概要
症状は軽度で特異性に乏しく、軽度の疲労、無気力、食欲不振、腹部膨満感などが現れる。腹部超音波検査は肝硬変の代償期を診断する容易な方法である。
定義
中国では、肝硬変は代償期、代償解除期、代償回復期、肝硬変反転期に分けられる[1-4]。
肝硬変の代償期は一般に肝硬変の早期とも呼ばれ、肝機能検査が正常または軽度異常で、Child-Pugh分類がAクラスであり、門脈圧亢進症が軽微である場合に分類される [2]。
代償期の患者は症状が軽く、特異性に欠け、軽度の疲労、やせ、食欲不振、腹部膨満、食欲不振、心窩部不快感、右心窩部の漠然とした痛みとして現れることがある [3] 。
明らかな症状がなく、通常の健康診断や他の疾患による検査で偶然発見される患者もいる。 身体所見では、鈍い縁を持つ硬い感触の肝臓を触知できる患者もいる。
腹部超音波検査（エコー）は肝硬変を診断する容易な方法であるが、通常、肝硬変の代償期には異常所見はみられない［4-5］。
罹患率
肝硬変の初期段階である代償性肝硬変の罹患率については、代償性肝硬変と代償性肝硬変の境界がはっきりしないため、権威あるデータはない。
中国では、肝硬変は肝胆道系の疾患としてより一般的である。 肝硬変は同時期の全入院患者の1％を占めている。
肝硬変は20〜50歳の男性に最も多い。
中国における肝硬変の主な患者層は、慢性B型肝炎患者、代謝性脂肪肝患者、慢性アルコール中毒患者である。
中国における肝硬変の年間発症率は約17.1/10万人である。
原因
原因
代償性肝硬変の病因は他の肝硬変と変わりません。
肝硬変の一般的な原因には、ウイルス性肝炎、慢性アルコール摂取、脂質代謝異常性肝疾患、肝障害を引き起こす毒素や薬剤、住血吸虫症などの寄生虫感染、代謝性肝疾患、自己免疫性肝疾患などがある[4]。
まれな要因としては、肝静脈還流障害（慢性右心不全、ブガ症候群、肝類洞閉塞症候群など）がある。
ごくまれに原因不明のものがあり、特発性肝硬変と呼ばれる。
肝硬変の原因については、肝硬変の原因のセクションを参照してください。
病因
肝細胞が長期間病原因子に侵されると壊死が起こり、肝細胞の修復過程で線維化や増殖が起こり、細胞外マトリックスが沈着して肝硬変となる。
顕微鏡所見としては、肝細胞の大量壊死、残存肝細胞の結節状再生、線維性隔壁形成を伴う結合組織の増殖、正常肝小葉構造の崩壊、偽小葉形成などがある。
症状
主な症状
無症状
代償性肝硬変患者のごく一部は無症状である。
軽度の症状
ほとんどの患者の症状は軽く、特異性は低い。
軽度の疲労、やせ、食欲不振、腹部膨満感、脂っこい食べ物への嫌悪、心窩部不快感、右上腹部の漠然とした痛みなどの症状が現れる [3] 。
中には、消化不良、下痢、不規則な排便などの症状を伴うものもあり、その多くは断続的で、労作時やストレス時、他の疾患に伴って現れることが多く、休息や消化を助ける薬によって緩和することができる [6-7] 。
その他の症状
場合によっては、肝掌（手首の関節に近い手のひらの皮膚が赤くなり、圧迫すると薄くなる）やクモ状母斑（皮膚の小動脈の末端が拡張してできた血管性母斑で、クモに似ている）がみられることがある。
肝硬変の種類によっては肝臓が腫大し、門脈圧亢進症により脾臓が軽度または中等度に腫大することが多い。
診察
診療科
消化器内科
軽い倦怠感、体重減少、食欲不振、腹部膨満感、脂っこいものを好まない、心窩部不快感、右上腹部の漠然とした痛みなどの症状がある場合は、速やかに受診されることをお勧めします。
肝臓学
代償性肝硬変と診断された場合は、肝臓内科で専門的な治療を受けることもできます。
準備
相談内容：登録、書類の準備、よくある質問
診療のポイント
受診する前に、今までに経験した症状やその期間を記録しておくと、医師の参考になります。
受診準備チェックリスト
症状リスト
症状発現の時間、特別な徴候や症状などに特に注意する。
不快な症状はどこにあるか？ 不快感はどのくらい続いているか？
便の色の変化は？
最近の食欲は？
最近体重に変化はありましたか？
何か検査を受け、その結果はどうでしたか？
最近何か薬を飲みましたか？
病歴リスト
肝胆道系の病気の既往はありますか？
家族に同じような症状を経験した人はいますか？
職業は何ですか？
お酒を飲みますか？ 飲酒歴はどのくらいですか？ 1日の飲酒量はどのくらいですか？
最近、輸血または血液製剤を使用しましたか？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果。
定期血液検査、定期尿検査、定期便検査
肝機能、血中脂質、肝線維化指数検査
ウイルス学的検査
凝固機能検査
自己抗体検査
腹部超音波、腹部CT、腹部MRI
肝穿刺生検病理報告書
投薬リスト
過去3ヵ月以内に使用した薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。
肝庇護薬：肝臓錠、シリマリン
抗菌薬：セフロキシム、アモキシシリン、バンコマイシン
グルココルチコイド：デキサメタゾン、酢酸プレドニン
利尿薬：フロセミド、スピロノラクトン
診断
診断基準
肝硬変の診断は、病歴、臨床症状、身体診察、臨床検査、画像検査に基づいて行われる。
病歴
患者には以下の病歴がある：
ウイルス性肝炎および脂肪肝の既往歴。
慢性アルコール摂取。
肝硬変の家族歴。
臨床症状
疲労、やせなどの全身症状、腹部膨満、食欲不振などの消化器症状がある。
肝掌蹠やクモ状母斑などの徴候がある。
肝脾腫や肝臓部の圧痛など、肝硬変に特徴的な症状を示す患者もいる。
臨床検査
病因検査
病因検査は肝硬変の原因を診断し、経過観察のための治療法の選択肢を提供するのに役立ちます。
B型肝炎5指標検査、B型肝炎ウイルスDNA（HBV-DNA）検査。
C型肝炎ウイルス（HCV-RNA）検査とジェノタイピング。
血清銅、銅青タンパク検査、血清鉄検査。
自己抗体検査
ルーチンの血液検査
肝硬変に脾機能亢進症が合併している場合、白血球数と血小板数が減少することがある。
尿ルーチン検査
尿中ビリルビンおよびウロビリノーゲン指数の異常は、肝硬変による黄疸を判断する上で重要である。
便ルーチン
便潜血検査は肝硬変による消化管出血の判定に有用である。
肝機能検査
血清ビリルビン、血清アルブミン、血清酵素、血中アンモニアなどの肝機能検査は、肝臓が正常に働いているかどうかを調べることで、肝硬変の診断に役立ちます。
肝線維化指標検査
プレIIIコラーゲンペプチド(PIIIP)、プロリルヒドロキシラーゼ(PHO)、モノアミルオキシダーゼ(MAO)、血清ラミニン(LM)、さらにヒアルロン酸やラミニンなどの数値が上昇すると、肝線維化の存在を示し、肝硬変の診断に役立ちます。
APRIスコア
最近の研究では、肝硬変の診断にAPRIスコアが用いられている。
定義：APRIはアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）と血小板（PLT）の比指数である。
算出方法：APRI＝[(AST検査値/正常値上限)×100]/PLT(109/L)。
評価基準：APRIが2以上の場合、肝硬変の存在を示唆する。
画像診断
超音波検査
腹部超音波検査は肝硬変を診断する簡単な方法である。
超音波ドップラー検査は、門脈流速の低下や門脈流の反転などの変化を検出することができる。
CTまたはMRI
肝線維症や肝硬変の評価に使用できるが、肝線維症の診断に対する感度は低く、肝硬変の診断に対する感度と特異度は高い。
三次元血管造影再構成では、門脈系の血管性と血栓症が明瞭に示され、肝臓と脾臓の体積を計算することができる [8-9] 。
肝臓の一過性エラストグラフィ
肝線維化を評価し、線維化の程度を評価することができる。
この検査は、肝硬変の進行をモニターするために現在使用されている好ましい方法の一つである。 迅速、簡便、安全である。
正常基準値は2.8～7.4キロパスカル（kPa）であり、17.5kPa以上は肝硬変を示している [10] 。
病理検査
肝生検（肝生検）は、初期の肝硬変の診断と評価、およびさまざまな病因による肝硬変の炎症活動の程度を評価するための「ゴールドスタンダード」である。
肝硬変は組織学的に、肝小葉を包む線維性隔壁、肝細胞の結節性再生、偽小葉構造の形成によって引き起こされる小葉構造の乱れとして定義される。
肝硬変の原因が除去または抑制され、炎症性病変が沈静化すると、組織学的に肝硬変は部分的に回復する[11-12]。
内視鏡検査
胃内視鏡検査と大腸内視鏡検査は、消化管静脈瘤のスクリーニングと出血リスクの評価における「ゴールドスタンダード」である [13] 。
肝硬変患者の90％において、食道および/または胃底に静脈瘤が発生する。 胃カメラ検査は、食道および胃底に静脈瘤があるかどうかを直接観察し、静脈瘤の程度と範囲を把握し、門脈圧亢進性胃症の有無を判定することができる。
肝硬変患者の約10％は十二指腸、小腸、大腸などのまれな部位に静脈瘤があり、「異所性静脈瘤」と呼ばれる。
診断基準
代償性肝硬変の診断は、以下の4つの側面のいずれかに基づいて行われます。
組織学的側面
組織学的に肝硬変の診断に一致する。
内視鏡的側面
非硬変性門脈圧亢進症を除き、内視鏡検査で食道胃静脈瘤または消化管の異所性静脈瘤を認める。
画像検査
例えば、脾腫、門脈≧1.3cm、LSM測定値は異なる病因の肝硬変の診断閾値と一致する。
臨床検査
組織学的検査、内視鏡検査、画像検査がない場合、肝硬変の存在は以下の検査の異常によって示唆される（4項目中2項目を満たす必要がある）。
PLT＜100×109/Lで他の説明がない；
血清ALBが35g/L未満で、栄養失調や腎疾患などの他の原因を除く；
INR＞1.3またはPT延長（血栓溶解薬または抗凝固薬の7日以上の中止）；
AST/PLT比指数（APRI）：成人APRIスコア＞2 [14]。 酵素低下薬などの因子がAPRIに及ぼす影響には注意が必要である。
また、肝硬変は腹水、食道静脈瘤出血、肝性脳症などの合併症の有無により、海外のガイドラインでは1a期、1b期、2期に分類されている[15]。
鑑別診断
肝脾腫を引き起こす疾患との鑑別
マラリア
類似点：どちらも肝脾腫を呈することがあり、どちらも輸血歴が先行することがある。
相違点：マラリアは、マラリア流行地域での生活歴、または蚊に刺された既往歴などが先行する；典型的な間欠的悪寒、大量の発汗などがみられることもあり、間欠的エピソードには一定の規則性がある；実験室検査で原虫vivaxが検出されることがある。
悪性組織球症
類似点：両者とも肝脾腫、黄疸、肝機能異常を呈することがある。
相違点：悪性組織球症では、異常組織球、骨髄塗抹標本上の多核巨大組織球、またはその他の病理組織学的所見がみられることがある。
肝細胞がん
類似点：早期の肝がんは比較的軽症で、特異的な症状はないが、進行すると肝臓部の疼痛、肝脾腫、皮膚や強膜の黄変などの症状が出現する。
鑑別：肝癌は悪性疾患を伴うことがあり、極端なやせがみられる。 鑑別診断は画像診断および病理学的検査で可能である。
腹水の原因となる疾患との違い
心原性腹水
類似点：どちらも腹水を呈することがある。
相違点：心原性腹水の患者は、心不全の徴候、すなわち、座ったままの呼吸、ピンク色の泡状の喀痰の咳などを示すことがある。
発がん性腹水
類似点：腹水は進行した肝がんと肝硬変の両方で生じ、その機序も類似している。
相違点：肝細胞がんではαフェト蛋白の上昇を伴うことがあるが、肝硬変では通常みられない。 画像検査や病理検査で鑑別できる。
治療
治療の目的：代償期の肝硬変患者に対しては、肝機能の低下を遅らせ、肝細胞癌を予防し、病変の反転を目指す治療を行う。
治療の原則：包括的治療、患者に合わせた治療。 初期の段階では、主に支持療法、肝庇護療法、原因療法（肝硬変に至る原疾患の治療）が採用される。
支持療法
激しい運動や強度の高い運動は推奨されないが、軽い肉体労働は可能である。
栄養支持療法の実施前および実施中には、栄養スクリーニングおよび栄養評価が必要であり、栄養および食事療法の原則は以下の通りである [16] 。
エネルギー
肝硬変では、1日当たり体重1kg当たり35kcal～40kcalのエネルギーが供給される。
肥満患者では、1日を通してエネルギーを500kcal～800kcal減少させる一方で、十分なタンパク質摂取（1日当たり体重1kg当たり1.5g以上）を確保し、タンパク質貯蔵量を損なうことなく体重を5％～10％減少させる。
蛋白質
栄養リスクがなく、栄養不良もない代償性肝硬変の場合、通常の食事によるタンパク質供給量は1日当たり体重1kg当たり1.2gであるべきである。
経口で十分な窒素摂取ができない場合は、医学的管理の下で分岐鎖アミノ酸のサプリメントを考慮してもよい。 非代償性肝硬変では、タンパク質食をコントロールすべきである。
脂肪
総エネルギーの25％を摂取する。
脂肪性下痢が生じた場合は、低脂肪食に変更する。 医師の指導のもと、中鎖トリグリセリド食を適用することもできる。
炭水化物
グリコーゲンの貯蔵量を確保するため、炭水化物は1日300～450グラム摂取する必要がある。
その他の栄養素
医師の指導のもと、マルチビタミンや微量元素製剤の補給が推奨されるが、臨床的に重大な欠乏症がない場合は、特別な治療は必要ない。
食事に関する注意事項
食事は小まめに、口から食べられる人は1日4～6食（就寝前の追加食を含む）。
辛いものや刺激の強いものは控えめにし、薄味（減塩、減糖、減油）を心がける。
食道静脈瘤を発症している人は、粗い穀物、ビスケット、ハム、ナッツ類、繊維質の多い野菜や果物など、硬くてザラザラした乾燥した食品を避ける必要がある。野菜や果物は刻んでジュースにすれば飲用に、ナッツ類は砕いて調理した料理に加えれば食用にすることができる。
カロリーを補うために高張ブドウ糖液を静脈内投与し、ビタミンC、インスリン、塩化カリウムを輸液に加えることもできる。
ナトリウムの摂取は制限し（摂取ナトリウム量は1日2g以下）、腹水ではタンパク質の補給に注意する。
肝庇護療法
治療の原則は、肝臓を保護し、酵素を減少させ、黄色みを減少させ、肝線維化に抵抗し、肝細胞の再生を促進することである [17] 。
西洋薬
アデノシルメチオニン、ウルソデオキシコール酸、グリチルリチン酸二アンモニウムなどが選択される。
必要に応じて、肝細胞増殖促進剤、還元型グルタチオン、グリチルリチン酸系製剤などの点滴療法を行う。
漢方薬
婦正花湯カプセル、ヘルオ花湯錠、複方亀甲軟肝錠、シリマリン様製剤などが選択される。
病因治療
慢性ウイルス性肝炎
慢性B型肝炎
ヌクレオシド類似体：エンテカビル、テノホビルまたはプロポフォールテノホビルが推奨されるが、チビブジン、アデホビル、ラミブジンなども推奨される[18]。
インターフェロン：代償性肝硬変では、ポリエチレングリコールインターフェロンを慎重に選択することもできるし、通常のインターフェロン療法を選択することもできる。 非代償性肝硬変ではインターフェロンは禁忌である。
C型肝炎
現在、直接抗ウイルス薬（DDA）が臨床で使用されている [19] 。
一般的に使用されている薬剤には、プロザック（ソホスブビルとビプラタスビルの配合剤、別名ギタザン）、アスレビル、シメプレビル、ダラタスビル、レディプレビル、ソホスブビルなどがある。
抗ウイルス薬はウイルス遺伝子型分類に基づいて選択する。 8～12週間の治療で、C型肝炎の95％以上を完治させることができる。
アルコール性肝硬変
アルコール性肝疾患の治療の原則は、禁酒と栄養補給、アルコール性肝疾患の重症度の軽減、既存の二次性栄養失調の改善、アルコール性肝硬変とその合併症の対症療法である [20] 。
肝腫大。
銅撃退療法、一般的に使用される銅撃退薬には、ペニシラミン、トレチノイン、経口亜鉛製剤（酢酸亜鉛、グルコン酸亜鉛など）などがある [21-22] 。
肝硬変の患者は、貝類、ナッツ類、キノコ類、動物の内臓など銅を多く含む食品を避けるべきである。
自己免疫性肝炎
自己免疫性肝炎の患者は、臨床的介入なしに肝硬変や末期肝疾患に急速に進行する可能性がある。
現在、非特異的免疫抑制療法：プレドニン（ドラゴン）とアザチオプリン（AZA）併用療法、またはプレドニン（ドラゴン）単剤療法が標準的な治療レジメンとして用いられている。
合併症
肝硬変の代償期には、脾機能亢進を伴う脾腫や消化管出血が起こることがあります。具体的な治療法については、肝硬変の治療-合併症の項を参照してください。
予後
治癒
薬物療法によって肝硬変の進行を遅らせたり、悪化を抑えたりすることはできますが、肝硬変を元に戻す方法はありません。
現在の抗線維化薬も肝線維化や肝硬変を完全に元に戻すことはできないので、薬物治療は肝硬変の治療法ではありません。
生存期間中央値
代償性肝硬変患者の生存期間中央値は12年以上であることを示した研究もある [24] 。
特に注意してほしい。
生存期間中央値とは、例えば、総勢1,000人が臨床試験に参加し、各人の生存期間を小さいものから大きいものへとランク付けした場合、500人目の生存期間が12年であることから、臨床試験の生存期間中央値が12年であることを示す。
生存期間中央値は臨床研究で使用される統計で、通常、特定の病態に罹患した人々の過去の多数の研究結果に基づいており、これらの統計は個人の生存を予測したり代表したりするものではありません。
危険
肝硬変の代償期が肝硬変の減圧期に進行し、患者の健康と生命に深刻な脅威をもたらすことがある。
食道胃底静脈瘤の破裂は、吐血や黒色便として現れる出血を引き起こし、大量出血はショック症状を引き起こし、死に至ることさえある。
肝硬変は、脾機能亢進と体の免疫機能の低下により、さまざまな感染症を合併しやすい。
肝硬変の約10％から25％は最終的に肝臓がんに変化します。
肝硬変の約10％は門脈血栓症を合併することがあり、これは主に門脈の血流の低下、門脈硬化などが関係しています。
日常生活
肝硬変は日常生活において、食事の管理、生活の管理、心理的な管理など様々な面に注意を払う必要があります。
日常生活管理
食事管理
食事は、軽く、やわらかく、消化がよく、刺激がなく、少量多食で、ゆっくり噛んで飲み込むようにする [25] 。
調理時の加工は細かくし、揚げ物、硬い果物などの硬くてざらざらした食品は避ける；上部消化管出血がある場合は、上記の食品は厳禁である。
主食は柔らかいものを選び、ご飯や麺類は通常より柔らかく、饅頭、蒸しパン、ワンタン、餃子もよい（ワンタンや餃子の具は繊維の少ないものを選ぶことに注意）。
大豆やその製品（豆腐、おから、豆乳、牛乳、乳製品など）、赤身の肉類など、良質のタンパク質を摂ることを勧める。
ビタミンやミネラルを補給するため、繊維質の少ない野菜や果物、例えば冬カボチャ、カボチャ、カリフラワー、リンゴ、オレンジなどを多く摂取する。調理にはみじん切り、ジュース、ピューレにするのが好ましい。
生活管理
自分の体調を考慮し、ウォーキングを中心に、1回30分以内、1日2回以内の定期的な運動を心がける。
外出や長時間の移動はなるべく控える。
運動の量と時間を減らし、エネルギー消費量の多い仕事に従事しない [26] 。
肝臓に害を及ぼす可能性のある薬物やサプリメントを無差別に使用しないこと。
非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェン、アセトアミノフェン、インドメタシンなど）は、食道静脈瘤破裂出血のリスクを高める可能性があり、服用には注意が必要である。
心理的サポート
前向きに考える。
家族は、患者の付き添いや進行した肝硬変に対する良いケアだけでなく、慰めや心理的サポートを提供する必要がある。
予防
肝硬変の予防は、主に病因学的予防、早期発見と治療、生活習慣と食習慣の調整からなる [26] 。
ウイルス性肝炎、アルコール性肝疾患、脂肪肝、慢性心不全やその他の疾患の治療を積極的に行う。
新生児やハイリスクグループは、予防のためにB型肝炎のワクチン接種を受けるべきである。
慢性のウイルス性肝炎では、医師の処方による積極的な抗ウイルス治療が必要である。
喫煙と飲酒をやめる。
肝臓に有害な薬剤の使用を避ける。
適正な体重管理、食種の多様化、食事運動相バランス、非アルコール性脂肪肝の予防。
砒素、四塩化炭素などの肝毒性物質に長期間さらされる労働者は、職場の環境汚染に注意し、必要に応じて一定の職業保護を実施する必要がある。