手順 全身麻酔で気管挿管を行う。 生理食塩水500mlにアドレナリン1mlを加えて「チューメセント液」とします。 患者を仰臥位で両足を開き.術者は患者の両足の間に立ち.前胸部の溝部分に「tumescent fluid」を山状に注入した後.深筋膜層に達するように1.2cmの横切開を行い.小切開部から皮下剥離予定部まで専用の注入針を付けた50mL注射器で250～300mlの「tumescent fluid」を注入.専用の無侵襲皮下剥離棒を用いて（小切開部から皮下層まで）前胸壁皮下前隔離部に複数回穿孔しています。 穿刺後.小切開部からガーゼ片で「膨張液」を絞り出し.切開部からトロカールを入れて30度の乳腺切開を行い.CO2ガスを注入（圧力6mmHg）し.左右乳輪上縁に10mmと5mmの曲線切開.前乳腺皮下にトロカールを入れて広頚筋深層分離棒を直視下に超音波ナイフで分離する。 穿刺分離後に残った組織を.上方では甲状軟骨まで.両側では胸鎖乳突筋の外側まで分離し.皮下の手術用空間の確保を完了します。 声門下筋群と頸部白線を超音波ナイフで切断し.甲状腺を露出させる。 単発の良性甲状腺結節の場合は.結節を見つけた後.超音波ナイフで直接結節と周囲の腺の一部を切除します。 多くの甲状腺切除術では.まず超音波ナイフで甲状腺の峡部を切断し.ベリー靭帯を切断した後.患側の甲状腺下動脈を表出して解放し.反回喉頭神経からできるだけ離れた部分を超音波ナイフ凝固で切断します。 その後.非侵襲性グランスパーで甲状腺を内側に回し.甲状腺を直接切開し.前甲状腺の大部分を切除し.少量の背側腺組織を残します。 両側甲状腺亜全摘術では.まず左側の甲状腺を摘出し.次に右側の甲状腺を摘出します。 甲状腺創は縫合せず.頸部白線と声門下筋群を000本の吸収性縫合糸で閉鎖する。 甲状腺切開部の声門下筋層から横穴を開けたドレナージチューブを挿入し.左乳輪切開部からドレナージチューブを導出する。 従来の甲状腺手術は.首の前面に6cmから10cmの手術痕が必要で.首や顔は体の露出部分であるため.この方法は不完全なものだったのです。 超音波カッターで甲状腺や甲状腺血管を切開することで出血を防ぎ.細長い手術器具を遠隔操作することで.病変部を直接切開しなければならなかった手術の常識を覆しました。 の利点は 上胸骨窩アプローチと鎖骨下アプローチは.それぞれ首の下と胸の上に小さな瘢痕を残すが.腋窩アプローチでは.上腕で隠せる程度の手術痕が残るが.反対側の甲状腺の処理が難しくなる。 一方.胸部乳房アプローチでは.両側の甲状腺病変を同時に管理することができ.甲状腺機能亢進症などのより困難な手術が可能になります。 胸鎖乳突部のアプローチは.甲状腺手術の4つの乳突部アプローチの中で最も審美的であり.現代の服装の美学に最も合致していると考えています。 手術の適応と禁忌 甲状腺腫瘍摘出術の安全性と実現可能性は.厳密で正確な症例選択にかかっていることが早くから指摘されており.甲状腺腫瘍摘出術に適している患者はごく一部に過ぎないことが強調されていました。 手術の適応と禁忌は.何よりもまず手術の結果を保証する必要があるため.術者の経験に直結していると考えています。 現在の手術適応は.1.実質的な単発甲状腺結節≦最大径6cm.嚢胞性結節は6cm以上でも可.2.II0腫大までの原発性および続発性甲状腺機能亢進症.3.甲状腺機能亢進症≦最大径6cm.嚢胞性結節は最大径6cm以上でも可。 禁忌は.1.全身麻酔に耐えられない重度の主要臓器不全や全身状態の悪い方.2.修正が困難な重度の凝固機能不全の方などです。 3.頸部放射線治療歴.甲状腺炎.甲状腺手術後に再発した比較的大きく固定した充実性腫瘤.最大径6cm以上の充実性単結節または大きな甲状腺腫（II0増大以上）.拡大切除とリンパ節郭清を要する甲状腺の悪性腫瘍など。 超音波ナイフの安全な使用法と甲状腺のステージング 超音波ナイフの優れた止血効果により.出血の問題が解決されます。 超音波ナイフを応用して甲状腺の血管や腺を切断する場合.縫合や結紮.チタンクリップを追加する必要がなく.電気ナイフと違って電流が流れず神経や副甲状腺への熱損傷がほとんどないので.手術時間が大幅に短縮し安全性が向上します。 しかし.気管切開時に機能性ナイフの先端が気管表面に向いてしまい.気管に熱損傷を与えたという報告[2]や.超音波ナイフの先端が反回喉頭神経に近すぎる（約3mm）ために.反回喉頭神経が一時麻痺したという報告が残っています。 超音波ナイフ先端と反回喉頭神経.副甲状腺との安全距離を5mm以上取ることが推奨されます。 これまで超音波ナイフによる甲状腺腫瘤摘出術を200例行ってきましたが.不適切な取り扱いによる反回喉頭神経の麻痺などの合併症は経験していません。 私たちの経験では.反回喉頭神経.副甲状腺.気管の近くで超音波ナイフを使用するときは.機能的な先端をできるだけ近づけ（切除する腺を上に向ける）.作用時間に注意して長時間の凝固を避け.分割凝固切開を行うようにしています。 超音波ナイフは甲状腺を切るときに出血しないので.フラクショナルカットの条件が整うため.より大きな腫瘍摘出甲状腺手術に有効です。 腺の切除が不十分であること。 合併症の回避と中間開腹手術の方法 甲状腺腫瘤摘出術では.従来の手術に比べて腫瘤が拡大し.術野の組織構造が明確で.手術も繊細なため.反回喉頭神経の損傷.誤って副甲状腺p気管の損傷.血管出血などの合併症は少なくなっています。 甲状腺の解剖学的病態に精通していること.乳腺切除術の技術（顕微鏡的な縫合の結び方を含む）に習熟していること.甲状腺開放手術の経験.超音波ナイフの有無と正しい操作が.重大な合併症を避けるための主要条件だと考えています。 ランペクトミー甲状腺切除術において開腹手術に移行する主な理由は.血管出血と術中の凍結切片検査によるがんが文献に報告されています。 主に出血.大きすぎる腫瘤（直径6cmの爪腫瘍.III度の結節性甲状腺腫.甲状腺機能亢進症）.重度の癒着（開腹手術歴.癌性浸潤）のため7例を開腹手術に変更しました。 オペレーターのスキルレベルp計器や装置の状態に応じた厳密なケース選択が.転換率低減のポイントであることを学びました。 また.甲状腺機能亢進症の患者さんは開腹手術に比べて術前に1週間程度長くヨードを服用する必要があるため.術中に超音波ナイフで腺を切れば完全無血となり.手術による出血や病期分類の割合が大幅に減少することが分かりました。 問題点 現在.乳房切除術はまだ発展途上であり.術者が目標臓器を直接触診することができなくなり.小さな甲状腺結節を見逃したり.解剖学的に非定型な副甲状腺を誤って切断したり.甲状腺残量を正しく推定することが難しい.手術時間が長く手術費用が高い.美容効果は抜群だが低侵襲効果が明らかかどうかはまだ検討する必要がある.など多くの問題点を抱えています。 胸部乳房アプローチ乳頭切除術は安全な手術法であり.美容的効果も高く.甲状腺手術の理想的な手術法として患者さんに大変喜ばれていると考えています。 最近の結果は満足のいくものであるが.術後の長期的な経過を観察する必要がある。