近年.多くの国々で肥満が深刻な公衆衛生上の問題となっています。 最近の数字では.アメリカ人の30％が肥満（BMI30）であり.4.9％が病的肥満であることが明らかになっています。 物質的な水準が向上するにつれて.中国の人口に占める肥満者の割合は徐々に増加し.外科的介入を必要とする肥満患者の数も増加すると考えられています。 したがって.麻酔科医が肥満患者に対してより科学的な医療を提供するために.肥満に関する知識を習得することが必要である。 本稿では.肥満患者の薬物動態と麻酔管理について予備的な考察を行う。
I. 薬物動態
正常体重の患者と同様に.肥満患者の組織における薬物の分布は.主に血漿蛋白結合率.組織組成.局所血流に影響される。 これらの要因のいずれかが変化すると.薬物の分布容積が変化し.その結果.血液中の薬物の濃度が変化する。 血漿蛋白結合率は.正常体重者と肥満者では有意な差はない。 肥満患者では.脱脂重量と脂肪重量の両方が増加するが.脂肪重量の増加割合は脱脂重量の増加割合よりも大きい[2]。単純計算で.肥満患者は体重1kgあたり正常体重の人よりも脂肪が多く.脱脂重量が少ないことがわかる。
正常な状態では.脂肪からの血流はごくわずかであり.内臓血流の73％.筋肉組織の22％と比較して.心拍出量のわずか5％を占めるに過ぎない[3]。 体の血液量は体重とともに増加するため.肥満の人の多くは心拍出量が増加し.脳.肝臓.腎臓などの各種内臓は豊富な血流によりよく灌流されており[4, 5].この事実は静脈麻酔薬や吸入麻酔薬の体内での分布.作用.代謝に重要であるとされています。
現在の鎮静に関する研究では.イソプロテレノールが中心となっている。 正常体重との比較試験で.イソプロテレノールは肥満患者の体重に合わせて投与すると.初期分布容積（Vd.単位：L/kg）が一定で.クリアランスと定常分布容積と体重の間に正の相関があり.臨床的に満足できることがわかりました[6]。 定常状態分布量とは.鎮静剤注射後.イソプロテレノールが脳（2コンパートメントモデルの中央コンパートメント）に速やかに作用した後.一部が肝臓（中央コンパートメント）で速やかに消失し.別の一部が脂肪組織（末梢コンパートメント）に結合し.組織間の分布が均衡するときの分布量のことである。
フェンタニルは.現在一般的に使用されているオピオイドである。 ある研究者［7］は.正常体重（BMI≦30）と肥満（BMI30）の患者において.長時間の手術麻酔中に患者の体重（総体重.TBW）に基づいたフェンタニルの持続注入を行い.肥満では体重に基づいて計算したフェンタニルの注入量が実際の必要量よりはるかに多かったことを明らかにした。 肥満者12名と正常体重者12名におけるレミフェンタニルの代謝動態を比較した研究[8]では.単回負荷投与後の血漿レミフェンタニル濃度が肥満者では正常者より有意に高かったことから.レミフェンタニルは肥満者の体重に応じた投与が必要であると示唆されています。 理想体重（IBW）または無脂肪体重（LBW）投与。
この結果は.強心剤についても同様である。 特に親水性強心剤は.脂肪との親和性が低いため.分布容積が大きくありません。 臭化ベクロニウムの作用時間は.肥満者の体重（TBW）に従って投与すると延長され.理想体重（IBW）に従って投与すると.分布容積.クリアランス及び排泄半減期は正常体重と肥満者の中間となる[9]。 体重と理想体重に応じてロクロニウムを投与した肥満者の心筋弛緩の回復時間は.それぞれ55分と22分（神経筋刺激装置からの単電流刺激で心筋の痙攣の強さがベースライン値の25％に回復するまでの時間）だった [10]（The time taken the recovery time of myocardial twitches with application of single current stimulus from neuromuscular stimulator）． cis-atracuriumについても同様の知見が得られた[11]。 したがって.非脱分極性筋弛緩薬の場合.筋弛緩作用が長引かないように理想体重で投与する必要があります。
過去10年間で.セボフルランとデスフルランが徐々に臨床使用されるようになった。 これら2つの吸入麻酔薬は.血液への溶解度が低く.吸収が早く.作用が速やかで.排泄が速いという特徴があります。 理論的には.脂肪にあまり分布していない麻酔ガスが
理論的には.脂肪に分布しにくい麻酔ガスが肥満の患者さんには有効です。 いくつかの研究で.患者の覚醒はデスフルランで最も早く.次いでセボフルラン.イソフルランであることが示されている[12.13.14]。 デスフルラン.イソフルラン.イソプロテレノールを主な麻酔維持薬として用いた試験では.デスフルラン群の患者が最も早く覚醒すると結論づけられた[15]。 結論として.利用可能な麻酔ガスはすべて肥満の人に安全であり.デスフルランは血液/ガス分配係数と脂肪/血液分配係数が小さい（それぞれ0,42と27,2）ため.誘導と覚醒が早いが.高価であることがわかった。 セボフルランは甘味があるという利点があり.吸入誘導のために単独または笑気ガスと組み合わせて使用することができます。 イソフルランは古くから使用されており.安全で安価なのが特徴です。
II.手術の位置
最近.病的な肥満の人が仰臥位で5時間胃ろう手術を受けたところ.臀部の横紋筋融解により腎不全を起こし.あるいは死亡したという報告がある[16, 17]． 腹臥位.側臥位.三角巾位は.特に長時間の手術では.下に位置する部位が時に上の重力に耐えられず.圧迫壊死や骨・筋膜コンパートメント症候群を起こすなど.過度の肥満にとっては難しい体位となることがある [18]． そのため.上肢や下肢.関節の保護に注意が必要です。
脊椎内麻酔と神経ブロック
腰椎麻酔や硬膜外麻酔は.産科で肥満者に広く使用されており.実行可能で安全であることが証明されています。 過度の肥満者には座位で行うことができ.時には特別な長い穿刺針やカテーテル（例えば.ブラウンの15cm硬膜外針や11cmまたは9cm腰椎穿刺針）が必要になります。 硬膜外カテーテルは.脂肪の移動に伴ってずれやすいので注意が必要です[19]。 腰椎麻酔でも硬膜外麻酔でも局所麻酔薬の投与量には注意が必要で.通常体重の患者に比べて頭部に広がりやすく.血行動態が不安定になりやすいからです[20, 21]。 腰椎麻酔では.神経線維に結合しやすく.麻酔面のコントロールがしやすいことから.比重の重い液体を使用することが推奨されています。 全身麻酔で開腹手術を受ける肥満患者は.肺活量が著しく減少しており.硬膜外麻酔および/または術後硬膜外鎮痛の併用は.術後の肺活量減少の程度を低下させる可能性がある[22]。
9,000人の患者を対象とした大規模なサンプルでは.肥満患者において神経ブロック麻酔または術後の留置カテーテルによる神経ブロック鎮痛に対する患者の満足度が上昇したが.それに伴いブロック失敗率および合併症が増加した [23]. したがって.肥満の患者さんに神経ブロックを行うかどうかを検討する際には.長所と短所を比較検討することが重要です。
IV.術中モニタリング
ルーチンのモニタリングに加え.患者さんによっては中心静脈アクセスが必要です。 超音波ガイド下での穿刺は.一部の困難な穿刺に有用である。 カフ測定で信頼性の高い血圧値が得られない場合（カフ幅が不十分.上腕脂肪が多い）には.侵襲的動脈血管モニタリングが可能です。 また.肺高血圧症や肺原性心疾患などの重症患者においては.肺動脈圧をモニターする必要があります。
V. 肥満患者における腹腔鏡下胃バイパス術
外科的肥満手術は.長期的な体重減少をもたらし.肥満による合併症を減らすことができるという証拠が増えてきている[24]。 米国では.現在.腹腔鏡下胃バイパス手術が広く行われています。 腹腔鏡手術に必要な人工的な気腹は.腹腔内圧（IAP）を上昇させ.循環器系に影響を与える。 IAPが10mmHg以下の場合.大静脈の還流が増加し.心拍出量と動脈圧が増加する。腹腔内圧が高くなると大静脈の還流が妨げられ.心拍出量が減少する[25]。 人工気腹や肥満そのものが周術期の患者の呼吸器に影響を与える。 機能的残気量が減少している肥満者の周術期の重大な問題のひとつは.肺の拡張不良である[26]。
肥満の人は肺のコンプライアンスが低下しており.人工気腹によってさらに低下するため.術中に換気量を増やす必要がある場合があります。 麻酔後の仰臥位での肺のコンプライアンスは.病的肥満患者では正常体重の人に比べて29％低く.2倍の潮量や2倍の呼吸数を使用しても.肺胞-動脈ガス勾配の不良を修正することは困難な場合があることが判明している[27]。 時折.ヘッドダウン姿勢や人工気胸により.気管チューブが右主気管支内で変位することが報告されている[28]。 このような問題はあるものの.多くの研究により.IAPが15mmHg以下であれば.術後の合併症はほとんどないことが確認されています。
長年にわたり.肥満の人は正常な体重の人に比べて麻酔後の低酸素血症になりやすいことが認識されてきました。 麻酔導入後は酸素飽和度が低下しやすいため.脱窒素と酸素補給の先制処理が非常に重要です。 代償性呼気量.労作性肺活量.1秒率.機能的残気量は.すべて太り気味の人で減少する。 呼吸コンプライアンスの低下.呼吸抵抗の増加.酸素化障害など.肺と胸郭の呼吸力学の変化は.人工呼吸後に容易に観察される [32] 。 BMIは呼吸力学の重要な決定因子である。 BMIが増加すると.機能的残気量.肺のコンプライアンス.酸素化指数が減少する。 肥満患者における術後低酸素血症のもう一つの原因は.肺活量の減少と換気-血流比のアンバランスである[33]。
術前に挿管が困難な患者を十分に評価し.マスク換気が困難と推定される場合は.覚醒下挿管を検討する。 患者が頭位で.上半身が下半身より高い位置にあることで.声帯を直接喉頭鏡で観察しやすいことが証明されています[34]。 挿管がうまくいかない場合.換気を確立するために喉頭蓋マスクを挿入することができる [35] 。 導入・維持時の肺膨張不全を予防・軽減することで.肺酸素化を改善することができる。 導入前のマスク換気時に.呼気終末陽圧10cm水柱で100％酸素を吸入させると.挿管直後の動脈血酸素濃度が向上し.酸素飽和度が低下するまでの時間が長くなり.難しい挿管のための時間を稼げる [36]． 過体重者の麻酔維持に10cm水柱の呼気陽圧を用いると.肺胞の回復を促進し.動脈血酸素化を改善することができる[37]。