三室内側翼状稜の髄膜腫.岩状斜角部の髄膜腫.三叉神経鞘動脈瘤.脳底動脈先端動脈瘤など.傍大脳領域や頭蓋間窩の病変は完全な手術のためのアクセスが困難な領域である。 これらの領域で.最短距離で脳組織に負担をかけずに完全な露出と安全な操作を行うために.著者らは眼窩頬骨-下側頭アプローチによる新しい手術法を考案した。眼窩頬骨-下側頭アプローチにより.傍系腫瘍16例.頂部脳底動脈瘤9例.遠位p-1セグメント動脈瘤1例に対して手術を行い.良好な結果を得ることができた。 良好な成績であった． 著者らはこの手術手技とその結果について詳しく述べている。 1977年，われわれは新しい手術法，すなわち前頭葉-眼窩-頬骨-側頭骨の開頭，眼窩骨後側壁と棘突起孔の側面の擦過を含む眼窩頬骨-下側頭骨アプローチを考案した． 翼状稜の大部分。 このアプローチにより.頭蓋下窩の十分な露出が得られ.頭蓋外領域および頭蓋間窩への斜め上方からのアクセスが可能となり.最短のルートで頭蓋外領域および頭蓋間窩に安全にアクセスできるようになる。 手術手技 患者は頭を反対側に傾けた “パークベンチ “の姿勢になります。 Mayfield社のthree-peg head holderを用い.頭部を頭蓋椎間関節の延長線上約400の位置に固定し.頚部を病変部の反対側に傾け.頭部を350下方へ傾斜させる。 頬骨弓と眼窩の上外壁を完全に露出させるため.耳たぶの下縁から耳軟骨の前縁に沿って.対側の頬骨弓の上縁から2cmの高さまで.生え際を含めて上前方に伸びる両側冠状頭皮切開を行う。 側頭筋により表側側頭筋膜を分離し.上眼窩縁上2cmの前頭部骨膜をフラップとともに前方に向けます。 顔面神経の側頭枝と頬骨枝を保護するため.顎関節包を覆う筋膜を慎重に分離し.頬骨弓の外面を覆う骨膜を下顎関節隆起の前で垂直に剥がし.骨膜の下に頬骨弓の外面をそのまま残します。 その後.骨膜と眼窩周囲の連続性を保ちながら眼窩の上外壁を露出させます。 眼窩周囲の上外壁は.上外側の眼窩の後壁から分離されます。 眼窩上孔を空気圧式ドリルとガウジングで開き.そこから眼窩上神経を遊離して保護し.眼窩周囲を骨膜プッシャーで保護します。 4つの穴を開けます。第1穴は頬骨前頭隆起の後ろの前頭骨の外側に.第2穴は側頭骨の頬骨隆起の根元の上に.第3穴は頬骨弓の5cm上の冠状縫合部に.第4穴は前頭骨の眼窩上縁の5cm上にそれぞれ位置するように開けられます。 頬骨弓後部を矢状鋸で.第2孔と第3孔の間.第3孔と第4孔の間.第4孔と上眼窩縁の内側をクレーニオトームで切開する。 眼窩頂と側壁を矢状鋸と幅5mmの細いノミで切開し.眼窩周囲を骨膜プッシャーで保護し.眼窩頂の硬膜をペンフィールドストリッパーで保護し.眼窩頂を切開するには.幅5mmのノミを上眼窩縁の開頭線前内端の線状スペースに入れ.眼窩頂の内面を矢状面に後横方向に約2cm.450程度切開して第1孔を通し.ノミは上方を指したまま.矢状面の 切開線が内側眼窩屋根に接する点まで.チゼルを内側に向けて第1開口部から挿入する。外側眼窩壁を切開するには.チゼルを眼窩上裂の下方で垂直に向け.第1開口部から挿入する。 上外側眼窩裂から斜め後方.上外側眼窩回まで.矢状鋸を用いて頬骨を切開する。 この領域で頭蓋骨を切断するため.第1.第2孔をクラニオトームで部分的に接合する。 前頭・眼窩頬骨・側頭骨フラップは.後上方へ引き出された側頭筋の上に吊り下げられます。 眼窩周囲と硬膜は.杉田式縮小脳底板を一端にもつ自動牽引器で保護し.矢状鋸と小型ノミを用いて.眼窩後壁外側と中頭蓋窩の蝶形骨孔前外側部分を形成している残存翼状紋の大部分を切開し.上眼窩裂の外側の眼窩屋根後部を切開します。 残った翼状片の内側を空気圧ドリルで部分的に擦過する。 硬膜は上眼窩縁の内側から半円状に上側頭部に向かい中央で開口する。 硬膜の前縁を牽引し.眼窩内容物を内側から下へ押し込む。 現在では.手術用顕微鏡を用いて.脳組織への負担を最小限に抑えながら.経側溝アプローチと下側頭アプローチとが可能です。 経側枝アプローチでは.側頭葉の上部にある橋静脈を保護するために側枝を大きく開きます。 術者は患者さんの頭の前に立ち.上記の2つのアプローチでできたスペースを利用して.傍鞍部と楔間窩に非常に短い距離で到達することができます。 経側溝アプローチは.脳底動脈先端動脈瘤手術と併用されることが多い。 鈎状回を後方に緩やかに後退させ.内頸動脈終末と中大脳動脈近位部の間にある大脳回を上方に後退させ.後下方にずれた動脈神経の内側のリリキスト膜を開き.これにより.斜め下方から最短距離で距骨間窩に到達させることができます。 このように露出すると.脳底動脈とその分岐部が術者に合わせて下から斜めに見えるようになり.p-1分節と左右のp-1分節貫通枝がはっきり見えるようになる。 この経路を使えば.両葉の分岐動脈瘤や後頭蓋間窩のすべての病変に到達することができます。 頭蓋骨を閉じたとき.開けられた小さな穴からナイロン糸を使って.分離した翼状稜.眼窩上壁.眼窩後外壁のほとんどを貫通させることができる。 症例のまとめ 1977年以来.この方法を経側溝・下側頭アプローチと組み合わせて.三頭筋の内側翼状稜の髄膜腫7例.岩の斜角領域の脊索腫4例.ダンベル状の三叉神経鞘動脈瘤3例.岩の斜角領域の髄膜腫1例.鉤条由来のグリオーマ1例.脳底動脈先端部の動脈瘤9例.p-1セグメントの末節動脈瘤1例に手術を行ってきました。 全例が順調に回復 全例.術後は順調に回復し.職場復帰を果たした。 代表的な症例を取り上げます。 この症例は42歳男性.右利きのリーで.第3脳室の巨大な左内側翼状稜髄膜腫で.左眼窩頬骨-下側頭アプローチに経側頭骨裂アプローチを併用して手術を行った。 腫瘍は左内頸動脈，左中大脳動脈，上大脳動脈近位部，後方連絡動脈，前脈絡膜動脈を取り囲み，腫瘍の頂部は高位頭蓋間窩に達していた． 左視神経は細長く扁平化し.内側と前方に著しく変位しており.左動静脈神経は著しく細長く下方に変位していた。 腫瘍を完全に摘出し，包埋された血管と変位した神経をすべて保護した。 術後は軽度の運動失語が1週間続き，その後2ヶ月で左側の運動神経麻痺が出現し，3ヶ月で神経学的な治癒がみられた． 考察 傍大動脈腫瘍の完全切除と手術中の脳底動脈先端部動脈瘤の直接クランプは常に困難である。 眼窩頬骨-下側頭アプローチによる傍鞍部および頭蓋間窩病変に到達する手術距離は翼状片や下側頭アプローチに比べ3cm短く.1～2cm角度が小さく.この手術アプローチにより3脳室内側翼状片髄膜腫.岩状斜部髄膜腫.脳底動脈先端部の動脈瘤など大きな腫瘍でも傍鞍部および脳底動脈先端部の操作を行うことが可能である。 の重要な構造物は.峡部窩の方がはるかに容易で安全である。 このような低レベルの開頭術では.末梢顔面神経を保護するために顔の解剖学的構造を知っておく必要があります。 主な顔面神経幹は.茎乳孔を出た後.耳たぶの2cm下の下顎骨後縁と交差し.耳下腺の表面と深さの間で後方から耳下腺に入り込みます。 顔面神経枝は腺から上方.前方および下方に出て.Bichat脂肪の表面に位置する複数の枝を形成し.顔面筋の深部表面から下方に入る。 側頭枝と頬骨枝は外耳道の上縁から2cmのところで頬骨弓と交差しているので.耳たぶの前縁に沿って皮膚を切っても安全である。 皮膚フラップとともに表側側頭筋膜を持ち上げ.同側顔面神経の側頭枝と頬骨枝を骨膜下で分離することにより.頬骨弓と頬骨を保護することが可能です。 結論 我々は.頭蓋外領域と脚間窩に対する眼窩頬骨-下側頭骨アプローチを提案し評価した。 Drakeによる下側頭骨アプローチとYasargilらによる翼状突起点アプローチによる良好な結果を認め.頭蓋外領域と脚間窩の病変に対して眼窩頬骨-下側頭骨アプローチが解剖学的に良いアクセスであると信じていない。 とその周辺構造へのアクセスを向上させることができる。 しかし.マイクロサージェリーテクニックに加え.チゼルやサジタルソーの使い方に習熟していることが手術の完成に不可欠であるため.技術的にはこの方法がより必要であると考えています。 この方法で手術した症例数は.患者の死亡率や障害の点で従来の手術方法に比べて明確な利点があるかどうかを判断するには十分ではありませんが.この症例群の結果は心強い限りです。