急性心筋梗塞は.冠動脈の動脈硬化性プラークが破裂し.血栓性閉塞が生じることにより.凝固系と血小板が活性化されることで発症します。 血栓溶解療法は.成功率が50-70％と低く.また.時間的余裕がなく.禁忌や合併症も多いことから.再梗塞や再貯血の発生率が高く.閉塞した梗塞関連動脈（IRA）を再疎通する緊急ステント治療（PCI）がAMIに対する最も有効な治療と考えられています。 もちろん.AMIの緊急PCI後のステント内血栓症や主要有害心イベント（Maceイベント）の発生率は.非AMI患者のPCI後よりも高く.その主な理由は.ステントアポジションが不十分な緊急PCI患者の割合が高いことと関連しています。 この問題の解決には高圧バルーンを用いたポストステントが主流ですが.AMIに対する緊急PCI時のポスト拡張の必要性については広く議論されており.私なりの意見を述べたいと思います。 河南中医薬大学第一付属病院循環器科.ケアミン I.遅いより良い速い.短いより長い.時間との戦い 冠状動脈プラークの破裂と血栓症は.AMIの主な病因である.できるだけ早く心筋が血液再灌流を得ることができるようにIRA recanalisationを修復することは.心筋梗塞患者の死亡率と梗塞サイズを減らすためのキーですので.できるだけ早く閉塞血管を開くために時間を購入し.多くの心筋細胞保存することができます。 時間は心筋である。 したがって.時間は心筋であり.時間は生命であることをよりよく表現することができます。 ステントの選択に関しては.メタルベアステントと薬剤コーティングステントでは.薬剤コーティングステントの方が.ステント内皮化およびステント内血栓の減少という点で急性心筋梗塞患者の予後改善に有利であることが先行研究により示されている。 しかし.近年.ステントの加工技術やそのコーティングプロセスの向上.抗凝固薬の充実などにより.2011年にST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）の治療にエベロリムス溶出ステント（EES）を適用し.PCI治療を評価する試験「Evaluation of Stent Application in Acute Myocardial Infarction Xience-V (EXAMINATION) trial」が行われました。 目的は.STEMI患者の治療におけるEESとコバルトクロム製ベアメタルステント（BMS）の安全性と有効性を評価することであった。 その結果.主要評価項目であるイベントの発生率は.数値的には有意ではなかったが.統計学的に有意な減少を示し.主に血行再建率が低下する傾向が見られた。 一方.definiteおよびdefinite/probableのステント内血栓症（ST）の発生率は有意に低く.ハイリスクのSTEMI患者にはEESの留置が安全に行われることが示唆された。 このオールソース無作為化試験の結果は.実世界の集団を高度に代表するものである。 これにより.AMIの緊急PCIにおける術者のステント選択について.新たな参考となる。 また.臨床研究により.緊急PCIは最近のステント内血栓症の予防に大きな臨床的効果があること.ステントは病変の全長をカバーし.正常から正常を達成するためにできるだけ長いものを選択する必要があることが分かっています。 短いステントを選んで留置した場合.ステント端の線維性被膜が破れて急性のステント内血栓症になる危険性や.プラークの破裂部分が必ずしも最も狭窄しているわけではなく.実は「画像」をガイドにするとステント留置の可能性が最も高い場所であり.病巣が完全にステントにカバーされない可能性がある。 血管内超音波検査（IVUS）や赤外線コヒーレンス・アンギオグラフィー（OCT）は.冠動脈病変の局在に関するより良い情報を提供し.より良いステント留置の指針となるため.長いステントを選択することが必要で.より安全な治療となります。 しかし.緊急長尺ステント留置には欠点があり.長尺ステントはリリース時に遠位へドリフトしやすく.位置異常が発生する。また.長尺ステントリリース時のバルーンの局所圧力が比較的低く不均一なため.ステントの拡張が不十分で.壁の付着不良.端部断裂や組織脱出が起こる可能性がある。 バルーンを数回予備拡張したときやステントリリース時に.血栓がずれたり.外れてしまうことがあり.遠位血管の血流が悪くなり.「スローフロー」「ノーリフロー」という症状が現れます。 別の研究では.緊急PCI後のステント内血栓症の発生率は.AMI患者（4.2％）が非AMI患者（0.9％）に比べて有意に高いことが示された。 IVUSによって予測される薬剤コーティングされたステントへのステント内血栓症の帰属に関する解析では.主な危険因子はステントアポジション不良と不完全なステント拡張であり.これは初期の不完全なステント拡張による治癒遅延と安定狭心症よりもAMIで多く見られる後半の陽性血管リモデリングと関連していることが明らかにされました。 したがって.技術的には.AMIにおけるステント留置は.IRA内血栓吸引または.バルーン拡張後の残存狭窄度.病変長.石灰化の程度.開口病変.ステント開放圧などを総合的に判断し.慎重に検討.選択すべきものである。 II.バルーン後拡張.メリットとデメリットの総合的な選択 通常.ステント留置後にバルーン後拡張を選択するのは.より良いステントアポジションを可能にするためであることが多い。 バルーン拡張後はプラークを十分に圧迫することができるため.ステントの密着度が高まり.ステントの弾性的後退が少なくなり.狭窄の残存が減り.外来血管が十分に開き.ステント内血栓症の遠隔予防に有効であるという利点は明らかである。 このことは.いくつかの臨床試験の結果からも確認されています。 しかし.急性心筋梗塞患者におけるoffender血管の緊急PCIには.上記の利点に加えて.避けられないリスクもある。 緊急PCI後のoffender血管の高圧拡張では.ステント両縁の内膜裂傷や病変周辺の枝血管の閉塞が程度の差こそあれ起こりやすいことがわかっており.これは.急性心筋梗塞時の内皮の急性炎症相と内膜の脆弱性に起因すると考えられている。 高圧拡張は.内膜裂傷.心筋微小血管の痙攣.微小血栓症.閉塞を引き起こす可能性がある。 より一般的には.バルーン拡張後.遠位端に局所的に残存する壁血栓やアテローム性プラーク片の脱落や塞栓が起こり.毛細血管内皮細胞の損傷や間質の鬱血や腫脹とあいまって.微小血管閉塞が起こり.「スローフロー」や「ノーリフロー」として顕在化している。 ステントバルーン拡張圧の増加に伴い.特にステント開放圧が1823.4kPa（18気圧）以上の場合.無再流動の発生率が著しく増加することが研究で明らかにされています。 また.バルーン後の拡張を繰り返すと.虚血発生までの時間が長くなり.心機能が悪化する。 したがって.緊急手術の目的は.できるだけ早く血管を開き.再灌流を回復させることに従わなければならない。 AMI PCI時の後高血圧バルーン使用率は14～64％と報告されており.適用タイミングは「必要時」とされていますが.「必要時」とはどのような場合なのでしょうか。 術者は.PCI後のバルーン拡張をAMI時にルーチンに使用するのではなく.目的を持って.すなわち選択的な症例.選択的な部位（すなわち「標的」）に使用し.そのデメリットを最小限に抑えながら.圧迫後のバルーン拡張のメリットを十分に活用できるよう把握する必要があります。 筆者は.文献報告や個人的な臨床経験に基づいて以下のような提言を行っている：1.AMI発症が3時間以内.2.血行動態が安定し血栓負荷が低い.3.ステント内血栓症によるAMI疾患.4.ステント残存狭窄が明らか.5.十分な血栓吸引ステント留置後に石灰化.歪み.長い病巣.6.緊急PCI.IRA以外の第2相治療.7.緊急 PCI後3ヶ月または6ヶ月後に再撮影でステント狭窄を示し.IVUSまたはOCTでステントアポジション不良が判明した場合。上記のような臨床症状との組み合わせでは.慎重に使用することを重視してもよいが.後拡張の回数と圧力を厳密に管理する必要がある。 参考までに は.その