高血糖



概要

血液中のブドウ糖濃度が正常値より高い状態が長期間続き、多尿、多飲、体重減少などの症状を引き起こす。

定義

高血糖とは、血液中のグルコース濃度が慢性的に正常値より高い状態をいい、空腹時血糖値が6.1mmol/L（ミリモル/リットル）以上、食後2時間血糖値が7.8mmol/L以上の場合に、血糖値が腎閾値を超える。

血糖値が腎閾値である10mmol/Lを超えると尿糖が発生する。

高血糖は、グルコース、脂質およびタンパク質の代謝障害を特徴とする慢性代謝疾患である糖尿病と最もよく関連している。

タイプ

生理的

一時的な高血糖と尿糖が出現し、空腹時血糖は正常であるため、生体に明らかな損傷を与えることはない。

病的高血糖

病的な高血糖は、空腹時血糖障害（IFG）、耐糖能異常（IGT）、糖尿病（DM）でよくみられる。

IFGとIGTはいずれも正常なグルコースホメオスタシスと糖尿病性高血糖の中間の代謝状態を示し、糖尿病の素因と心血管病変の危険因子となる。

病的状態

高血糖は最も一般的に糖尿病と関連している。

糖尿病は一般的で頻度の高い疾患であり、その有病率と発症率は現在劇的に増加している。

国際糖尿病連合（IDF）の2017年の統計によると、世界の成人糖尿病患者数は約4億2500万人で、2045年には6億2900万人に達すると予想されている。

近年、中国の成人糖尿病有病率は著しく上昇しており、糖尿病患者数は約1億1,400万人で世界第1位、糖尿病罹患率はますます若年化しており、農村部の有病率も急速に増加している。

原因

高血糖は、主に体内の絶対的または相対的なインスリン分泌不全または低利用によって引き起こされる。 一般的には、絶対的インスリン分泌不全、相対的インスリン分泌不全、インスリン拮抗ホルモン分泌調節不全が原因となる。

原因

遺伝的要因

遺伝的感受性はインスリン分泌障害の発症に重要な役割を果たしており、ある種の関連する遺伝子変異は、膵島B細胞に対する自己免疫損傷の過程を促進または悪化させる可能性がある。

ウイルス感染

コクサッキーB4ウイルス、サイトメガロウイルス、ムンプスウイルス、肝炎ウイルス、風疹ウイルスなどの感染症は膵島B細胞障害と関連している。

化学的障害

テトラサイクリン、ストレプトマイシン、ペンタミジンなどは膵島細胞に直接的な毒性作用があり、膵島B細胞数の減少につながります。

内分泌因子

グルカゴン、アドレナリン、グルココルチコイド、成長ホルモンの分泌異常は血糖上昇を引き起こす。

これらのうち最も重要なのはグルカゴンであり、血糖恒常性を維持するための重要な調節ホルモンである。

その他の要因

肝疾患：肝硬変、急性・慢性肝炎、脂肪肝などが耐糖能障害や血糖上昇の原因となる。

腎臓病：尿毒症、糸球体硬化症などの重度の腎機能障害が高血糖を引き起こすことがある。

ストレス状態：大手術、重篤な感染症、広範囲の外傷、熱傷、出血、ショックなどでみられることがある。

内分泌疾患：先端巨大症、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症、クッシング症候群など。

妊娠（妊娠中）：胎盤は妊娠中、エストロゲン、プロゲステロン、プロラクチン、胎盤成長ホルモンなど、インスリンと拮抗する多くのホルモンを分泌し、インスリンの分解を促進して血糖上昇を引き起こすインスリナーゼを分泌することもある。

薬剤：遺伝子組換えヒト成長ホルモン、抗精神病薬、タクロリムスなどが高血糖を引き起こすことがある。

生理的要因：高カロリー食の摂取、激しい運動なども一過性の高血糖を引き起こすことがある。

ブドウ糖の過剰摂取：新生児高血糖の最も一般的な原因である。

症状

空腹時血糖障害や耐糖能障害は高血糖の原因となるが、その症状は明らかでないことが多い。 糖尿病は「三多くて一少」を呈することがある。

初期症状

初期症状は無症状であることが多く、ほとんどの患者は健康診断で血糖上昇が認められる。

主な症状

“三多くて一少”

多尿、多飲、多食、体重減少で、1型糖尿病患者によくみられる。

血糖上昇による浸透圧利尿のため、尿量が増加する。

多尿は水分の喪失につながり、患者はのどが渇いて飲水量が増える。

体内でブドウ糖が利用できなくなり、タンパク質や脂肪の消費が増えるため、無気力、疲労、体重減少を引き起こす。

糖分を補給し、体の活動を維持するために、患者はしばしば空腹になりやすく、過食になる。

皮膚のかゆみ

高血糖と末梢神経障害による皮膚の乾燥と感覚異常により、皮膚のかゆみが生じることがある。

女性では、尿糖による皮膚刺激により外陰部のかゆみを伴うことがある。

その他の症状

手足の痛みやしびれ、腰痛、性欲減退、インポテンツおよび不妊症、月経障害、便秘、目のかすみ。

合併症

感染症

例えば、腎盂腎炎：背部痛、尿意切迫感、頻尿などの症状が現れることがある。

皮膚の化膿性感染症（できもの、癰）：皮膚の局所的な発赤や腫脹、疼痛、皮膚温の上昇が起こることがある。

糖尿病性ケトアシドーシス

糖尿病性ケトアシドーシス：糖尿病性ケトアシドーシスの第一段階である「三増一減」の症状が悪化する。

倦怠感、吐き気、嘔吐、深くて速い呼吸、呼気が腐ったリンゴのような臭いに続き、後期には激しい水分喪失が起こる。

重症の場合は、無反応や昏睡状態になることもある。

高張性高血糖症候群

多尿、多飲、食欲不振に始まり、徐々に重度の脱水と精神神経症状が現れ、無反応、過敏または無関心、眠気、徐々に昏睡に陥る。

慢性合併症

長期にわたる高血糖の最も重要な結果は、全身の微小動脈血管症の発症であり、これは対応する臓器に障害をもたらす可能性がある。

一般的なものとしては、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害、糖尿病性足症などがある。

泡尿、視力低下、胸部圧迫感、胸痛、動悸、かゆみ、皮膚感覚の喪失、足の感染症にかかりやすいなどの症状が現れることがある。

コンサルテーション

内科

内分泌内科

次のような症状が現れたら、速やかに医師に相談することをお勧めします。

空腹時血糖値が6.1mmol/L以上、健康診断で食後2時間血糖値が7.8mmol/L以上。

過度の飲酒、過度の排尿、過度の食事、体重減少などの症状。

救急外来

吐き気、嘔吐、呼吸が深く速い、呼気が腐ったリンゴのような臭いがする、無反応、嗜眠、昏睡などの緊急事態の場合は、直ちに受診することが推奨される。

治療の準備

診察の準備：登録、書類の準備、よくある問題

診察のコツ

医師の参考のため、血糖測定時刻と血糖値を記録しておくことをお勧めします。

準備チェックリスト

最初に血糖異常に気づいたのはいつですか？ 血糖値はどのくらいですか？

多飲、多食、多尿の症状はありますか？

過去6ヵ月間に体重に変化はありましたか？

血縁者に糖尿病の既往歴がありますか？

薬物、食物、その他の物質に対するアレルギーはありますか？

高血圧、冠状動脈性心臓病、高脂血症などの病気はないか。

臨床検査：血糖値、糖化ヘモグロビン、糖化血漿アルブミン、糖負荷試験、インスリン自己抗体、インスリン、C-ペプチド測定、尿ルーチン、尿蛋白測定、肝機能、腎機能、動脈血ガス分析。

画像検査：両下肢の超音波検査、肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓、腎臓の超音波検査、腹部CT、腹部磁気共鳴検査。

その他の検査：心電図、眼底検査、筋電図。

メトホルミン：メトホルミン、フェンホルミン

スルホニル尿素：グリベンクラミド、グリメピリド、グリクラジド、グリピジド、グリキドン

グラルギン：レパグリニド、ナグリニド、ミグリニド

チアゾリジン系薬：ロシグリタゾン、ピオグリタゾン

α-グルコシダーゼ阻害薬：アカルボース、ボグリボース、ミグリトール

ジペプチジルペプチダーゼIV阻害薬：セレギリン、サキサグリプチン、ビグリプチン

ナトリウム-グルコース共輸送体タンパク質2阻害薬：ダグリフロジン、エンパグリフロジン、カグリフロジン

インスリン製剤：グルカゴン、デグエリン、メンソレータム注30/50、メンソレータム注、アルギニン生合成ヒトインスリン注30R/50R

グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬：リラグルチド

その他：グルコース、ヒドロコルチゾン、酢酸プレドニゾン、メチルプレドニゾロン、デキサメタゾン

診断

診断基準

病歴

詳細な病歴の記載は、医師が高血糖を診断し、合理的な治療計画を立てるのに役立つ：

家族歴：第一度近親者（父、母など）に高血糖があるかどうか。

既往歴：高血圧、心血管疾患、脳血管疾患、脂質異常症などの合併症の有無、過去の高血糖治療計画と血糖コントロール。

生活習慣：喫煙、飲酒、運動、食事など。

臨床症状

三多くて一少」の症状、あるいは倦怠感、目のかすみ、動脈硬化、四肢の感覚異常などの慢性合併症。

ほとんどの場合、細動脈性血管障害によって対応する臓器に障害が生じた後、網膜症、糖尿病性神経障害、糖尿病性足などの対応する徴候が検出される。

臨床検査

尿糖測定

尿糖の上昇の有無と程度を調べる。

尿糖陽性は高血糖診断の重要な手がかりとなる。

注意事項

検査には病院が用意した尿カップと尿管を使用する。

中途採尿、すなわち排尿時に尿の一部を排出し、その後尿カップで尿を受け、完全に排出される前に採尿を中止する。

糖化ヘモグロビンおよび糖化血漿アルブミン測定

糖化ヘモグロビン（GHbA1）は、HbA1cが最も優勢で、過去8～12週間の平均血糖値を反映する。 糖化血漿アルブミンは、2～3週間の平均血糖値を反映する。

耐糖能異常や糖尿病がある場合、あるいは治療が有効でない場合に上昇することがある。

血糖測定と経口ブドウ糖負荷試験

血糖値の測定、および経口ブドウ糖食品摂取後の一定期間の血糖値の変化を測定する。

血糖値の上昇は高血糖の診断の主な根拠であり、高血糖の状態やコントロールの主な指標となる。

注意事項

検査当日は絶食採血、検査前8～10時間は絶食、検査前夜は12時以降絶食とする。

検査中は喫煙、アルコール、コーヒー、紅茶は禁止、激しい運動も禁止。

空腹時にブドウ糖75gを経口摂取し、250～300mlのぬるま湯に溶かし、溶けてから5分以内に飲む。

一口目からタイミングをとり、2時間後に血糖値を測定するか、30分後、1時間後、2時間後、3時間後にそれぞれ採血する。

膵B細胞機能検査

膵島B細胞による基礎インスリン分泌能とグルコース介在性インスリン分泌能を調べる。

合併症検査

ケトン体検査、電解質検査、急性重症代謝異常時の酸塩基平衡検査、心臓、肝臓、腎臓、脳、眼、口腔、神経系の各種補助検査を含む。

診断基準

糖代謝分類

空腹時血糖障害＜6.1～＜7.0＜7.8

空腹時血糖障害

6.1～＜7.0

＜7.8

耐糖能低下 ＜7.07.8～＜11.1

糖尿病

≥7.0

≥11.1

糖尿病の診断基準

糖尿病の診断基準には以下の項目がある：

空腹時血糖：少なくとも8時間の絶食後に測定した血糖値。

ランダム血糖：最後の食事の時間に関係なく、1日のうちいつでも測定した血糖値。

典型的な “3増1減 “の症状がない場合は、別の測定によってのみ診断が確定できる。

診断基準 静脈血糖値（mmol/L）

典型的な糖尿病症状（過飲、過尿、多食、体重減少）＋ランダム血糖測定≧11.1

典型的な糖尿病症状（過飲、過尿、多食、体重減少）＋ランダム血糖モニタリング

≥11.1

空腹時血糖7.0以上

空腹時血糖値

≥7.0

ブドウ糖負荷試験2時間血糖値≧11.1

ブドウ糖負荷試験2時間血糖値

≥11.1

鑑別診断

高血糖は通常、血糖検査に基づいて診断され、鑑別診断は主に他の疾患による高血糖と区別するために行われる。

クッシング症候群

類似点：高血糖。

相違点：クッシング症候群の典型的な症状としては、求心性肥満、満月様顔貌、皮膚の紫色の線、高血圧などが挙げられる。検査では、コルチゾールの分泌が亢進し、日内分泌のリズムが失われ、少量のデキサメタゾンでは抑制できないことが示される。

原発性アルドステロン症

類似点：高血糖。

相違点：原発性アルドステロン症は、高血圧および臨床検査で正常値より高い血中アルドステロン値を伴うことがある。

先端巨大症

類似点：高血糖。

相違点：先端巨大症は、頭、手、足の肥大、皮膚の肥厚などがみられる。

治療

自己管理教育

高血糖に関する教育を行い、高血糖の危険性を十分に理解する。

高血糖の危険性、急性合併症や慢性合併症の予防・管理法、食事療法、運動療法、血糖測定、薬物療法などの自己管理法をマスターする。

喫煙と飲酒をやめる。

食事療法

適度な食事療法は、高血糖をコントロールし、体重を減らし、代謝障害を改善するのに有効である。同時に、膵島B細胞の負担を減らし、膵島組織の構造と機能を適切に回復させることができる。

管理栄養士は患者の状態に応じて、炭水化物、蛋白質、脂肪の摂取量をそれぞれ50～60％、10～15％、20～25％にコントロールする必要がある。

さくらんぼ、大麦、大豆などの低血糖指数（GI）の食品を摂取し、蜂蜜や麦芽糖などの単糖類や二糖類を多く含む食品の摂取を制限する。

理想体重1kgあたりの1日の摂取カロリーは25～30kcalが原則であり、理想体重＝身長（cm）-105であり、肥満患者では総エネルギー量を適切に減らすことができる。

食事は、1日3食を1/5、2/5、2/5、1/3に配分するパターンが合理的である。

運動療法

運動はインスリン感受性を高め、血糖と体重のコントロールに役立ち、心血管危険因子を減少させる。

座っているときは30分ごとに短時間の身体活動を行い、毎週少なくとも150分の中強度の有酸素運動（早歩き、太極拳、サイクリング、卓球、バドミントンなど）を行う。

運動の前後には血糖をモニターする必要がある。

血糖値が16mmol/Lを超える人、最近頻繁に低血糖を起こす人、血糖値が大きく変動する人、糖尿病の急性合併症がある人、心臓、脳、目、腎臓に重度の慢性合併症がある人は、当分の間、運動をしないほうがよい。

薬物療法

食事療法や運動療法で血糖を標準にコントロールできない場合は、経口薬や注射薬などの血糖降下薬を適宜使用する。

経口血糖降下薬

主にインスリン分泌促進薬、ビグアナイド薬、チアゾリジン薬、α-グルコシダーゼ阻害薬などがある。

インスリン分泌促進薬：スルホニル尿素（グリベンクラミド、グリピジド）、グリニド（レパグリニド、ナテグリニド）。

メトホルミン：メトホルミンは現在広く使用されている。

チアゾリジン系薬剤：主にロシグリタゾン、ピオグリタゾンなど。

α-グルコシダーゼ阻害薬：アカルボース、ボグリボース、ミグリトールなど。

注射剤

注射剤には、インスリン、インスリン類似物質、グルカゴン様ポリペプチド-1受容体作動薬などがある。

これらの注射剤は、血糖値を迅速かつ効果的に低下させ、高血糖をコントロールすることができる。また、体内の絶対的なインスリン欠乏に対する生涯にわたる補充療法として機能し、B細胞に対する自己免疫損傷を遅らせる可能性がある。

注意事項：血糖降下薬、特にインスリンを使用する場合は、過剰投与による低血糖反応を防ぐため、患者の血糖値を注意深くモニターする必要がある。

その他の治療

他の病気による高血糖は、元の病気の積極的な治療が必要です。

他の治療法としては、膵臓移植、膵島細胞移植、幹細胞療法などがあり、障害を受けた膵島B細胞に代わってインスリンを分泌させる。 しかし、幹細胞治療はまだ前臨床研究の段階にある。

予後

治癒

未治療

生理的高血糖は一般に治療の必要はなく、自然に回復する。

空腹時血糖障害や耐糖能障害は積極的にコントロールされ、回復する可能性がある。

治療後

糖尿病は慢性疾患であり、コントロールは可能であるが治癒はしない。

危険

未治療の高血糖は多臓器障害を引き起こし、眼、腎臓、神経、心臓、血管などの組織や臓器の慢性進行性病変、機能低下、不全を引き起こす。

目：網膜の血管を損傷し、失明に至ることがある。 また、白内障や緑内障などの眼病を増加させる。

腎臓：腎臓の血管を損傷し、深刻な損傷は腎不全または不可逆的な末期腎疾患につながる可能性があります。

心血管障害：動脈硬化の素因となり、冠状動脈性心臓病、虚血性または出血性の脳血管障害を引き起こす。

神経障害：過剰な糖分は神経、特に四肢の末梢神経を傷つけ、しびれ、灼熱痛を引き起こすことがある。

糖尿病性ケトアシドーシスや高スモーラー高血糖症候群などの急性重度代謝障害は、症状が重くなったりストレスがかかったりすると発症することがあり、治療が間に合わなければ生命を脅かすこともある。

高血糖になると、感染症が治りにくくなったり、傷が治りにくくなったりします。

日常生活

生活管理

食事管理

規則正しい食事、少食、過食を避け、総摂取カロリーをコントロールする。

セロリ、青梗菜、オート麦など繊維質の多い食品を多く摂る。薄味のご飯やおかゆなど、液体または半液体の高炭水化物食品は避ける。

糖尿病患者の1日の塩分摂取量は6g以下、高血圧患者は3g以下とする。

飲酒は血糖コントロールと食事療法計画の実施を妨げ、多量の飲酒はケトアシドーシスを誘発し、長期の飲酒はアルコール性肝硬変や膵炎を引き起こす可能性がある。

運動管理

運動様式

早歩き、サイクリング、ラジオ体操、太極拳、卓球などの有酸素運動が中心です。

運動は食後1時間後（食事開始のタイミング）が最適です。

禁忌がなければ、レジスタンス運動を週2回行うのがよい。

心血管系疾患や脳血管系疾患、重篤な細小血管病変がある場合は、その病態に応じて運動を選択する必要がある。

運動強度の選択

適切な運動強度は、患者の心拍数が個人の最大酸素消費量（心拍数＝200-年齢）の60％に達する活動である。

活動時間は、運動前の準備運動と運動終了後の仕上げ運動時間を含めて、1回30～40分、週150分以上とし、患者の状態に応じて徐々に延長することができる。

肥満の患者は、適切に活動回数を増やすことができる。

インスリンや経口血糖降下剤を使用している人は、毎日定期的な活動を行う方がよい。

注意事項

運動中の水分補給に注意する。

運動中に胸部圧迫感、胸痛、目のかすみなどが生じた場合は、直ちに運動を中止し、速やかに処置を行う。

運動後は運動日誌をつけ、効果や副作用を観察する。

運動前後は血糖測定を強化する。 空腹時血糖値が16.7mmol/Lを超える場合は、適宜活動を減らすべきである。

低血糖の発生を予防するため、空腹時には運動を行うべきではない。

血糖モニタリング