腎腫瘍は泌尿器系の代表的な疾患で.その治療には手術が最も効果的です。 1991年にClaymanらによって報告された最初の腹腔鏡下腎摘出術は.低侵襲な腎臓手術の到来を告げるものであった。 近年.中国でも低侵襲な泌尿器科手術が増え.腹骨腔内のほとんどの手術が腹腔鏡で対応できるようになりました。 近年.年間の腎部分切除術の件数は.根治的腎切除術の件数を上回っています。 この種の手術でよくある問題点.困難な点.対策について説明します。
I. 腎癌に対する根治的腎摘除術と部分腎摘除術の選択
根治的腎摘除術は.腎臓と腫瘤を完全に取り除くことができますが.失われる腎単位が多くなることが難点です。 糖尿病.高血圧.蛋白尿.腎臓結石の再発.血中クレアチニンが正常値の上限近くなどの高リスク因子があると.術後に腎不全を起こす可能性が高くなります。 一般に.100px未満の腎臓がんに対する腎部分切除術は.腫瘍を治療するための根治的切除を同等に達成できると考えられています。 根治切除は過剰治療となる可能性があるが.fast-in.fast-out腫瘍のないCT stage IIIのスキャンでは.腎乳頭状腎癌Ⅱ型.肉腫.髄様癌.浸潤性尿路上皮癌などの識別に注意し.識別が困難な場合は穿刺生検を行う必要がある。 これらの腫瘍は割合は少ないが.悪性度が高い。
腎部分切除術は有効腎単位を最大限に保存することができ.その適応には絶対的適応（解剖学的/機能的孤立性腎癌.両側性腎癌）.相対的適応（結石.慢性腎盂腎炎.高血圧性腎症.糖尿病性腎症.腎動脈狭窄など対側腎臓に良性疾患がある）.任意適応（小さな末梢腎癌.直径<100px）が含まれる。 腎部分切除術は腫瘍の大きさが決め手となりますが.腫瘍の位置はより重要です。 例えば.中心型腎癌の場合.腎臓の表面に明らかな隆起はない。 術中.腎部分切除術は超音波ポジショニング下で行われ.臨床経験のある超音波外科医が卓上にいることが望ましい。また.肋骨縁下のトロカールはいずれも10mmを使用し.異なる角度からの腫瘍のポジショニングが容易である。 この種の腫瘍を切除する際のポイントは.まず腫瘍の周囲の腎血管を切り離し.縫合する際に針をへきがんの外側に向ける方向に通すことです。 近年.直径4cm以上の腫瘍に対する腎部分切除術の報告が多く.良好な成績が得られています。
II.腎血管の変化と腎血管のマネージメント
手術の場合.出血は共通のリスクであり.術前に腎臓の強化CT+CTU+CTAを行い.腫瘍の位置と腎血管の分岐数を明確にする必要がある。 術中に主腎動脈が細い（腎動脈の直径は20px前後が多く.0.3～100pxしかない場合は第二動脈の存在を警戒する）場合や.Hem-o-lokクランプ後に主腎静脈の遠位端が急速に充満する場合などです。 腫瘍が大きく.側副血行路からも発生する可能性がある場合は.分枝の可能性を考慮する。
手術では.超音波ナイフで腎臓の中背部拍動部で周辺組織を小束状に切断することで.腎周囲脂肪包を遊離させ.腎動脈を露出させることができます。 腎臓の先端は.大腰筋の近くと腎動脈の始点に近いところで切り離し.腎動脈が肺門付近で複数の枝に分かれないようにする必要があります。 複数の腎動脈が見つかった場合.腎部分切除術では閉塞鉗子で.根治的腎切除術ではHem-o-lokクリップで分岐部を閉じることができる。 ロック箇所に周囲の組織がなく.Hem-o-lokクリップが抜け落ちないように.近位端に1つのHem-o-lokクリップの先端が見えるようにしておくとよい。通常は複数の腎動脈が複数の腎静脈と結合しているので.それらを見つけて分離することに注意する必要がある。
血管の治療ではいくつかの点に注意する必要があります。
腎動脈は豊富なリンパ管に囲まれていることが多いので.超音波ナイフでスローギアで徐々に切断することで.術後のリンパ液漏れを防ぐことができます。
動脈鞘を超音波ナイフで切断し.腎動脈を1.5～50pxほど遊離させ.ヘムオロック（近位端2個.遠位端1個）で動脈を切り.ヘムオロックの先端が腎動脈を完全に包むことを確認し.完全にクランプしたことを確認します。 直線カッターで腎動脈を処理する場合は.その前端の十字線が腎動脈を横断していることを確認する。
(腎静脈は壁が薄く.枝分かれが多いので.湾曲鉗子や超音波ナイフで分離する際に.静脈が長手方向に分離されているか確認することが重要で.そうしないと静脈が簡単に破れてしまいます。 この場合も.腎静脈を1.5～50pxほど遊離して.ヘムオロックやリニアカッターで処理する必要があります。 右腎静脈を切るときは.腎静脈なのか大静脈なのかの区別が重要です。 右腎静脈を切るときは.腎静脈と下大静脈の合流点の上下の角まで切るのが常套手段です。 左腎静脈に収束する生殖腺静脈.副腎中心静脈.腰静脈はヘムオロッククリップまたはチタンクリップで閉じ.必要に応じてハサミで切断するか.スローギアで超音波ナイフで直接切断し.残りの枝は通常スローギアで超音波ナイフで直接切断します。 まず.超音波ナイフスローギアを切断する容器の両側から約5mm挟み.超音波ナイフスローギアで容器の真ん中を白くなるまで切断すると.各容器の2本の切り株が凝固します。
④Hem-o-lokプラスチッククリップとアプリケーターは.リニアカッターに比べてサイズが小さいため.操作スペースが比較的少なくて済み.リニアカッターで腎臓の先端を治療する際に起こりうる.カッターの先端が周囲の血管を切ってしまうなどの合併症を避けることができ.全体のコストがリニアカッターに比べて比較的安いため.一般的にはHem-o-lokクリップを選択することが多いのです。
術中にHem-o-lokの滑りを確認した場合は.再度腎血管の解放を行い.右腎静脈が短すぎる場合はHem-o-lokの代わりにリニアカッターを使用することも可能です。
(vi) 腎臓部分切除術では.腎動脈は遮断鉗子で遮断し.腎静脈は遮断する必要はない。
腎部分切除術における熱的虚血の持続時間は，術後の腎機能と明確に相関しており，腎動脈を遮断する時間は30分以内であることが一般的とされている． 縫合は腫瘍摘出後すぐに行われ.通常.結び目のない縫合（つまり.1針張るごとにヘムオーロックが固定される）か.あるいは.ブロック時間を短縮するために結び目のステップを省略できる棒状縫合糸が使用されます。 また.腎臓の血流と代謝を低下させるために.腎臓の温度を下げる（アイス・クラム・カバレッジ.腎動脈灌流.逆行性尿管灌流などの方法を使用）選択肢もあります。
腫瘍の切除範囲と切除断端陽性時の対処法
根治的腎摘除術の場合.腫瘍が腎臓の上極に近い場合や同側の副腎に浸潤している場合は.副腎も一緒に摘出することが検討されます。 腎部分切除術の場合.腫瘍の切除範囲と切除断端の管理を考慮する必要がある。 これまでの研究では.マージンは腫瘤から5～10mm程度が望ましいとされていますが.距離が離れると腎単位の摘出量が増え.集散系の損傷や出血などの合併症のリスクが高くなります。 現在では.腫瘍が切開縁から5mm離れていることが理想とされていますが.切開縁陰性率を考えると1～2mm離れていれば十分です。 腎部分切除術を行う際には.層がはっきりしていて.腫瘍から正常な腎組織を容易に識別できるコールドナイフ切除術を心がけましょう。
切断縁を囲む正常な腎臓組織が肉眼で観察される症例では.術中のルーチンの凍結病理検査は必要ない。 術後断端が陽性であれば.経過観察または根治的な腎摘除術を検討することもある。 文献によると.切除断端陽性は局所再発や遠隔転移の長期リスクを増加させないようであり.すなわち.腎部分切除標本の切除断端陽性は必ずしも予後不良を意味しない。
IV.さまざまな部位の腎腫瘍のマネージメント
腎部分切除術に影響を与える要因は.腫瘤の大きさだけでなく.腫瘤の位置も重要です。 より具体的には.肝門部腫瘍と中心部腫瘍です。
4.1 肝門部腫瘍
肝門部腫瘍とは.肝門部血管からのマージンが5mm未満の腫瘍のことです。 このタイプの腫瘍は腎臓の血管に近いため.手術のリスクも高くなります。 現在までに.この種の手術には次のような注意が必要です。
術前の腎臓強調CT+CTU+CTAで腎臓肺門血管の分岐数.血管と腫瘍の隣接関係.腫瘍の深さを把握し.術前に改善する。
(2) 手術中は腎臓の上皮とその周辺を十分に解放し.必要に応じて穿刺カニューレを追加して腎周囲脂肪を後退させ.腫瘍.上皮血管.集散系を明確にし.損傷を受けないようにする必要がある。
(iii) 肝門部をできるだけ長く解放し.腹腔鏡下血管遮断鉗子を肝門部から離し.肝門部での操作のための十分なスペースを確保する。
(4) 腫瘍と腎臓の切り離しの際.腫瘍絨毛血管の破裂や出血に注意すること。
このような腫瘍の切除の要点は.腫瘍周囲の腎血管を切り離すことであり.縫合時の針の方向は腎臓の上皮から外側に向け.集散系を修復するように縫合を準備する必要があります。
(6) 腹腔鏡用超音波プローブを用いて術中に腫瘍の位置を確認し.腫瘍の深さや正常な腎実質との境界を把握し.深く切除しすぎて血管や集散系を損傷しないようにする。腎実質の傷は深すぎて動静脈瘻を形成したり.腎動脈や尿管を縫って動脈狭窄や水腎症にならないようにする必要がある。
4.2 中心部腫瘍
中心性腎腫瘍とは.腎実質の中に完全に.あるいは大部分が埋め込まれている腫瘍のことで.手術中にその輪郭を直接見ることができないため.腫瘍の発見.位置確認.摘出が困難な腫瘍のことを指します。 組織の切除量が少なすぎると断端が陽性となり.多すぎると腎単位が失われ.集散系や細い血管まで損傷し.出血多量や尿瘻を生じることがあります。 術前のCT検査でCT再構成による腫瘍の位置を確認し.術中の超音波検査で腫瘍の位置と切除範囲を明確にし.超音波検査でサテライト病巣の有無も判断する必要があります。 腫瘍の位置と境界を決定した後.超音波ナイフで腫瘤の縁に電気メスで印をつけ.超音波プローブを外し.腹腔鏡下動脈遮断鉗子で腎動脈を遮断し.腫瘍の縁から12.5pxの位置に印に沿って.多くの場合腫瘍の包埋にウェッジを行う。
このタイプの腫瘍の場合
術前CT検査により.腫瘍と周辺血管の関係.腫瘍に供給する血管分枝の数などを把握しておくこと。
(2) 術中超音波検査により腫瘍の位置を確認し.正確に摘出し.腎単位を最大限保存すること。
手術の難易度は腫瘍の位置に関係し.背側にあるものは主に後腹膜から.腎臓の腹側にあるものは腹腔からアクセスすることが可能です。
縫合は2層に分け.第1層は3-0吸収糸連続縫合.糸の端は結び.結び目に近い針方向にHem-o-lokをクランプし.各縫合糸を締め.出血部は縫合を繰り返し.出血を抑えることが望ましい。第2層は腎実質連続縫合.動脈クリップ解放後.2層の縫合の頭部と尾部は腎外側に引き.術中・術後の出血を抑え偽動脈瘤の生成を抑制する。
(5) 腫瘍が集散系に近い場合は.あらかじめ尿管ステントチューブを留置しておくことができます。
(6) このような手術は技術的に難しいので.腹腔鏡下腎部分切除術を一定数こなした後に中心腫瘍を行うのがよいでしょう。
V. 手術による合併症の予防と管理
腹腔鏡下根治的腎摘除術であれ.腹腔鏡下腎部分切除術であれ.何らかの合併症が起こる可能性はあります。 以下では.一般的な合併症の管理について説明します。
5.1 腹膜損傷
このような状態になる最も多い原因は.バルーン拡張後の腹膜腔が穿刺点を超えるほど大きくなく.トロッカー針を前腋窩線位置に配置することで腹膜腔に侵入してしまうこと.第二の原因は.腎臓を内側に分離する際に腹膜を損傷することです。 腎臓を解放する際には.解剖学的ランドマークに注意を払い.腹膜を損傷しないよう外側円錐筋膜と脂肪カプセルの間で分離することが重要です。 腹膜を損傷した場合は.チタンクリップやヘムオロックで閉じるか.肋骨縁下に気腹針を挿入して腹腔内ガスを放出するか.前上腸骨棘上75pxに5mmトロカールを追加して腹膜をブロックする器具を設置します。 血管損傷：手術前にCTフィルムをよく見て.腎動脈や静脈の枝の数や位置を把握することが大切です。 術中に腎静脈や大静脈の断裂がある場合は.気腹圧を20mmHgに調節し.チタンクリップで閉鎖するか.5-0血管縫合糸で一括閉鎖して止血する。左腎静脈の合流枝は変形していることが多く.腰静脈と主腎静脈下の副腎静脈の間に交通枝があり.腎動脈と近いことが多い。腎動脈の上蓋を開き.腎動脈に近いところでカーブ鉗子を用いて静脈を損傷しないよう分離するか.チタンクリップを使用する。 ヘムオーロッククランプは.この静脈を閉じて切断するために使用します。 動脈を遊離する際.腎動脈の小枝から出血している場合は.超音波ナイフによる凝固や圧迫で止血することが可能です。 血管損傷に対処する際には.体積置換に気を配りながら.適宜輸血を決めるなど.冷静に対応することが重要です。
5.2 外傷による出血と尿もれ
これは主に腎臓の部分切除術で見られ.集合系の閉鎖と止血に依存する。 手術中に集散系を正確に縫合し.その後.腎実質を1層で閉じることが重要である。 我々の経験では.縫合後に腎動脈を開き.同時に気腹圧を下げて出血の有無を確認し.出血が多い場合は.まず2層目の縫合のヘッドとテールを再度締め.圧力をかけて5分間止血します。 尿管の狭窄が生じた場合は.硬性尿管鏡による拡張術で十分である。 術後は排液を観察し，排液量が多い場合は保存的治療が望ましく，効果がない場合は止血のためのインターベンション塞栓術を検討する。術後尿漏れが生じた場合は，排液管を開放して集尿路の治癒を待つ必要がある。
結論として，腹腔鏡下手術は腎腫瘍の治療において明らかに有利であり，満足のいく治療結果が得られる。 技術的にはより難しく.複雑な問題もありますが.これらの問題は技術の発展とともに解決されるでしょう。 すでに3D腹腔鏡の技術が登場しており.術者は3Dビジョンを得ることで.より正確に深さを把握し.血管や縫合の取り扱いを容易にすることができるようになりました。 手術技術の発展と手術の精緻化が進むことで.より多くの患者さんにメリットをもたらすと考えられています。