
MTXは主に腎臓から排泄されますが，クレアチニンクリアランスが62.6ml/min未満のRA患者では副作用が有意に増加するとする研究報告があります。 副作用の発現に強く関連する要因は，MTX投与開始年齢よりも腎機能の状態です。 また.葉酸の補給は.MTX治療による血漿中ホモシステイン濃度の上昇に拮抗し.心血管疾患のリスクを低減することが示されています。
(2)ヒドロキシクロロキンの副作用として網膜症があり.高齢者での使用では特に個別化に注意する必要がある。 ヒドロキシクロロキンは.高齢者では6mg/週までの投与がより安全であり.副作用も少ないとされています。 しかし.高齢者における網膜毒性の影響については.依然として定期的な眼底検査が必要です。 鎮静剤であるメチカルバモールはヒドロキシクロロキンと同様の眼毒性を有しており.併用は避けるべきとされています。
(3）サラゾスルファピリジン（SSZ）服用中の高齢者において.消化器反応.胃酸欠乏.口内炎.一過性アミノトランスフェラーゼ上昇.顆粒球減少症が現れることがあるが.そのほとんどは重篤ではなく.本剤の継続に影響を与えない。
(4) 高齢者RAにおいて.レフルノミド（LEF）＋MTXの併用療法は.LEFまたはMTX単独療法に比べ肝障害の発現率が高く.MTXはLEFに比べ副作用の発現率が高くなっています。
著者の個人的な経験：高齢者のRAが示唆する場合.多関節の腫れや痛み.高力価のリウマチ因子などの多くの予後指標は.MTX +低用量LEFは.少量で使用すると同時に.総牡丹配糖体（肝保護効果）の組み合わせ.少量のこの方法.マルチターゲット.良い効果の著者の臨床観察.肝機能異常の発生率は低いです。
(5)シクロスポリンは腎毒性が強く.単回投与での効果が期待できないため.高齢者には使用しないこと。
(6) 生物学的製剤は.過去10年間のリウマチ性疾患の治療における大きなブレークスルーであり.エナラプリルやインフリキシマブなどの生物学的製剤が臨床的に使用されている。 しかし.高齢者では感染やループス誘導などの副作用が多く.慎重に適用することが必要である。
3.グルココルチコイドの使用法
(1) 副腎皮質ステロイドは作用発現が早く.主な副作用が骨粗鬆症である高齢者RAの治療には.低用量（5〜15mg）の副腎皮質ステロイドを第二選択薬として使用することを提唱する学者がいる。
(2) しかし.RAにおけるプレドニゾンの使用は.特に高齢者においては.まだ議論の余地がある。 プレドニゾンは疾患活動性の早期コントロールに使用できますが.可能な限り少量かつ短期間の治療コースを使用すべきであると示唆されています。 骨粗鬆症または骨折の既往がある患者は.エストロゲン補充やジホスホネートなどの抗骨粗鬆症治療を受ける必要がある。
4.ボタニカル
高齢のRA患者の多くは生殖能力を必要としないため.従来の薬物で症状が改善されない患者は.Radix et Rhizomaエキスを使用してみることができます。 著者は.一部の高齢RA患者.特に著しい関節の腫れと痛みを持つ患者にRadix et Rhizomaが良い結果をもたらすことを臨床で発見しています。 Paeonia lactifloraの抽出物として.関節リウマチの治療効果と肝保護効果を併せ持つ。 また.高齢者は便秘がちであるが.Paeonia lactifloraには副作用として下痢があるので.高齢RA患者の腸を開かせるためにも良い。
心理療法
RA患者.特に高齢者の多くは.うつ病や不安神経症になりやすいと言われています。 長期にわたる精神的ストレス.不安.抑うつは.体内の内分泌・免疫障害を悪化させ.関節炎の発生・発症を促進し.悪循環を形成します。
患者さんが自分の病気を正しく理解し.前向きな姿勢を身につけ.家族や医師とより感情的なコミュニケーションをとることが重要です。 身体的に可能な高齢者は.簡単な家事をしたり.趣味を持ったりすることができます。
高齢の患者さんの家族として.患者さんの精神的な理解とサポート.生活上の注意.簡単な作業をこなすように促す.患者さんと過ごす時間を増やす.患者さんの話をよく聞く.患者さんに寛容であることなどが必要です。 同時に.患者さんには定期的な診察の予約と.用法・用量を守って薬を服用するよう注意する必要があります。
”不治の病 “が “治る病気 “になる
高齢者の関節リウマチは.西洋医学や漢方医学における若年層や中年層の関節リウマチとは臨床症状や対処法が異なります。
現代医学の進歩により.関節リウマチとその治療法に関する理解が深まり.治療成績は徐々に向上しています。 関節リウマチは「不治の病」から「治る病気」へと変貌を遂げました。 しかし.患者さんの関節リウマチを緩和するためには.早期に標準化された専門医療を受けることが重要です。