Iatrogenic
vascular
injuries（IVJ）とは.病気の診断や治療の過程で起こる血管損傷のことです。
血管外科手術の知識と技術の向上に伴い.手術ミスや解剖学的な不備による重篤な大血管損傷は著しく減少しています。
しかし.様々な侵襲的血管手術やインターベンションによる医原性血管損傷の発生率は年々増加しており.腹部手術による血管損傷も珍しくはない。 中国では医原性血管損傷の発生率は統計的に把握できないが.Rudstr
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Hらは.1987年から2005年までにスウェーデンで1853例の血管損傷が発生し.48％が医原性血管損傷で.年々増加し（41-51％）.死亡率は4.9％と報告している。
(43％）.左鼠径部（19％）.腹部（13％）.四肢（8％）であった[1]。
医原性の血管損傷は.損傷原因により.1）手術による血管損傷.2）静脈内療法による血管損傷.3）放射線療法による血管損傷.4）薬剤注入療法による血管損傷の4つに分類される[2]。
血管損傷の主なものは.破裂・閉塞.仮性動脈瘤.動静脈瘻.動脈閉塞.血管内異物などである。 術中の血管破裂の場合.出血量が多いことが多いが.止血のためにやみくもにクランプすると.さらに傷が拡大することがあるため注意が必要である。
小さな破断はプロレン縫合で直接閉じることができるが.大きな破断では損傷両端の血管を分離して管理し.損傷の程度に応じてパッチング.インターポジション.バイパスグラフトなどを行い損傷血管の修復を行うことができる。
損傷した血管の近位端と遠位端を分離することが困難な場合や.様々な理由で血管外科関連の器具が不足している場合は.バルーンやフォーリーバルーンの尿管を破裂部に通して血流を遮断することができる。
筆者は上下の腎大静脈が広範囲に裂けた症例で，フォーリー尿管で下大静脈の近位セグメントを遮断し，下大静脈を肝後セグメントに隔離し，修復に成功した．
手術に間に合わなかった手術誘発性血管破裂の場合は.臨床症状と.病変部位.血管損傷の性質.病変に近い血管と遠い血管の流入・流出を把握するために必要ないくつかの特殊検査に基づいて.損傷部位の修復.動脈塞栓.その上にステントを留置するなどの妥当な治療方針を立てた[3]。 手術によって引き起こされた血管の閉塞は.縫合糸による結紮であれば.速やかに切断し.血管の通常の状態に応じて再建が必要かどうか判断することができる。
外来で伏在静脈吸引術を受け.大腿動脈を全損した患者さんに遭遇したことがありますが.このような患者さんには自家血管や人工血管で速やかに再建することができます。
動脈血栓症による閉塞は.剥離や血栓溶解カテーテルの留置により速やかに解決することができます。
血管吻合による狭窄や閉塞の場合は.必要に応じて再吻合やバルーン拡張を試みることができる。 2.仮性動脈瘤の管理
手術部位の脈動性腫瘤は.しばしば仮性動脈瘤の形成を示唆する。
カラードップラー超音波検査はしばしば決定的であるが.さらに血管造影（CTA.MRA.DSAなど）により.しばしばより正確な解剖学的情報を得ることができる。
主な管理方法は以下の通り：
1.圧迫療法：
非常に小さな動脈破裂や首の細い仮性動脈瘤による小さな仮性動脈瘤（1.5cm以下）に対しては.一部は自然治癒する可能性がある。
治療は.患肢の矯正や制動.圧迫包帯の装着.徒手圧迫後の圧迫包帯の装着.各種圧迫器具の使用などがあり.成功することが多いようです。
しかし.この方法は大きな仮性動脈瘤にはお勧めできません。
2.超音波ガイド下圧迫療法と注射によるトロンビン塞栓術：1991年にFellmethが初めて超音波ガイド下圧迫療法を提案し.以来.この方法は徐々に仮性動脈瘤治療の第一選択となりましたが.この方法には.治療期間が長くなる.長時間圧迫すると肢に不快感を与える.成功率が約75％と比較的低いという欠点があります。
抗凝固療法を行った患者さんではさらに成功率は下がります。
このため.1997年以降.多くの研究者が偽動脈瘤に対して超音波ガイド下トロンビン塞栓術を行うようになった。
これまでの研究で.塞栓術の成功率は94-100％.合併症の発生率は約2％であることが示されている。
この方法は.超音波ガイド下で仮性動脈瘤を穿刺し.近位動脈を圧迫して血流を低下させた後.穿刺針から仮性動脈瘤腔内にトロンビンを注入するもので.超音波で動脈瘤腔内の血栓形成が確認できれば成功.できなければトロンビンの注入量を最大500uまで増加させる。この方法は簡単で痛みがなく.合併症も少なく.選択すべき治療となりうる［4］3)
外科的治療。
動脈瘤が大きい場合.前述の治療法で動脈瘤を閉鎖できない場合.あるいは破裂出血.神経.静脈および周辺組織の圧迫.創感染.遠位肢の虚血などの症状がある場合は.外科的治療を考慮する必要があります。
オーバーラップステントによる内腔修復：近年.内腔技術の継続的な発展により.臨床従事者はオーバーラップステントによる偽動脈瘤修復がますます使用されてきています。
この方法は.侵襲が少なく.痛みも少ないので.より多くの臨床医が使用することができます。
この方法は.侵襲が少なく.痛みも少なく.回復も早く.合併症も少ない。
内膜修復後.同時に血腫を除去することができる。
末梢動脈ステント留置術の技術がさらに向上すれば.医学的に誘発された仮性動脈瘤や動静脈瘻の静脈内修復術の成功率も高まるでしょう。 動静脈瘻の管理は.通常.手術のミス.血管造影.静脈内カテーテルの留置を伴います。
超音波.CTA.MRAで動静脈瘻を診断することができますが.血管造影は瘻孔の部位を特定できるため.AVFの診断のゴールドスタンダードであり.経験豊富な施術者のエラーレートは3％未満であるはずです。
しかし.外傷性AVFは.受傷初期の血管攣縮や血腫圧迫により.受傷初期の血管造影では発見されず.経過観察の血管造影で初めて診断されることが多いことに注意する必要があります。 早期の明確な破裂を伴う動静脈瘻は.局所的な血管剥離と瘻孔の切除による動脈の再建により外科的に治療することができ.良好な結果を得ることができる。
しかし.より長期の動静脈瘻では.静脈高血圧の長期化.局所静脈の著しい拡張.血管壁の薄肉化.急激な血流などにより.手術による剥離が非常に困難な場合が多く.出血のコントロールを困難にするだけでなく.周囲の組織や臓器を損傷する傾向がある。
この問題に対処するためには静脈内治療が非常に有利で.主に塞栓術と上乗せステントの2つの方法があります。
塞栓術は外傷性AVFの基本的治療法であり.治療成功の鍵は.損傷した動脈の近位および遠位セグメントで瘻孔に入るすべての枝および側副血管を含め.瘻孔に供給するすべての動脈を閉鎖することである。
したがって.正確で完全な血管造影のみが.塞栓術を成功させることができるのです。
近年.オーバーラップステントの導入により経血管的治療の適応が広がり.比較的太い血管のAVFの治療に使用すると効果的で.AVFの閉鎖が持続します[5]
[6]。 4.動脈瘤と血管内異物の管理
動脈瘤は.形成された瘤を拡張するために血管の閉塞セグメントからガイドワイヤーが入り.大動脈内腔に適用されたバルーンによって内膜が裂けることによって生じることがほとんどである。
層の形成は.遠位動脈の脈動が弱まるか消失し.局所的な虚血によって特徴づけられる。
術中のバルーン拡張による動脈閉塞の場合.破裂は画像診断ですぐに確認され.内皮にむき出しのステントを貼るか.ラミネートステントを貼ることで修復される。
術後動脈閉塞が生じた場合.その管理は閉塞による虚血の程度による。
大動脈の巻き込みが疑われる場合は.緊急に大動脈造影を行い.裂傷.巻き込みの範囲.流入・流出路を把握することが最善である。
外科的アプローチは巻き込みの位置と範囲によって異なり.長短区間ではバイパス手術.短区間では内膜切除術.パッチング術.バルーン拡張型ステント留置術などが行われます。
大きな裂傷を伴う大動脈の巻き込み.進行性で広範囲の巻き込みの場合は.ラミネートステントを用いた内腔修復術が適応となることもあります。 血管内異物は.インターベンション治療中のエラーの結果として最もよく見られるが.器具の設計の結果としても見られる。
カテーテルやガイドワイヤーが血管内で折れたり破れたりした場合.あるいは血管内インプラントやガイドワイヤーが血管内で外れた場合に最もよく見られる。
血管内異物の予防は.インターベンション用消耗品の再使用を避けること.乱暴な扱いを避けること.インプラント設置前に血管内径を正確に測定すること.インターベンション手技を標準化することなどが基本である。
また.血管内異物が発生した場合は.速やかにグランスパーや外科的切開により異物を除去する必要があり.異物を隠さないことが重要で.塞栓症や二次血栓症.血管や心壁への侵入を招き.臓器機能の重大な障害や生命の危険にさらされる可能性があるため.そのような事態にならないよう注意する。 結論として.医原性血管障害の原因は様々であるが.主に手術や解剖の不規則性や注意不足によるものであり.発生を最小限に抑えるためには.より大きな責任と慎重な準備と手術設計.器具の選択が必要である。
医原性血管損傷が発生したら.できるだけ早く発見し.できるだけ早く診断し.正しく迅速に治療することが.患者の苦痛を軽減し.予後を改善するために必要である。