急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）は.冠動脈プラーク破裂による急性血栓性内腔閉塞の結果であり.緊急の直接経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は現在.梗塞関連動脈（IRA）をタイムリーかつ効果的に開くための主要手段で.STEMIに対する最も有効な「再灌流」治療法である と治療方針を選択します。 しかし.緊急のPCI手術では.従来のバルーン拡張やステント留置中に新鮮な血栓やプラークが破砕・脱落し（特にプラーク内の分子メディエーターや活性化血小板）.しばしば遠位塞栓の程度が異なり.結果として「スローフロー」や「ノーリフロー」になることがあります。 その結果.「スローフロー」または「ノーリフロー」となります。 また.施術時間が長いため.全身的なストレスも悪化させます。 これらは.悪化.血行動態の不安定化.罹患率・死亡率の上昇をもたらす重要な因子であり.STEMI患者の即時予後および長期予後に重大な影響を及ぼすものである。 従来の緊急PCIは.血栓吸引を伴わないため.STEMI患者のIRAを冠動脈で確認後.直ちにガイドワイヤーで閉塞病変から遠位端に到達し.バルーン拡張とステント留置をルーチンで行うだけであった。 また.新しい緊急PCIでは.PTCA.冠動脈ステント留置術に加えて.回転研磨.方向性スピノトミー.吸引.レーザー血管形成術など.冠動脈狭窄を解消できる技術が加わり.新たな局面を見せている。吸引カテーテルの使用により.これらの血栓やプラークなどの有形成分.炎症因子や組織因子などの目に見えない成分を体外に取り出し.解決や緩和を目指すことは間違いないと思われる。 その後の血管閉塞や二次的な凝固能亢進や炎症反応に伴う合併症の解消や緩和が期待されます。 河南中医薬大学第一附属病院循環器科 ケアミンI.血栓吸引の意義：冠動脈血栓吸引装置は.冠動脈閉塞関連血管（IRA）から血栓やプラークを吸引するために特別に設計された装置で.近年.国内外の緊急PCIにおいて.冠動脈マイクロエンボリズム防止.冠血流改善.無再流動発生率を減らし.STEMI患者のPCI予後の改善のために広く使用されるようになりました。 の結果が出ました。 TAPAS（Thrombus Aspiration Study）試験は.緊急PCIにおけるバルーン拡張またはステント留置の前に血栓吸引を行うことにより.心筋再灌流が有意に改善し.無再流化の発生率が減少し.1年以内の死亡率が減少することを証明した試験。 血栓の負荷が重いほど.血栓吸引管理による利益は大きい。 血栓スコアは以下のように定義される：0：血栓なし.1：曖昧な血栓影.2：明確な血栓像.血管内径の 1/2 以下の長さ.3：明確な血栓.血管内径の 1/2 から2倍の間.4：明確な血栓の長さが血管内径の 2 倍以上である。 以下の特徴の一つを有するIRAを示す冠動脈造影は.高血栓負荷を示す：(i) 参照血管の内径の3倍を超える長い血栓の帯（ii）閉塞の近位に浮遊血栓の存在（iii）閉塞の近位の5mm超の血栓の帯（iv）閉塞近位の血管の漸減なしの突然のフラッシュ閉塞（v）IRAの参照ルーメンの内径> 4.0 mm（vi) 閉塞遠位のコントラスト保持.などである。冠動脈血流のTIMIグレーディングと心筋組織灌流染色密度（MBG）のグレーディングは以下の通り：TIMI：グレード0.梗塞関連部位の心筋に充血・空乏なし.グレード1.梗塞関連部位の心筋にゆっくりと充血・空乏.30秒後の画像再確認時に造影剤はまだ保持.グレード2.梗塞関連部位の心筋に完全に充血・空乏あり.30秒後の画像再確認時にも造影剤は保持.グレード2.梗塞関連部位が完全に充血・空乏なし.造影剤がまだ保持され.グレード3.心筋の梗塞関連部位の心筋がすべて空乏の場合は造影剤は保持。 MBGグレード：MBGグレード0.心筋画像なし.MBGグレード1.最小限の心筋画像のみ.MBGグレード2.中程度の心筋画像だが同側または対側のIRA支配領域が顕著.MBGグレード3.心筋画像正常.同側または対側の非IRA支配領域と同程度の心筋画像 心筋の造影が持続する場合はグレード0.血管外への造影剤の漏れを示す現象である。 グレード0～2のMBGは心筋灌流不良.グレード3のMBGは心筋灌流正常と定義しています。 TIMIグレード3の血流を得るために外来血管を直接PCIしても.約30％の患者は心筋組織レベルの灌流が得られず.持続的な胸痛と心電図上のST上昇を呈することが明らかになった。 そのため.STR（Stegment Regression Rate）は.心筋再灌流を評価するための鋭敏な指標となる。 心筋超音波検査で心筋灌流が良好と確認されたAMI患者では.上昇したSTセグメントが急速に減少するのに対し.心筋再灌流がない患者では.STセグメントは減少せず.あるいは元のベースから上昇し続けることから.STRR50％が心筋灌流の良好さを示すことが示唆された。 血栓溶解療法が成功した患者の冠動脈造影でTIMIグレード3の冠動脈流が確認されても.かなりの割合で心筋灌流比色測定（BMG）が悪く.これは心筋損傷をより示唆し予後に影響する。 臨床試験の結果.IRAの血栓負荷が高いSTEMI患者において.胸痛回復までの時間.心筋酵素値.STR.冠動脈TIMIグレードとMBGグレード.Maceイベントにかかわらず.緊急ダイレクトPCIにおける血栓吸引の有効性と安全性が証明されています。 全例に緊急冠動脈造影前にアスピリン300mgとクロピドグレル300～600mgをローディング投与し.術中に標準的なヘパリン抗凝固療法（100U/kg）.血管造影前にチロフィバン10μg/kg静注.その後0.15μg/kg/minマイクロポンプ静注で36時間経過し.冠動脈造影で高血栓負荷検出時には.その後に 通常のPCIでは.ガイドカテーテルと0.014インチの冠動脈ソフトガイドワイヤーを動脈シースからIRAの遠位端に送り.血栓吸引カテーテルをこのワイヤーに沿って血栓病変の約2cm手前まで送り込みます。 造影剤により.血栓性陰影が消失または軽減し.前向きの流れが改善するまで.同様の処置を2-3回.必要であれば5-6回繰り返す。 そして.IRAの流れの変化を詳細に記録し.病変の特徴に応じて適切な径のステントを選択し.ステント留置術を行うのである。 血栓吸引カテーテルを使用する際の注意点として.①吸引カテーテルのヘッドが閉塞部に近づいたらすぐに陰圧吸引を開始する.②血栓吸引は閉塞部だけでなく血管遠位部も行う.③血栓吸引は十分に根気よく.繰り返し丁寧に行い.「犯罪血管」での血栓吸引効果は間欠撮影により確認できる.ということが挙げられます。 血栓吸引時に血液の戻りが悪い場合は.大きな血栓が吸引カテーテルを塞いでいることが多いので.陰圧でカテーテルを抜き.ヘパリン生理食塩水でフラッシングしてから血栓吸引を行う ⑤ 血栓吸引時に血液の戻りが悪い場合は.カテーテルを陰圧で抜き.ヘパリン生理食塩水でフラッシングしてから血栓吸引を行う (6) 吸引カテーテル抜去後.ガイドカテーテル内の血液を吸引し（小さな気泡や血栓を吸引することもある）.ガスや血栓塞栓の可能性を避ける。 (7) 血栓吸引後.冠動脈にニトログリセリンを注入し血管攣縮を緩和させる。 ある研究では.緊急STEMI患者において.ステント留置後の無再生流および緩徐流の発生率は0（0/63）.バルーンフリー拡張の発生率は26.9％（17/63）.術後心不全の発生率は0（0/63）.非吸引群の無再生流および緩徐流の発生率は8（7/85）.バルーンフリー拡張の発生率は8（7/85）.術後心不全発生率は8（7/85）とされました。(7/85）.術後心不全が4.7％（4/85）であった。 入院中の主要な心血管イベントの発生率は.両群間に有意差はなかった。 ガイドワイヤー通過からステント留置までの時間.ガイドワイヤー通過からTIMIクラス3フローまでの時間.前拡張・ステント留置からTIMIクラス3フローまでの時間はいずれも有意に短縮した。PCI中に直接ステントを留置したAMI患者は吸引群で26.9％（17/63）.非吸引群はほとんどがバルーン前拡張後にステントを留置する必要があり.直接ステントが行われたのはわずか8％（7/85）であった。 直接ステントを留置したのは8％（7/85）だけであった。 このことから.吸引カテーテルの使用は.AMI患者における直接ステント留置の可能性を高め.再灌流までの時間を短縮し.バルーン前拡張による内皮へのダメージを軽減し.心筋梗塞の範囲を最小化することが示唆されました。 血栓吸引は大多数の症例で有効であり.吸引後にTIMI grade 2-3の血流を得ることができる。 したがって.血栓吸引は前拡張と比較して開口時間を延長させない。 病変部から血栓が除去されると.病変部の形態や病変部末端の灌流が可視化され.血管への血栓負荷が早期に軽減され.冠動脈の流れが良くなることが確認できます。 患者によっては.バルーンの予備拡張を行わなくても安全かつ効果的に十分な血流を得ることができ.バルーン拡張を繰り返すことによって生じる血管損傷やプラーク剥離のリスクを低減できるため.PCI後の無血流・低血流の発生率が低下し.その後のステント留置が比較的簡単かつ安全に行えるようになります。 緊急PCIを受けたSTEMI患者から可視吸引液を採取し.光学顕微鏡による病理所見に基づいて.赤血球系血栓（赤色血栓）.血小板・フィブリン系血栓（白色血栓）.混合血栓（赤血球と血小板・フィブリンが同程度）.プラークおよび血漿沈殿成分に分類した。 血栓は年代によって新鮮（1日未満）.溶解（1〜5日）.新鮮＋溶解.機械化（5日以上）に分類された。 光学顕微鏡でのプラーク物質の有無によりプラークフリー群とプラーク群に分け.発症から6時間以内のSTEMIの部分血栓症が少なくとも1日以上続いたと報告された。 STEMI患者211名の冠動脈から吸引された血栓の49％は新鮮血栓（1日未満）であり.51％は古い血栓（自己融解と形成までの推定時間が1～5日）と機械化血栓（5日以上）であった。 彼らの発見は.冠動脈の内腔が完全に閉塞する数日前に.アテローム性プラークの破裂と血栓症が発生する可能性を示唆している。 したがって.血栓溶解療法は新鮮な血栓にのみ有効であり.古い血栓や機械化された血栓には効果が低い。一方.積極的な吸引はSTEMI後半月の血栓に対しても有効である。 IV 血栓吸引術の臨床的利用の見通し 定期的な血栓吸引術は.推定梗塞サイズが小さい場合.例えば外来血管の直径が2.25mm未満で.血栓症の明らかな徴候や臨床症状があり.介入が決定した場合.一次（遠位）血管または副血管（例えば鈍縁.斜縁.左室後部または後下行枝）でも行われるべきである。 これは.ステント留置がない場合.血栓吸引のみではTIMI grade 2-3フローを達成することで血栓を除去し手技を終了できるが.バルーン拡張のみでは遠位塞栓や巻き込みが起こりやすいからである。 大多数の症例では.通常の吸引カテーテルを側副血管に通し.うまく吸引することができます。 我々の研究では，血栓の吸引を繰り返すだけでIRAフローがTIMI grade 3に達した患者でも，病変が複雑であったり，残存狭窄がcritical以下であったり，血行動態が不安定であったりする場合には手技を終了することができ，10-14日後の再画像診断により4/18例でさらなるステント留置なしに冠動脈狭窄が著しく減少することが判明しました． 実際の臨床では.緊急STEMI患者は単枝病変を除いて2回の手技を必要とし.緊急PCIではIRAのみを治療し.残りのCRL（offender-related lesion）病変は2回目の手技で完了させることが原則とされています。 我々の研究は.ステージングカテーテルによる血栓吸引術とステント留置術の臨床的実態に基づき.緊急時に適切な患者に血栓吸引カテーテルを用いて吸引を繰り返すことで負荷の高い血栓を除去し.冠動脈流のTIMI分類がグレード3まで.あるいはグレード2以上であれば直ちに手術を完了できるという理論に基づいて.比較的短時間で効率よく急性期の STEMIは.「再灌流」という目標を達成するために.「時は心筋.時は命なり」を最もよく体現しています。そして.有効な抗凝固剤と抗血小板剤.抗炎症剤で体を保護し.CRL病変の治療と一緒に適切な時期に回復させることができます。 IRAの残存病巣も同時に治療する。 これにより.緊急手術が同じ目的を持った選択的一般手術に進化することは間違いなく.そのメリットは明らかです。 その結果.ステント留置率（本数.直径.長さ.拡張圧）および術中合併症発生率は.1回のルーチン手術でPCIを行った対照群に比べ.2段階目の処置で有意に良好であることが示された。 血栓溶解再疎通後に吸引カテーテルで吸引したものでは.MBG画像グレードが有意に改善した。比較的長い梗塞を有するがPCI適応のある患者において.画像診断でTIMIグレード0-1またはTIMIグレード2-3に重度の狭窄が重なった場合は.血栓やプラーク物質（特にプラーク内の分子メディエーター）を除去して遠位塞栓を予防し再発流がないとの観点から.積極的に吸引も行ってほしい。 また.一般的な吸引カテーテルは.薬剤などを超選択的に注入するためのルートとなります。 ガイドラインカテーテルを用いた糖タンパク質IIb/IIIa受容体阻害薬の冠動脈内注入は.静脈路投与と比較して.冠動脈内薬物濃度を高め.全身出血の副作用を軽減し.吸引単独投与後の集中抗凝固療法の必要性に応えます。 したがって.カテーテルによる血栓吸引は.緊急のPCI手術において必須の手技となる可能性が高い。 参考文献：省略