症例：55歳男性.2007年3月19日「5ヶ月以上前から上腹部膨満感と不快感.半月以上前から食後の嘔吐がある」とのことで入院。 患者は14年前に「下部食道癌」に対して経胸壁的近位胃切除術＋下部食道切除術＋食道残胃吻合術を施行されています。 入院前の胃カメラ検査では.幽門狭窄を伴う副鼻腔癌が確認された。 入院時.バイタルサインは正常で.衰弱し.中程度の栄養不良であった。 左胸の第7肋骨の間に長さ25cmの切開痕が見られた。 患者は20年来のB型慢性肝炎の既往があり.腹部超音波検査で肝臓に肝硬変の徴候があった。 徹底した術前準備の後.2007年4月6日に全身麻酔で胸腹部複合切開術を行った。 診察の結果.元の食道胃吻合部は大動脈弓の下に位置し.残胃は隆起して大部分が胸腔内にあり.脾臓.横隔膜および周辺組織と緊密に癒着していた。 残胃の洞内に約4×3×2cm3の塊が見られ.プラズマ膜を貫いて幽門管を閉塞していた。 癒着剥離時に多量の血液が漏出したため，術中に残胃遠位部の部分切除と残胃と空腸のRoux-en-Y吻合を実施した． 元々あった幽門上.幽門下.小弯.肝十二指腸靭帯リンパ節.胃卵管右動静脈周囲のリンパ節を取り除き.胃卵管右動静脈の主幹と胃近位部を支配する2本の末端爪枝を保存しました（下図参照）。 術後の病理検査では，残胃の低中分化型腺癌で，胃壁全体への腫瘍浸潤と漿膜表面への結節形成を認め，晴天リンパ節（2/16）に転移が認められた。 この患者は6ヶ月間経過観察され.一命を取り留めた。 考察：臨床的には，代用食道に発生した胃癌に対して，周辺リンパ節郭清を伴う胃全摘術が通常行われる． 下部食道切除後に胃が縦隔に浮き上がるため.広範囲の癒着が生じやすく.癒着の剥離範囲が大きく.外傷.出血.手術時間が長く.患者への負担が大きく.術後の回復が悪く.合併症が多く.胃全体を切除する再手術時に入院期間が長くなります[1]。 このような患者さんの腫瘍の多くは胃静脈洞に存在するため.腫瘍が早期であったり.局所進行していても全身状態が悪い患者さんの中には.近位胃を温存して遠位胃のみを切除することで.手術範囲を小さくすることができ.術中出血を抑え.手術時間の短縮.手術外傷による患者さんへの負担を軽減でき.適切に選択されます。 胃への主な血管供給は.左胃動脈.右胃動脈.左胃動脈.右胃動脈.短胃動脈とそれらの付属静脈である。 この患者さんは.下部食道癌の外科治療時に右胃腸動脈以外の血管をすべて切断していました。 この血管を保存せずに胃の遠位遺残を摘出すると.近位遺残の粘膜の虚血性壊死を引き起こすことが文献で報告されている[2]。 したがって.再手術の際に遠位胃を切除して近位胃を温存する場合.近位胃への血液供給を維持するために胃卵膜の右動脈を温存する必要があります。 本例では.胃近位部を支配する右動脈主幹部と2本の末端爪部枝を温存し.胃近位部への血液供給を維持した。 本山らが報告した2例は.いずれも食道癌の胃置換術後に発生したもので.1例は腫瘍が粘膜下層のみに浸潤した高分化型腺癌で.経腹的切開により胃遠位部を切除し.胃卵膜の右血管を温存しながら胃周辺リンパ節を切除する治療が施された。 2例目は.粘膜層に浸潤した低分化型腺癌が食道裂孔の高さにあったため.経胸壁・腹部複合切開を行い.リンパ節を切除せずに胃遠位部を摘出した。 私たちの考えでは.胃の右側血管を温存した遠位胃切除術は.代用食道に発生した2種類の胃癌に適している。まず.腫瘍が粘膜または粘膜下層にのみ浸潤した早期胃癌である。 2つ目のカテゴリーは.全身状態が悪く.広範囲かつ長時間の手術に適さない局所進行性腫瘍の患者さんです。 今回の患者さんの場合です。 この手術の利点は.手術による癒着剥離が小さく.術中出血が少なく.手術時間が短く.患者への外傷が軽いため.術後の回復が早く.起こりうる合併症が少なく.入院期間が比較的短いことですが.周辺組織との分離と胃大網とその終末枝の右動脈幹の保存には根気と細心の注意が必要で.困難が伴うことです。