妊娠中の慢性B型肝炎（CHB）の併発は.一般的であると同時に独特の難しさがある重要な問題です。妊婦のHBV感染は一般集団とは異なり.多くの特別な問題を考える必要がある。例えば.HBV感染が母体や胎児に与える影響.妊娠がHBV複製に与える影響.妊娠中にHBV抗ウイルス療法を行うべきか.これらの治療が母体と胎児に与える影響.新生児の免疫方法.産後に肝炎活性を誘導できるかなどである。本稿では.妊娠中のCHB患者の管理について.臨床現場からのレビューをお届けします。
妊娠中の複合型慢性B型肝炎（CHB）は.一般的であると同時に独特の難しさがある重要な問題である。妊婦のHBV感染は一般集団とは異なり.多くの特別な問題を考える必要がある：例えば.HBV感染が母体と胎児に与える影響.妊娠がHBV複製に与える影響.妊娠中にHBV抗ウイルス療法を行うべきかどうか.これらの治療が母体と胎児に与える影響.新生児の免疫方法.産後に肝炎活性を誘導できるのか.などである。本稿では.妊娠中のCHB患者の管理について.臨床実践の観点から概説する。
妊娠とB型慢性肝炎の相互作用
妊娠中.母体では高代謝.高栄養消費などの一連の生理的変化が起こり.妊娠中は肝臓で代謝・不活性化が必要な性ホルモンが大量に分泌され.胎児も代謝・解毒を母体肝臓に依存するようになる。HBVの感染は.既存の肝疾患の負担を増大させ.肝障害を悪化させる可能性があります。妊娠後期から産後にかけてALTが上昇する傾向がありますが.妊娠中のHBV複製に有意差はありません。出産後の初期数ヶ月間にHBeAg血清転換のための免疫活性化を経験する女性が一定割合存在し.この期間の血清転換率は12.5％〜17％であることが研究で明らかになっているが.これは出産後の副腎皮質刺激ホルモンの著しい低下と関係があると思われる。
全体として.妊娠可能な年齢の女性における慢性的なHBV感染は.妊娠の経過に深刻な影響を及ぼさない。いくつかの研究では.慢性HBV感染が妊娠糖尿病.産前出血.早産.胎児アプガースコアの低下と関連することが報告されています。母親が重度の肝機能異常を有する場合.産後出血.産褥感染の可能性の増加.胎児低体重.胎児苦痛.早産.死産.新生児窒息などが起こりやすくなります。
妊娠中はHBV感染に耐えられることが多いのですが.それでも周産期肝炎の発生があり.重症の肝不全や母子の予後不良につながることがあります。
B型慢性肝炎患者の周産期管理
HBVの周産期スクリーニングは.HBVに対する比較的安全で効果的な治療法が利用できるようになったため.標準的な周産期医療の不可欠な一部となっています。母親のHBV感染のスクリーニングは.B型肝炎ワクチンとB型肝炎免疫グロブリン（HBIG）による一次受動免疫の必要な新生児と妊娠中に抗ウイルス薬の投与が必要な妊婦を特定し.HBV感染者の性的接触や家族への接触に関する指導を可能にします。
HBV感染女性は.妊娠の計画を立てるべきである。妊娠前にベースライン評価を行うことが推奨される：HBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNA.肝臓疾患の重症度.他のウイルス感染症の併発の有無。妊娠に対する耐性と母子感染のリスクを評価する。すべての妊婦は.妊娠初期の最初の妊婦検診でHBVのスクリーニングを受けなければならない。HBsAgが陽性と判定された者はすべて.B型肝炎の妊婦の管理経験がある病院に紹介する。これにより.妊娠中.出産.産後.新生児の母親のモニタリング.および個人単位での適切な母子感染の遮断治療へのアクセスを容易にすることができる。
妊娠中の慢性HBV感染症の治療
妊娠中のCHBの治療目標は.母体妊娠中の肝機能が安定し.新生児にHBV感染が起こらないことです。母体の肝疾患が進行していないか.抗ウイルス療法が必要かどうかを評価するために.母体妊娠中の肝機能とHBV DNA値を定期的にモニタリングすることが必要です。
ベースラインの HBV DNA 値が低く（HBeAg 陽性では HBV DNA < 106 copies/mL；HBeAg 陰性では HBV DNA < 105 copies/mL）， 著しい線維化がない場合，抗ウイルス療法は中止し，妊娠中のモニタリングを実施する。妊娠第3期にHBV DNA >107 copies/mLまたはHBV DNA >106 copies/mLの検査を繰り返し.過去にHBV陽性児の出産歴がある場合は抗ウイルス療法を行い.それ以外の場合は抗ウイルス療法を控えることができる。
ベースラインの HBV DNA 値が高く.肝線維化が著しいが肝硬変はない場合.まず抗ウイルス療法を行うことが推奨される。薬剤中止後も奏功が持続する場合は妊娠を行い.妊娠中の経過を観察し.①と同様の治療を行い.薬剤中止後も奏功が持続しない場合は③と同様の治療を行う。
(妊娠前から肝硬変がある場合は，妊娠前からラミブジン（LAM），テノホビル（TDF），テルビブジン（LdT）を選択し抗ウイルス療法を開始し，妊娠中は上記のいずれかの薬剤で抗ウイルス療法を継続し，妊娠中も経過観察を行うことが推奨される。
妊娠中の抗ウイルス療法に関連する問題点
HBVの子宮内および周産期感染は.母親のHBV DNA濃度と明確な相関があり.HBV DNA濃度が高いことは子宮内感染発生の独立した危険因子となる。母子感染を阻止する方法として最も研究されているのは.妊娠後期に妊婦に抗ウイルス剤を経口投与し.出産前に妊婦の末梢血中のHBV DNAの力価を低下させて母子感染を抑制することである。
(1)抗ウイルス薬の選択 インターフェロンは増殖抑制作用があるため.妊娠中の使用は禁止されており.適用者は妊娠前6カ月間は使用を中止しなければならない。現在までにFDAが認定した妊娠クラスBの抗ウイルス剤はLdTとTDFである。LAMの臨床応用における安全性データの増加を考慮し.米国国立衛生研究所（NIH）はLAMを妊娠クラスBに格上げした。
抗ウイルス療法の適応 HBsAgが陽性と判定されたすべての妊婦は.妊娠初期に以下の項目についてベースライン評価を受けることが推奨される。HBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNA.肝炎活性.肝線維症.肝硬変の程度について.妊娠初期のベースライン評価を行うことが推奨される。妊娠初期にHBV DNA値が高く.肝炎活性（ALT > 2 x ULN.HBV DNA > 105 copies/mL）または肝硬変がある場合は.妊娠初期に抗ウイルス療法を実施する。肝機能が正常な妊婦の場合.妊娠中期（26～28週）にALTとHBV DNAを再評価し.HBV DNA >107コピー/mLまたはHBV DNA >106コピー/mLでHBV陽性の乳児の出産歴がある場合は.28～30週にLAM.TDFまたはLdT抗ウイルス治療を行い.出産後4週まで継続する。継続の判断は状態に応じて行い.それ以外は抗ウイルス療法を控えることもある。妊娠前から肝硬変がある場合は.妊娠前から抗ウイルス剤治療を行い.LAM.TDF.LdTのいずれかを選択し.妊娠中は上記のいずれかの薬剤で抗ウイルス剤治療を継続し.妊娠中は経過観察を行うことが推奨される。
(iii) 抗HBV治療中に意図せず妊娠してしまった女性には.それぞれのケースに応じた管理が必要である。一つは.薬剤を一時的に中止し.妊娠中もHBV DNAとALT値をモニターし.妊娠後期の具体的な状況に応じて抗ウイルス療法を行うかどうかを決めるもので.肝炎が軽度で重症リバウンドや疾患進行のリスクが少ない患者に適している。もう一つは.妊娠中も抗ウイルス療法を継続するが.LAM.TDFまたはLdTに変更することである。新生児は一次・受動免疫の併用が必要であり.授乳は新生児のHBV感染リスクを増加させない。授乳中に曝露した新生児におけるこれらの薬剤の安全性に関する証拠は.授乳するか否かにかかわらず抗ウイルス治療を受けた妊婦では得られていない。
HBV感染妊婦の分娩時および分娩後の管理
乳児のHBV感染を中断するための分娩形態も.母子感染発生の潜在的な危険因子と考えられてきた。しかし.現在までのところ.分娩形態がHBVの母子感染抑制に与える影響を確認するための信頼できるエビデンスに基づく医学的根拠はない。
HBsAg陽性の母親の新生児には.出生後予定通り一次・受動複合免疫の接種を行い.出生時と生後7カ月に乳児HBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNAを採血する。出生直後のB型肝炎ワクチン接種や複合HBIGは出産時の感染と産後の感染遮断に有効だが.既に発生している胎内感染には効果がない。これが出生後の乳児の免疫不全の主な原因です。
すべてのHBsAg陽性妊婦は.産後1.3.6カ月にALTとHBV DNAを観察し.肝炎活性がある場合は血清学的変換と抗HBe陽性変換を観察する必要があります。
まとめると.HBVの周産期感染は慢性HBV感染の主な原因であり.HBVの負担を軽減するためには.この感染様式をいかにして遮断するかを考える必要がある。妊娠可能な年齢の慢性HBV感染女性という特別な集団に対する具体的な検査.介入.フォローアップ措置は.特に注目され.探求されるべきものである。