乳輪ルートによる両側甲状腺手術のためのシングルポートランペクトミー 1. 臨床データおよび方法 1.1 一般情報 このグループの患者は12名で.女性11名.男性1名であった。 11例は無症状（甲状腺のしこりとしてのみ現れる）.1例はしこりから軽い痛みと不快感を感じていた。 術前の超音波検査では.両側甲状腺結節は境界が規則的で.異常な血流信号もなく.微小石灰化もなかった。 大きな甲状腺結節は直径1.2〜3.5cm.平均直径57.49999999px.小さな甲状腺結節は直径0.5〜50px.平均直径32.5pxで.術前の検査（CT検査含む）では細かい砂状の石灰化などの悪性の兆候は認められなかった（図1参照）。 甲状腺機能は全例で正常であった。 症例選択基準：大きい側の甲状腺結節の最大径＜4cm.小さい側の甲状腺結節の最大径＜50px< span="">。 術前検査では.術中凍結病理検査で悪性例として除外されたこのグループの12名を除き.良性と判断された。 患者さんは強い美容願望を持ち.首の手術や放射線治療の既往はなく.重度の凝固機構障害や心臓.肺.腎臓の器質的異常の既往もない。 1.2 方法 1.2.1 手術器具 30°10mm硬性腹腔鏡（Stryker Endoscopy）.超音波ナイフ（Johnson & Johnson, USA, model GEN300）.非侵襲性皮下剥離ロッド.一般的な乳腺切除器具を使用。 1.2.2 手術の方法 全身麻酔。 患者さんの両足を広げ.その間にオペレーターが立ち.患者さんの両脇にアシスタントが立ち.患者さんの頭の横にテレビ画面が置かれています。 乳輪から頸部にかけての患側に道を記します（乳輪切開は甲状腺結節の大きい側を選びます.図2参照）。 乳輪上縁を10mm切開し.皮下剥離棒で深筋膜の表層に空間を作り.乳腺スコープを挿入し.6～8mmHgの圧力でCO2ガスを注入する。 乳腺孔に隣接して5mm切開し.電気凝固フックと超音波ナイフを挿入して甲状軟骨まで術野を切り離す。 電気凝固フックを頸部白線から切断し.甲状腺結節の大きい側から順に紐状筋を切り離す。 頸部外側の皮膚から縫合糸1針でこちら側の紐状筋を吊り下げ.外側に牽引して甲状腺を出し.超音波ナイフ凝固で中甲状腺静脈を切断します。 頸部内側の皮膚から1～2針で甲状腺を吊り下げ.内側に牽引し（図3）.甲状腺の裏側を押し退け.超音波ナイフを凝固させて甲状腺の上極または下極を切り離し.甲状腺を切除する。 反対側の甲状腺も同様に手術し.手術中は甲状腺後包を温存するように配慮しています。 検体袋で取り出した（最終的には.乳輪の横の隣接する2つの切開部を結合して.凍結切片に送った）。 両側甲状腺部分切除術が7例.片側甲状腺亜全摘術＋片側甲状腺部分切除術が5例であった。 手術時間は135～170分.平均155分.術中出血は15～40ml.平均25ml.術後総外傷ドレナージ量は80～135ml.平均110ml.チューブは術後3～4日目に抜去した。 術後病理診断：両側甲状腺腺腫4例.両側結節性甲状腺腫5例.片側甲状腺腺腫.片側結節性甲状腺腫3例（うち1例は橋本甲状腺炎と併発）。 手術後に水が詰まる.声が枯れる.手足が痙攣するなどの症状はありませんでした。 術後24時間のvisual analogue scale（VAS.0は無痛.10は激痛）[10]は1～5で.平均3.10点であった。 全例において.術後2ヶ月のフォローアップでは.胸壁外傷の痛みやしびれ.頸胸部皮膚の引き締めによる不快感は認められなかった。 患者の評価は.美容的効果（0が非常に不満.10が非常に満足）8～10で.平均点は9.5点であった。 従来の開腹手術では.首に6～200pxの手術痕が残り.露出した部分であるため.首の美観に深刻な影響を与え.若い女性の患者様には心理的な影響もあります。 患者様によっては.皮膚と気管の癒着により.瘢痕化や皮膚の感覚異常.さらには嚥下障害などが生じる場合があります。 1996年にGagnerが世界初の頸部ランペクトミーである副甲状腺切除術を.1997年にHuscherらが甲状腺葉切除術を.2007年にLundgrenらがランペクトミーである 2009年.Jeongらは.顕微鏡的な甲状腺乳頭癌に対する根治的な乳房切除術を報告した。 Miccoliらは.甲状腺の完全摘出手術は長時間の外傷を伴う手術であり.美容的な意味合いが強く.低侵襲とは言えないと結論付けた。 しかし.前胸壁の深層筋膜の表層は.血管の少ない緩い結合組織の層であり.容易に分離することができ.このレベルで腔に正しくアクセスする限り.この手術は「大量侵襲」ではないとの意見もあります。 このような論争があるからこそ.私たちは.最小限の侵襲と良好な美容的結果を両立させる術式を見つけることを期待して.areolarアプローチによる甲状腺のシングルポート一括切除術を考案したのである。 以前は片側甲状腺の手術が文献に報告されていましたが.経験を積むにつれて手術の適応が徐々に広がり.症例を選べば経乳頭的アプローチで両側甲状腺の手術ができるようになりました。 シングルポートランペクトミー甲状腺手術は.シングルポート.シングルアクセスの条件で行われ.限られた手術スペースでは.操作の困難さ.臓器収縮の難しさ.視野の狭さが特徴である。 皮下の手術スペースを解放する際には.正しい解剖学的平面をマスターする必要があります。 皮下の小血管や真皮を傷つけ.皮下脂肪の液状化.皮膚の斑点.赤みや腫れ.二次感染を引き起こさないよう.皮下深層筋膜の表層（緩い組織で血管が少ない）でロッドを分離することが望まれます。 術中のCO2圧は非常に重要で.手術部位の特異性から.頸部の圧が高すぎると頸部の血液還流に影響を与え.脳の中枢機能に影響を与え.低すぎると術野の露出に影響を与え.一般的には6~8mmHgでコントロールします。 甲状腺と紐状筋をそれぞれ内側と外側に引っ張り.よりはっきりと術野が現れ.より安全に手術ができるように配慮します。 超音波ナイフの使用は.手術中の煙や痂皮の発生が少なく.熱損傷が1mm以下であり.正確な剥離と止血が容易で.甲状腺動脈を直接剥離できるため手術が簡略化されるという点で非常に重要である。 超音波ナイフで上・下甲状腺血管を剥離する際には.血管の閉鎖をより正確にするために.近位端を先に.遠位端を先にプレクロッティングします。甲状腺背面を剥離する際には.その隣の組織を押し退け.超音波ナイフヘッドは上向きにして甲状腺腹膜の近くで切断し.副甲状腺や反回喉頭神経に損傷を与えないように配慮します。 乳頭ルートによる単孔式甲状腺腫瘍摘出術と同様に.甲状腺腫瘍摘出術を行うには学習曲線があります。 片側甲状腺切除術を10例行った後.両側甲状腺切除術の症例選択を開始した。 症例選択の基準は.甲状腺結節の大きい側が直径4cm未満.小さい側が直径50px未満< span="">で.甲状腺結節の大きい側で乳輪切開し大きい方を先に切除することとした。 甲状腺結節の小さい側を行うには気管を横断する必要があり.露出や操作に障害があるため.結節の直径は50px以下とし.副甲状腺や反回喉頭神経を傷つけないよう.術中は甲状腺後方の包囲を保つよう注意する必要があります。 乳輪ルートによる1ポート甲状腺両側手術は.乳輪を利用して手術痕をマスキングし.手術中の皮下剥離面積は3000px2程度と.3ポート甲状腺手術に比べて大幅に小さく.美容的かつ低侵襲であることが利点です。 この症例群では.術後24時間の痛みに関するビジュアルアナログスコアの平均値は3.10.術後2ヶ月のフォローアップにおける美容的満足度の平均値は12名で9.5であった。 我々は，両側甲状腺手術におけるareolarルートによるシングルポートランペクトミーは，安全かつ実現可能であり，隠蔽切開，小さな皮下剥離，高い美容的満足度という利点があると結論づけた．