食道・胃静脈瘤の破裂による出血は.肝硬変患者における重篤な合併症である。肝硬変患者の約50％が食道静脈瘤を発症し.門脈圧亢進症の肝硬変患者の5C33％が胃静脈瘤を発症する。肝硬変患者の約5C8％が毎年新たに食道静脈瘤を発症し.出血の危険性は1〜2％に過ぎないが.いったん出血すると6週間後の死亡率は20％と高くなる。したがって.肝硬変の食道・胃静脈瘤の患者さんを合理的に管理し.出血の発生率と出血関連死亡率を低下させることが重要である。 1.肝硬変患者は胃カメラをする必要がある 診断されると.肝硬変患者の状態は基本的に減圧期（末期とも言える）に属し.臨床症状は様々ですが.ほぼすべての患者が門脈圧の上昇を認め.食道・胃静脈瘤としてあらわれます。静脈瘤の程度は.重症度によって異なります。軽度の静脈瘤は徐々に重度の静脈瘤に発展し.このとき患者の食道と胃は時限爆弾のようなもので.いったん爆発すれば危険で致命的な消化管出血として現れます。したがって.肝硬変の患者さんは診断後に胃カメラで静脈瘤の程度を把握し.その後の関連治療の基礎とする必要があります。 しかし.実際の臨床現場では.多くの肝硬変患者が胃カメラに対して恐怖心や恐れを抱いているのが現状です。消化器内視鏡技術の発展により.胃カメラがもたらす不快感は少なくなってきています。患者さんの具体的な状況に応じて.鎮静剤を使用し.苦痛を伴わずに胃カメラを行うことができます。重度の静脈瘤や破裂の前兆が見つかった場合.最初の出血を防ぐために適時の内視鏡治療が必要です。 1 胃カメラによるスクリーニング：肝硬変の診断が確定したら.胃カメラによる食道胃静脈瘤のスクリーニングを行う。2 肝硬変の程度と静脈瘤の有無・大きさによるモニタリング.肝硬変の代償期（早期）には静脈がなく.胃カメラ2-3年ごと.小さな静脈は1-2年ごとに胃カメラで検査する。肝硬変の代償期（中期・後期）では.1年に1回胃カメラを行います。 胃カメラによる静脈瘤の程度の判定方法には様々な方法があります。分類法としては2つの方法が推奨されています。一つは大静脈と小静脈の二段階分類で.前者は直径5mm以上.後者は5mm以下の静脈を指します。もう一つは三段階分類で.軽度静脈瘤は食道粘膜面が少し隆起して青い静脈が見えるもの.中等度静脈瘤は食道内腔の3分の1以下.重度の静脈瘤はねじれた静脈が食道内腔の3分の1を越えているもの.を指します。 2. 肝硬変患者の消化管出血はどのような結果をもたらすのでしょうか？ 消化管出血の結果は.主に以下のような側面で現れます。第一に.出血は直接死につながるか.さまざまな治療法が有効でない場合は救命できない。第二に.治療後出血は止まるものの.すぐに腹水.黄疸.肝性脳症.肝機能の低下が起こり.肝臓の状態をさらに悪化させることです。また.患者さんの苦痛や経済的負担を増大させます。第三に.出血後1年以内に約30％の患者さんが再出血することです。2～3年以内では再出血の発生率が高くなります。したがって.出血を予防することが非常に重要です。 3.肝硬変患者の消化管出血は.治療よりも予防が重要 まず.個人は食事.休養.生活.暮らしから始めましょう。喫煙.アルコール.辛い刺激物.粗食.疲労.寒さなどを避ける。 医学的な側面からの予防は.出血前の介入に重点を置いています。ガイドラインによると.出血の危険性のある小食道静脈瘤の一次予防には.非選択的β遮断薬（NSBB）を使用すべきとされています。NSBBは門脈圧亢進性胃疾患の出血を予防するだけでなく.門脈抵抗を低下させ.静脈瘤出血のリスクを低下させる安価で有効な予防手段であり.長期使用により患者に大きな利益をもたらすことが期待できます。もちろん.NSBBを服用したくない患者さんや服用禁忌の患者さんには.内視鏡的腹腔鏡手術も有効な出血予防の選択肢のひとつです。胃静脈瘤の一次予防に関するガイドラインでは.確定的なプロトコルは示されていない。NSBBは血管壁圧を下げる作用があることから.胃静脈瘤の一次予防にも使用されるべきである。組織ゲル注入は一次予防としてはNBBSより優れているが.合併症が比較的多いため.一次予防には推奨されない。 大出血を起こした患者に対しては.出血が止まった後.できるだけ早く二次予防（二次発生の予防）を開始する必要がある。ガイドラインでは.静脈瘤が消失するまでNBBSと複数の内視鏡スリーブ治療を併用することが推奨されています。胃静脈瘤は二次予防のための組織ゲル注入が多く.通常は最初の出血が止まった後.静脈瘤が消失するまで2～4週間ごとに繰り返す。内視鏡治療は.時間がかかり.外傷が少なく.費用も安く.患者さんの回復も早いため.食道静脈瘤や胃静脈瘤の第一選択治療法となっています。