眼窩は.頭蓋顔面領域の中央に位置する垂直正中線の両側にあり.頭蓋顔面骨格の中で極めて重要な位置を占め.頭蓋顔面の外観形成に重要な役割を果たしている。 眼窩骨折は.交通事故.殴打.物を投げる.高所からの落下などの顔面外傷によって引き起こされます。 眼窩骨折後.眼窩腔の拡大.軟部組織の浮腫.眼外筋の浮腫.変位または陥入により.初期には眼球突出.皮下血腫.結膜下出血などの一連の臨床症状を呈し.後期には眼球陥入.複視.眼窩下神経麻痺などの変形や外観機能障害を生じることがあります。
眼窩骨折は.受傷の原因や部位により.眼窩破裂骨折と眼窩複雑骨折に分けられます。
また.骨折してからの期間によって.新鮮骨折と陳旧性骨折に分類されます。
すべての眼窩骨折に手術が必要なわけではなく.手術するかどうかは患者さんの状態によって決まります。 眼窩骨折の大きさが小さく.著しい転倒や複視がない場合や.複視がなく.両目の隆起の程度が左右対称で外見に影響がない両側眼窩骨折の場合は.手術の必要はありません。
手術が必要なのは.大きな眼窩骨折.明らかな眼球転位（2mm以上）.回復が容易でない複視.眼球の明らかな変位と同様に眼球外筋や軟部組織の巻き込みなどです。 眼窩骨折の手術は治療的.美容的.再建的な性格を持つため.手術の条件は高い。
外科医は手術前に患者を詳しく診察し.術前の視力.眼球運動.複視の有無.眼窩下神経損傷の有無.開口制限の有無.眼球陥入の程度を把握し.眼窩CTフィルム（眼窩CTスキャン.冠状スキャン.矢状再構成.三次元再構成を含む）を実際によく読み.眼窩骨折の部位.眼窩骨折の大きさの範囲.眼窩骨折後縁の視神経管からの距離.筋性陥入の有無を把握する必要があります. 複合眼窩骨折の場合は.顎口腔外科.耳鼻咽喉科などの関連科との合同手術を行う。 術後の比較や手術効果の観察.術後の検討や手術技術向上のための思索を容易にするため.患者の外観や眼窩CTを撮影し.詳細な情報を取る必要がある。
眼窩骨折手術は一種の形成・美容手術であるため.手術切開のデザイン.眼窩内インプラントの材質.インプラントのサイズや形状の選択とデザインなど.手術前に詳細な手術デザインを行う必要があります。
手術切開のデザインとインプラントの選択も重要です。
切開のデザインは.術野の最大露出を達成するために.最小かつ最も隠された切開を使用すべきであるという原則に基づくべきであり.最も一般的に使用される切開は.自然な折り目に傷跡を隠すことができる自然な皮膚の折り目の切開です。 また.元の皮膚創傷の瘢痕が形成されている場合.元の創傷を切開して手術を行うことができるのであれば.瘢痕の形成を減らすために.できるだけこのような切開法を用いるべきである。
現在.眼窩壁骨折を修復する眼窩内インプラントとしては.メドポール.ハイドロキシアパタイト複合材料などが一般的に使用されており.形状としては.骨板型.眼球崩壊楔型インプラントなどがあります。 ×骨板が薄いため.眼球陥没を改善するためにボリュームを増やそうとすると.骨板の層数を増やすしかなく.術後の眼窩内感染の可能性が高くなります。 眼球陥没楔状複合材は.眼球陥没の矯正において骨板材料よりも明らかな利点があり.その形状は眼窩底壁の輪郭に似ているため.手術中にトリミングしたり.わずかに削ったりする必要がなく.眼窩底や眼窩下壁の骨折の修復に適しています。
I.眼窩底壁骨折
眼窩底骨折は.睫毛下切開法.下前庭結膜切開法.経上顎洞水膀胱法で修復することができ.一般的に使用される手術切開法は最初の2種類です。
1.睫毛下アプローチによる眼窩底骨折の修復
皮膚は下眼瞼に沿って睫毛の2mm下を切開し.斜め下方に120°の角度で約10mm外側眼頭まで延長し.眼輪筋下から眼窩下縁まで切り離し.眼窩縁骨膜を切開し.骨膜下から眼窩底まで切り離す。 手術中.眼窩下神経血管束を注意深く認識し.眼窩下神経血管束を上顎洞に引っ掛かった眼窩内容物としないようにしないと.術後に患側のしびれの原因になる。
2.下眼窩結膜切開による眼窩下壁骨折の修復
この切開法は.眼窩下壁骨折の大きさが小さい場合や下直筋アトニーのある場合.あるいは外観の要求が高い患者に用いることができる。 この切開法は切開創が隠れるため.術後に目立つ傷跡が残りません。 しかし.この切開法では.術野を拡大し眼窩底を露出しやすくするために.外側寛骨靭帯下枝を切開し.下まぶたの外側を解放する必要がある。 術後は.外眼筋靭帯下枝を慎重に縫合し.外眼筋の形状を回復させ.外眼筋の変形を引き起こさないようにする。
Ⅱ.眼窩壁骨折
レントゲンだけでは眼窩壁の骨折がわからないため.術前に眼窩CTのアキシャル＋コロナルスキャンで眼窩壁の骨折の長さ.骨折後端と視神経管前端との距離を把握し.コロナルスキャンで眼窩壁下壁の骨折と上壁の骨折の組み合わせ.ふるい板の高さを把握することで.手術をよく理解し.手術中に視神経や頭蓋骨.脳に損傷を与えないようにします。 手術による修復 手術による修復は経皮的方法と結膜的方法があります。
経皮的アプローチでは.切開創は内側口角から約6mmで.皮膚と皮下軟部組織を縦方向に骨膜まで切開します。 骨膜を切開した後.涙嚢を外側にひっくり返し.骨膜に沿って切り離し.篩骨洞から剥離した眼窩内容物を眼窩内に取り込めるようにし.前篩骨動脈が正常であれば電気凝固で切断し.眼窩内への切り離しの深さは深すぎて視神経を損傷しないように注意します。 経結膜的アプローチでは.内側眼窩野を拡大するために.外側眼頭の切開と下まぶたの解放が必要である。 経結膜的アプローチは皮膚的アプローチに比べ幅が狭く.内側眼窩壁の骨折範囲が大きい方には不向きですが.経結膜的アプローチ後の傷跡は目立ちません。
III.眼球の内方・下方変位を伴う複眼式眼窩骨折
複眼式眼窩骨折では眼球の下方変位がしばしば見られる。 眼窩前部の骨折は.眼窩縁の外方および下方への変位を伴い.大量の眼窩内容物が上顎洞にヘルニアを起こして眼球の下方変位をもたらす。 手術は顎口腔外科と連携して行い.頬骨弓骨折の整復には下睫毛下切開を延長し.上顎骨折.頬骨弓骨折.鼻骨骨折などの整復には口腔内切開を併用する。眼窩縁骨折を固定して解剖学的位置を整復した後.眼窩下壁の骨膜を剥離して上顎洞にヘルニアした眼窩内容物をリセットし.補綴物の眼窩埋没により眼球の内方陥凹を改善し.眼球を正常位置まで上方に持ち上げる。 眼球は正常な位置まで持ち上げられる。
第四に.古い眼窩壁と下壁骨折
眼窩破裂骨折の程度を正しく理解せず.保存的治療の適応の選択が不適切で.早期の手術が遅れ.眼球の侵襲.眼球運動の制限.複視などが生じた場合.上記の症状に対して積極的に治療すべきであり.治療の順序は.まず眼球の侵襲を矯正し.眼球運動障害と複視を改善するために眼球外筋手術を実施する。 複視。 このような患者の場合.眼球の陥入は通常より深刻であり.骨板タイプの修復材を埋め込むだけでは.明らかな眼球の陥入を完全に矯正することは困難であり.骨片の層数が多くなると.術後の眼窩内感染のリスクが高まる可能性がある。
V.眼球損傷を伴う眼窩骨折
1.眼窩骨折により外観が制限され.同時に眼球損傷により視機能が完全に失われ.視力がもはや回復できない場合.患者の外観を改善するために眼窩骨折手術を行う必要があると考えます。 眼圧が正常で.色素膜の反応もなく.眼球の萎縮の徴候もない場合.眼窩骨折の修復は純粋に眼球の陥凹を改善するために行うことができます。
2.眼球がより重傷であり.眼圧が低く.萎縮の徴候があり.または色素膜反応がある場合.眼窩壁骨折は眼球の摘出および人工仔馬の移植と同時に修復されるべきである。 眼窩壁骨折を同時に修復しない場合.術後に義眼が下方または内側に変位し.ソケットが陥没する危険性がある。 術後の眼窩陥没を避けるためには.プロテーゼの高さが健康な角膜の角膜頂点と等しくなるまで眼窩に埋没材を充填し.術後の腫れが引いた後に2mm程度陥没させればよく.この時のプロテーゼ膜の装着感はより満足のいくものとなる。
3.眼窩骨折が眼外傷と合併し.眼球の損傷がより重篤で硝子体手術が必要な場合.手術時期の選択は特に重要です。 この時.外傷による皮下打撲.眼窩軟部組織の浮腫が基本的に治まり.眼球の沈下の程度を判断することができ.この時.眼窩骨折部位に瘢痕が形成されず.手術損傷が小さく.術中出血が少なく.効果が良好である。 骨折修復手術の約1週間後.再び硝子体手術を行い.硝子体血を除去し.網膜をリセットするなどして.患者の視機能を改善した。 硝子体手術後に眼窩骨折修復手術を行うと.網膜剥離.硝子体出血.骨折修復手術時の眼球圧迫による水晶体脱臼の悪化などのリスクがある。