DATA AND METHODS
I. GENERAL DATA
このグループの症例数は182例で.男性130例.女性52例であった。 発症期間は1ヵ月から18年で.平均は2.3年であった。 右側106例.左側72例（両側4例）であった。 症例のグレード分けは中国医師会手外科学会上肢機能的尺骨神経評価基準に基づいて行い.全例に知覚異常の持続.爪列閉鎖変形.肘の運動神経伝導速度の低下が認められ.程度は重度とされた。 このグループにおける来院消失率は52.1％であり.完全な経過観察が得られた症例は89例で.その内訳は尺骨神経in situリリース8例.筋膜内フラップ前方リリース42例.皮下前方リリース35例.筋肉内前方リリース4例であった。 追跡期間は3ヵ月から6年で.平均2.5年であった。
II.評価項目
中医手指外科学会の上肢尺骨神経機能評価基準を用い.経過観察には肘部管症候群機能評価基準を用いた[1]。
III.手術方法
手術は.in situリリースと.経過観察した患者の皮下前方.筋膜下前方.筋膜内前方に分けられた。 上腕神経叢麻酔で.血管入り深筋膜フラップ付き尺骨神経を使用した。上腕棘上筋を中心に.肘内側に長さ約350pxの円弧状前方切開を行い.円弧状切開の前縁は上腕棘上筋から87.5pxの位置であった。表在性皮下筋膜を上腕棘上筋の後方で剥離し.前方から後方に向かって前転筋と屈筋の表面に100px100pxの大きさで先端100pxの深筋膜フラップを形成した。
顕微鏡下で.100pxX100pxの大きさで.先端が100pxの深筋膜フラップを前方から後方に向かって.前胸筋と屈筋の表面に形成した。
顕微鏡下で.尺骨神経に伴う上尺骨側副動脈.尺骨復位動脈後枝.下尺骨側副動脈を尺骨神経とともに前方に移動させ.尺骨神経幹を分離し.肘枝を切除し.筋枝は温存した。 尺骨神経に沿って.近位では上腕骨内側上顆より200px上まで遊離させ.Struthers弓を切断し.遠位では上腕骨内側上顆より約150pxまで遊離させ.両頭の間の尺側屈筋から遊離させた。 尺骨神経が肥厚・硬化している場合は.神経上膜や筋膜を解放することが可能である。 筋膜間線維症がない場合は.神経上膜を解放.すなわち神経幹の外瘢を緩め.肥厚した神経上膜を切除して神経の外的圧迫を緩和し.筋膜間線維症がある場合は.顕微鏡下で圧迫を軽減するために筋膜切開を行った。
尺骨神経を前方から前腕筋と屈筋の表面に置き.筋膜フラップで尺骨神経の前方を包み.筋膜フラップの端と肘の前方の皮下筋膜の間を横方向にマットレス縫合し.尺骨神経が筋膜の下で角張らないように注意し.新たな圧迫を形成する。 前置後.肘関節を動かして尺骨神経が過度に引っ張られたりねじれたりしていないか確認し.尺骨神経チャンネルの内径が37.5px以上であることを確認し.新たな陥入が形成されないようにする。 皮下前方留置：前腕内側皮神経の損傷を避けるため.上腕骨内側-上腕骨後方37.5pxを中心に最大175pxの縦切開を行った。 尺骨神経を肘部管から遊離させた後.尺骨神経を上腕骨内側顆の皮下に前方から配置し.尺骨神経が肘部管内に逆戻りしないように切開前側の皮下組織を切開下の深筋膜に数回縫合した。 肘部管を切開する際.尺骨屈筋の筋枝を避け.筋枝を神経幹から適切に分離することができた。 尺骨神経の長さは適切でなければならず.尺骨神経を完全に前方に配置するために肘関節枝を切断することもある。 筋肉内前方アプローチ：
切開は皮下前方アプローチと同じで.尺骨神経を肘部管から遊離させた後.尺骨前転筋と尺骨屈筋の筋溝に前方から配置する。 筋膜は数カ所の縫合で閉鎖した。
このグループの89例のうち.血管入り深筋膜フラップを用いた尺骨神経下置術が42例.尺骨神経皮下前置術が35例行われた。 筋肉内前置術は4例に.in situリリースは8例に行われた。 術中は全例に十分な止血を行い.切開部にドレナージを留置し.トレチノイン40mgを神経周囲に注入した。術後は3週間.肘を屈曲させた機能的な体位でギプス固定を行い.神経栄養剤と電気神経刺激を行い.神経機能の回復を促した。
結果
術後3～4ヵ月で.全例で症状.鉤爪歩行手指変形.小ぎょうの回復は良好で.第1骨間背筋萎縮は抑制され徐々に回復し.しびれ感.しびれ感は回復し.6ヵ月以上の経過観察でも回復の程度は経時的に増加することはなかった。
血管性脛骨深筋膜フラップによる尺骨神経皮下前置術は42例で97.6％（41/42例）と優秀であり.尺骨神経皮下前置術は35例で74.3％（24/35例）と優秀であった。 筋肉内前置術は4例に施行され.2例が良好.2例が良好であった。 in situリリース手術は8例に行われ.2例が良好.4例が良好.2例が不良であった。
年齢と手術効果(p=0.281).性別と手術効果(p=0.654).左右と手術効果(p=0.131)に統計学的有意差はなく.手術方法と手術効果の4群のスコアの差は全般的に統計学的に有意であったが(p=0.002).2例を比較すると.筋膜フラップ法と筋膜前方法では4群のスコアに統計学的有意差はなかった。 フラップ法と筋膜前方内アプローチとの間のスコアの差は統計学的に有意ではなかったが（p=0.001）.2群間で比較すると.筋膜アプローチと筋膜前方内アプローチとの間のスコアの差は統計学的に有意ではなかった（p=0.001）。
DISCUSSION
肘部管症候群が中等度から重度に進行した場合.手術は避けられない。 現在議論されているのは.どの脳神経外科を使うかということである。 われわれの施設では.in situリリースと皮下前方.筋膜下前方.筋膜内前方を用いている。 私たちの臨床観察によると.前方配置を用いるかどうかは.尺骨神経をリリースするかどうか.肘関節を屈曲伸展した状態での尺骨神経の緊張量.上腕骨内側上顆に向かって前方に滑るかどうかに大きく関係しています。 肘関節屈曲・伸展時の尺骨神経の緊張が強い場合や.尺骨神経が上腕骨内側上顆に向かって前方に滑りやすい場合は.神経前方留置術を行うことになり.筋膜フラップ前方法.皮下前方法.筋肉前方法などを用います。
筋膜フラップ法と筋肉内法のスコアの差は統計的に有意ではなかったが.筋肉内法の数が少ないことと関連していた。 筋肉内法は出血が多く.術後の癒着が激しいため.臨床的にはあまり使われなくなったが.いまだにこの方法に慣れている医師もいる。 今回の研究では.年齢.性別.左右差と予後に統計学的有意差はなかった。筋膜フラップ法と皮下法の比較に焦点を当てると.筋膜フラップ法は平均12.9点.皮下法は平均10.3点であった。 また.筋膜フラップ法
血管拡張尺骨神経筋膜フラップ下前を用いた肘
管症候群の治療における経験上のいくつかのポイント：
1.肘の皮膚を切開した後.深層筋膜フラップは皮膚の造血の保護に注意を払う必要があり.同時に深層筋膜フラップの厚さを確保し.皮膚の皮下血管網の損傷を避ける必要がある。 筋膜フラップの縦横比はl：1とし.筋膜フラップは横マットレス縫合で固定し.縫合線で尺骨神経に新たな圧迫点が形成されないようにする。
2.尺骨神経インピンジメントの可能性のある部位（Struthers腱弓.内側骨間隙.Osbome筋膜.尺骨屈筋腱膜.および屈筋腱）は.手術中に完全に開放すべきである。 その他の原因としては.外傷.腫脹.原因不明などが挙げられ.術中はすべての巻き込み要因を除去する必要がある。
3.顕微鏡下で尺骨神経の関節枝と筋枝を十分に遊離させ.肘関節の屈曲・伸展時に尺骨神経の自由度を観察し.前置後に大きな張力が生じたり.新たな巻き込みが形成されないようにした。
4.顕微鏡下で.上尺骨側副動脈.尺骨側副動脈.下尺骨側副動脈.尺骨神経を前方に遊離させる。 上尺骨側副動脈の筋枝を見つけて結紮することで.尺骨神経への上尺骨側副動脈の血液灌流圧を高めることができます。
5.尺骨神経に肥厚.変性.周囲組織との癒着がある場合は.神経上膜や結節間束の解放を行います。 末梢血管と結節間血管が解放後に充満するのを顕微鏡で確認できることが.神経が完全に解放されたことの指標となる。
従来の尺骨神経前方留置術と比較したこの術式の利点は.尺骨神経前方留置術は柔らかい神経床を提供するため.神経の再陥入を回避できること.マイクロサージャリーテクニックを使用するため.前方留置後の尺骨神経の血液供給が確保され.手術に便利で促進しやすいことです。 神経転位後の神経陥入因子の完全な解除.神経床の質の良さ.神経チャンネルの滑らかさ.この3つの要件が満たされる限り.どちらの手術法も満足のいく結果を得ることができる。 しかし.われわれの研究では.筋膜フラップ法は皮下前方法よりも優れており.推進する価値がある。