転移性骨肉腫は.全身の臓器に発生した悪性腫瘍が血液循環やリンパ系を介して骨に転移することで生じる二次性腫瘍であり.臨床的には肝臓.肺に次いで3番目に高い発生率となっています。 骨転移は体幹の骨に多く発生し.脊椎が最も多く.次いで肋骨.腸骨.大腿骨.上腕骨の順となります。
I. 診断
(I) 診断基準
1.症状
骨転移のある患者さんの半数近くは.臨床的に症状を訴えています。 主な臨床症状は.局所進行性の骨痛.機能障害.骨折.脊髄・神経根圧迫症状です。
(1) 局所的な痛みや圧迫感が初発症状となることが多い。 痛みは軽度から重度まであり.夜間に悪化する。 最初は断続的で活動とは関係ない痛みが.恒常的になり.痛みが強くなり.安静やブレーキでは緩和できない。
(2) 深部転移性骨肉腫では.初期には腫瘤が発見されにくく.痛みや機能障害のみが主な症状であることが多い。 表在性骨転移では.痛みと腫れが同時に現れることが多く.境界がはっきりせず.硬い感触で押されないしこりが局所的に見られることがあります。 大きな腫瘤では.表在静脈の怒張や皮膚温の上昇を認めることがあります。
(3)初発症状が病的骨折で.激痛.変形.動作異常がある患者もいる。 それ以前は.意識的な症状はもちろん.痛みさえもなく.患者さんは数カ月から数年間.腫瘍とともに生存しています。
(骨転移による下肢の病的骨折や脊椎の破壊による半身不随は.運動機能の喪失を引き起こす重要な特徴である。
(5) 骨転移の末期には.精神的な落ち込み.食欲不振.衰弱.貧血.低体温などの全身症状が見られることがあります。
(6) 脊椎の骨転移は.しばしば脊髄を圧迫し.神経圧迫症状をもたらすことがあります。
(7)重度の溶骨性病変は.高カルシウム血症を引き起こす可能性がある。 悪性高カルシウム血症は.腹痛.難治性の嘔吐.極度の衰弱.重度の脱水.腎不全の急激な発症.さらには昏睡による死亡を引き起こすこともあります。
2.身体的徴候
(1) 局所腫瘤.限局性圧迫痛.圧痛.打撲痛。 痛みは病変の面より下にあることが多く.容易に局在化することはない。
(2) 病的骨折は.それに伴う機能障害を引き起こす。
(3) 脊髄が圧迫されると.手足の脱力.完全麻痺など.対応する神経圧迫の徴候が生じる。
3.補助的な試験
(1) 転移性骨腫瘍のX線検査は.溶骨性.造骨性.および頻度の少ない混合性に分けられ.前者が最も頻度が高く.境界が不明瞭で縁が不規則で周囲に硬化がないミミズ状.チゼル状の骨欠損を形成します。 溶骨破壊は.1つの骨に1つの焦点.1つの骨に複数の焦点.複数の骨に複数の焦点の可能性があります。
溶骨性病変には3つのタイプがあります。
1) ミミズ状で.複数の中小病変が1つの大きな病変に結合しているのが特徴で.乳がん転移によく見られる。
2) びまん性浸潤型：リンパ肉腫.神経芽腫.ユーイング腫瘍などの小円形細胞の転移として見られることが多い。
3) 甲状腺腫瘍や副腎腫瘍の骨転移など.大きく膨張した病変がある。 骨原性病変は少なく.骨原性破壊は斑状.ラメラ状で.象牙様.障害.肥厚.荒れた骨梁を呈し.罹患骨の体積が増加することもあります。
前立腺がんや乳がんに由来することが多く.溶骨性病変よりも小さい病変で.3つのタイプもあります。
1) 丸みを帯びて散在し.境界が明瞭で密度が均一である。
2) 斑点があり.不規則な形状で.硬化の程度が異なる。
3）びまん性で.病変が大きい。 混合型骨転移は.骨形成と溶骨の両方のX線症状を示す。
(2) 放射性核種を用いた骨画像診断（ECT） 骨画像診断は.X線よりも感度が高く.X線平板フィルムに変化が現れる3～6ヶ月前に疑わしい病変を発見することができます。
X線で変化が現れる3～6ヶ月前に疑わしい病変を発見することができます。 骨転移の多くは多発性であるため.放射性核種を用いた骨画像診断では.一度の検査で複数の骨転移病巣を同時に検出することができます。 放射線治療を受けた骨には.アイソトープの可視性が低下した部分が見られることがあります。 現在.99mTc骨シンチはルーチン検査として定着している。
(3) CTとMRI CTは他の臓器に比べて骨腫瘍の診断にはあまり使われず.悪性腫瘍と良性腫瘍の鑑別診断に有用であることが文献で報告されていますが.MRIがより効果的です。 また.病変の大きさや範囲.周囲の組織や臓器との関係も明確に表示することができます。
(4) 病理生検で.転移の大部分が腺癌であることがわかる。 分化度の高い転移性がんは.甲状腺がんの濾胞形成.腎明細胞がん.肝細胞がんなど.原発がんの組織学的特徴を示すものが少なくありません。 その他.病理検査だけでは判別しにくい骨転移もあります。
(5) 臨床検査では.血中カルシウム.リン.AKP.CEAを測定しますが.いずれも骨転移の診断に特異的なものではありません。 転移性骨癌の患者さんでは.しばしば貧血.ヘモグロビンの減少.赤血球の減少.血沈の上昇を認めます。 アルカリフォスファターゼは骨破壊が広範囲に及ぶ場合にしばしば上昇し.酸性フォスファターゼは前立腺癌の骨転移のある人の血液で上昇する。 患者の血中リンは一般に正常であり.血中カルシウムの高値は.骨転移のある患者ではカルシウム値が上昇する傾向にあるが.広範な骨転移とは直接関係しない。 尿中カテコラミン測定は.神経芽腫の診断に有用である。
(ii) 鑑別診断
1.骨転移と原発性骨腫瘍
前者は局所痛やしこりが出現する前に原発腫瘍の臨床症状が現れることがあり.後者は他の全身腫瘍の既往がないため.病理生検で鑑別が可能です。
2.病的骨折と正常骨折
骨転移の中には.病理学的骨折を初発症状とするものが少数あるが.明らかな原因がない場合が多く.後者では局所外傷（衝撃.転倒など）の既往が明らかな場合が多い。X線検査や全身検査で原発腫瘍を見つけることで両者を鑑別することができる。
3.骨粗鬆症との鑑別
C11.骨粗鬆症のレントゲンは.皮質が無傷で小さな密度がまばらにあるのに対し.骨転移の皮質は破壊の大きさがまちまちで不完全なものである。
(iii) よくある合併症
重度の溶骨性病変を含むと.高カルシウム血症.骨壊死.病的骨折.脊髄切断症候群に至ることがあります。
II.一般的な治療法
骨破壊による骨粗鬆症には.アルファD3などの活性型ビタミンD内服薬を服用することで.骨石灰化の促進.骨カルシウムの溶出抑制.骨痛の緩和が期待できます。 食事では.牛乳.魚やエビ.大豆製品などのカルシウム食品を増やすと.さらなる骨粗鬆症の予防になります。
2.早期の無症状者は仕事と安静の両立が可能だが.晩期.特に多発性骨転移のある患者は絶対寝たきりになるべき。
痛みがひどいときは.「痛み止め治療三段論法」を厳守して.効果的な痛み止めを投与する必要があります。
つまり.薬物は経口で.時間通りに.段階的に.個々に合わせた量を投与する必要があるのです。 決して痛みが生じてから薬を投与するのではなく.前回の薬の効果がちょうど消えた頃に投与することで.痛みが緩和された状態が継続するようにします。
4.情緒の安定を保ち.状況に応じて暗示療法.支持療法.行動療法.気晴らしなどの必要な心理療法を行う必要があり.その効果は相当なものである。