2008年のGlobal Oncology Statistics Report（GLOBOCA）によると.胃がんは世界で発生率が4番目に高く.死亡率は2番目に高く.毎年74万人近くが胃がんにより死亡しています。 世界の胃がん患者の約42％が中国におり.中国における胃がんの発生率は悪性腫瘍の中で2番目に高く.死亡率も2番目に高くなっています。 胃がんの診断と治療はこの20年間で大きく進歩しましたが.胃がんのステージや種類によってどのように完治を目指すか.術後のQOLを高めるためにどのような手術再建法を選択するかは.いまだにホットな議論となっています。
1.標準的な胃がん根治手術の実施
超音波内視鏡や強化CTによる胃癌の正確な術前病期分類は.基本的に外科的切除の可能性と根治治療の徹底を決定することができます。 最初に胃がんと診断された患者さんのうち.外科的切除ができるのは約60％.胃がんの手術を受けた患者さんのうちR0切除ができるのは約60％と報告されています。 手術による根治的切除は.胃がん治療において最も重要であり.胃がん治癒の前提条件となるものです。 したがって.胃癌の手術をどのように考えれば本当に根治的なのか.早期胃癌と進行胃癌で根治の概念は同じなのか.胃底膵癌ではD3根治手術が必要なのか.切開法の選択など.まだまだ臨床を悩ませる問題であります。
(1) 手術の根治性を判断する方法
現在.胃癌の外科治療では.D2根治手術がゴールドスタンダードであるという見解があります。 この手術の発祥と発展は.日本の胃がん界に端を発しています。 D2根治手術では.胃周囲リンパ節を逆流転移のパターンによって16のステーションに分け.がんの位置によってクリアすべきリンパ節のステーション数を決定します。 近年.AJCCやNCCNのガイドラインが微調整されていますが.従来のD2リンパ節郭清の考え方は概ね踏襲されています。 しかし.1990年代に入ると.欧米諸国ではD2根治療法はD1根治療法に優るものではないという考えが一般的になり.オランダ研究機構が行った第3相臨床試験［5］の結果.D2根治療法後の死亡率は10～13％に達することもあり.有意に高いことが判明しました。 この2つの結果は.D2根治手術の地位を覆しかけたが.その後の分析で.欧米諸国では胃癌の発生率が低いこと.数え切れないほどの医療機関で胃癌の外科治療を行う外科医の経験や手術技術が十分ではないこと.術後合併症の管理に関する知識が十分ではないことが主因であると結論された。 この結果は.欧米諸国では胃癌の発生率が低いこと.数え上げられた医療センターで胃癌の外科治療を行う外科医の経験や手術技術が不足していること.手術後の合併症の管理が同程度でないことに起因しています。 オランダの臨床試験に参加した80施設の胃がん症例数は概して少なく.中には年間数例しか行っていない施設もあった。 また.D2に対する胃全摘術では.当時.膵尾部と脾臓をルーチンに切除する必要があったため.D2リンパ節郭清よりも.複合臓器切除による手術外傷や術後の膵漏れが.D2の術後合併症や死亡率を高める真の原因であった。 その後10年ほどで.膵臓と脾臓を温存し.複合臓器切除を避ける根治的D2手術が欧米の医学界で広く受け入れられるようになり.オランダの研究グループは2010年に.根治的D2手術後の生存率はD1手術後よりも著しく高く.術後合併症の発生率は増加していないというデータを発表しました。
1994年にイタリア胃癌研究グループが行った前向き単盲検第2相臨床試験では.膵臓と脾臓を温存したD2根治手術が胃癌患者191名に満足のいく結果をもたらし.手術死亡率は3%.術後5年生存率はD1手術に比べ有意に高いことが示されました。 この結果をもとに.その後.胃がん患者267人を対象にした第III相臨床試験を実施したところ.術後30日以内の死亡率はD1手術群で3％.D2手術群で2.2％であることが判明したのです。 そのため.D2手術の安全性は一般的に認知されています。
根治的なD2手術と脾臓摘出術を併用する必要があるかどうかについては.統一した見解はありません。 日本臨床腫瘍学会のレトロスペクティブな解析によると.近位胃癌の20～30％は脾門リンパ節転移を認め.脾臓摘出を併用すれば.理論的にはより完全な根治療法につながる可能性があるという。 しかし.脾臓摘出術を併用すると死亡率や合併症の発生率が高まるというオランダの研究グループの知見から.脾臓の保持については賛否両論がある。 このため.日本臨床腫瘍学会では.胃全摘術を受けた進行性胃がん患者505名を無作為に脾臓温存群と脾臓切除群に分け.脾臓切除手術に伴うリスクや生存率への影響を分析する第III相臨床試験を実施しており.その最終結果が期待されています。
(2) 早期胃癌に対する外科的アプローチの選択方法について
現在では.早期胃がんにおけるリンパ節転移の発生率は比較的低く.長期予後は良好であり.過剰なリンパ節郭清は必要ないという考え方が圧倒的である。 そのため.早期胃癌の患者さんが術後にいかに早く回復し.胃の部分機能を最大限に温存してQOLを向上させることができるかを考えることが重要である。
幽門保存を伴う胃部分切除術（PPG）は.一部の早期胃体部がんに対して検討される術式である。 統計によると.早期胃体部癌における幽門周囲リンパ節転移の発生率は1％以下であり.これがPPGを提唱する根拠となっている。2-125pxの幽門出口温存と術中の迷走神経保護により.食物の急速な空乏化.胆汁逆流.胆石症の形成.ダンピング症候群の発生を防ぐことができる。 術後の合併症が少ないという利点はBirollth Iスタイルと同等であり.長期生存率は従来の手術と同等である。 また.近位1/3以内の早期胃がんは遠位胃周囲リンパ節に転移を示すことが少ないため.近位胃がんに対する根治手術が好まれているところも多いようです。 胃の遠位部を温存することで胃の貯蔵機能をある程度維持することができ.幽門部を温存することでPPG手術と同様の目的を果たすことができるのです。 患者さんの長期的な生活の質を向上させることは.根治的近位胃癌の大きな利点ですが.この種の手術でよく見られる術後逆流が.この手術の使用をめぐる現在の論争の主な理由となっています。
この20年間で急速に発展した腹腔鏡下根治的胃手術は.早期胃がん治療の最良の選択肢と考えられており.北野教授は.リンパ節転移のリスクの低い早期胃がんに対して.腹腔鏡下支援根治的遠位胃手術（LADG）を用いることを初めて報告した。 その後の少人数の臨床試験でも.早期胃がんに対する腹腔鏡下根治療法は.回復が早い.痛みが少ない.肺機能への影響が少ないなどの特徴があり.術後の合併症率や死亡率は開腹手術と同等であるなど.さまざまなメリットがあることが実証されています。 2007年にアメリカのAnnals of Surgery誌に発表されたサンプル数1294の第III相無作為化臨床試験では.腹腔鏡下胃がん根治術の合併症率は14.8%.死亡率は0%と開腹手術と同等で.長期生存率は開腹手術より優れていることが示されました。 低侵襲・早期回復というコンセプトを提唱する中で.腹腔鏡下での胃がん根治治療はより広く行われるようになると思われます。
(3)PANDとLTAは長期生存率の向上につながるか？
D2根治術の成功と並行して.1980年代の日本の外科医は.関連転移を認めないパラ大動脈リンパ節郭清（PAND）や左胸腹部切開併用（LTA）による膵臓がんの根治術など.より積極的な根治術を試み始めています。
進行性胃がんでは.傍大動脈リンパ節転移の発生率は約10-30％であり.傍大動脈リンパ節転移を呈した症例の5年生存率は約10-20％であるとされています。 そのため.PANDは1980年代から日本の外科医によって積極的に実践され.患者さんの長期生存率を向上させることを目的としています。 日本臨床腫瘍学会では.D2根治療法とD2根治療法に加えたPAND療法について.24の医療機関で523名の患者を対象に第III相臨床試験を計画し.両群の5年生存率はそれぞれ69.2％と70.3％となり.有意差がないことを明らかにした。 この結果は.腹部の傍大動脈リンパ節への転移が少ないことに起因していると思われます。 したがって.PANDは現在.転移の証拠がない場合.クリアランス手術としてルーチンに推奨されることはありません。
心臓癌に対する根治的切開法としてLTAを用いるのは.縦隔リンパ節転移の特徴に基づくものである。 膵臓がんの下部縦隔リンパ節転移の発生率は約10～40％と報告されており.従来の腹部へのアプローチでは下部縦隔のリンパ組織を完全に除去できないため.膵臓がんの手術ではLTAが切開法の選択肢として検討されます。 食道下部75pxまでの腫瘍浸潤を有する膵臓癌に対する経腹的切開と左胸腹部併用切開による根治手術を比較した第III相無作為化臨床試験では.経腹的切開群の5年生存率は52.3％と胸腹部併用群の37.9％を大きく上回り.LTAによる手術切開では術後死亡率4％.合併症率49％であることがわかった。 合併症の発生率が高いため.LTAの臨床応用は難しくなっています。
2.胃がん切除後の胃ろう再建の選択
理想的な消化管再建法は.手術ができるだけ簡便で.消化管生理の連続性を保ち.術後合併症の発生を抑え.長期的に患者さんが良好なQOLを維持できる方法であるべきだと考えています。 現在.胃全摘術後の消化管再建術は60種類以上ありますが.逆流性食道炎の予防効果と簡便さから.Roux-en-Y（RY）吻合が胃全摘術後の再建術として最も多く採用されています。 しかし.RY再建後は上腹部膨満感.吐き気.嘔吐などのRoux Stasis Syndrome（RSS）の臨床症状が現れやすく.中にはダンピング症候群を起こす患者もいます。 その他の消化管再建アプローチも.多かれ少なかれ常に複雑で.術後合併症の発生率が高かったり.術後のQOLが悪かったりと.専門家に受け入れられている標準的な再建方法はない。 また.空腸貯蔵袋の作成と十二指腸アクセスの温存は.再建方法の議論の中で常に議論されるホットな問題である。
(1) 胃全摘術後の空腸貯留パウチの設置
Ralf Gertlerの胃全摘術後に貯蔵袋を追加するかどうかのメタ解析の結果.貯蔵袋を追加する再建方法は.患者の周術期回復.術後死亡率.手術時間.入院期間には影響しないが.以下の可能性があることが判明した。 中根らは.パウチの追加により.術後の1食あたりの食事量が有意に増加し.パウチがない患者と比較して.1食あたりの食事量が術前の50％増加したと報告しています。 そのため.遠位空腸パウチの作成は.消化管再建術の中でも非常に重要な位置づけにあるのです。
(2) 十二指腸アクセスの温存方法
胃がん切除後に十二指腸をバイパスした患者さんの多くは.コレシストキニンの濃度が上昇し.食物や腸液の移動が速くなり.食事と膵臓分泌が同期しなくなることがあります。 コレシストキニン値の上昇の主な原因は.フィードバック機構の混乱と急速な消化管空洞化である。 通常.十二指腸に栄養が入るとコレシストキニンが分泌され.胃腸の空洞化が遅くなり.十二指腸を通る栄養の流れが悪くなり.フィードバックによりコレシストキニンの分泌が抑制されます。 十二指腸経路を温存することで.ある程度.食物と胆膵液の非同時性を回避し.膵外分泌機能障害を緩和することができるのです。 これまでの動物実験や関連研究により.十二指腸経路を温存することで一定量のグレリンが放出され.食欲を促進し.食事摂取量を増加させると同時に.消化管運動を調整できることが証明されています。
(3) 消化器再建術の適用について
当院における胃癌手術の消化管再建モードの検討では.Billroth I吻合の実施が困難な胃の大切除後の遠位再建において.いかに消化管の連続性を保ち.十二指腸経路を温存して術後の患者のQOLを向上させるかを目的に連続空腸置換胃手術が考案されました。 臨床では.遠位胃切除後の残胃が少ない場合.Billroth I吻合を直接行うことは難しく.Billroth II吻合では逆流性胃炎や吻合部潰瘍を.Roux-en-Y吻合ではRoux retention syndromeを招きやすいことがわかった。 この2つの手術法の欠点を解決するには.持続的な空腸間胃置換術を行うことが有効です。 一方.消化管ホルモン値の研究では.十二指腸アクセスを温存し.持続的に空腸間膜を設置することで.術後のガストリンとガストリンを上昇させ.コレシストキニンを低下させ.術後の消化管機能の回復と食事の回復を効果的に促進できることが明らかにされました。 また.胃癌再建後の消化管筋電に関する研究では.空腸連続内挿術は筋電活動の連続性をよく保護し.空腹時および食後状態における消化管の正常なペーシング周波数を維持し.前庭方向への伝搬割合を増加させ.空腸の正常蠕動を確保し.チャームの正常消化・吸収を促進させることが判明した。 この方法は現在.臨床の場で使用され.良好な結果を得ています。
連続空腸間胃置換術：残胃を屈筋靭帯から500pxで小腸と吻合.吻合部は十二指腸側50pxで腸液が通らないように絹糸で結び.遠位750pxの小腸は側端で十二指腸切株と吻合.その下の小腸50pxも腸液が通らないように絹糸で結び.最後に屈筋靭帯から375pxで小腸を吻合する 375pxの小腸は.十二指腸-小腸吻合の250px下の小腸と側方で吻合した。
3.まとめ
胃癌の外科治療は.常に変化と改善の連続であり.新しい理論の構築と新しい手術法の提唱は.数世代にわたる外科医の共同の努力の結果である。 現在.胃癌の包括的治療の中核はやはりD2根治療法に基づく手術であり.消化管の連続性をいかによく保つか.胃や半胃のない状態で貯蔵機能を維持し.長期の生命治療を改善するかが.様々な再建外科手術に最も求められている目標である。 胃がん手術のホットな問題は.いずれ一つひとつ解決していくものと信じています。