眼窩は眼球を保護しており.眼窩骨折は眼窩または眼窩周囲の骨が外力によって打撃された場合に発生します。 眼窩骨折は頭蓋顎顔面外傷の一般的なタイプの一つで.単独で.または頭蓋顔面領域の他の骨折と組み合わせて起こることがあります。
手術解剖学
眼窩は眼球を収容する骨腔で.ほぼ四角形の円錐形をしており.眼窩の先端は円錐の頂点に位置しています。 眼窩は上顎頬骨と篩骨など7つの骨で構成されている。 眼窩底は主に上顎骨.頬骨.口蓋骨で構成されている。 眼窩内壁は前方から順に上顎骨.涙骨.篩骨.翼状片からなり.主な構造は篩骨の非常に薄い（0.2〜0.4mm）段ボールである。 眼窩壁は解剖学的に最も複雑です。 眼窩底と眼窩内壁は.最もよく骨折が起こる部位です。
骨折の分類
単純眼窩：眼窩縁は無傷で.眼窩壁のみが骨折したもの.非単純眼窩骨折：眼窩縁と眼窩壁の複合骨折で.多くは頬骨複合体.鼻甲介.前頭骨が複合骨折しているものです。
骨折の原因
単純眼窩骨折は主にボクシングの怪我や転倒で.非単純眼窩骨折はほとんどが交通外傷です。
骨折の診断
眼窩骨折による機能的.美容的欠陥の有無を調べる検査に加え.視力.眼球運動.瞳孔反射.視野.眼底検査などの眼科の基本検査を行う必要があります。
1.病歴
原因となる力の性質.大きさ.方向.受傷後の昏睡の有無などを患者または他の目撃者から聞き出す。 臨床検査と画像診断を組み合わせることで診断が可能である。
2.臨床症状
(1) 骨折の急性期には.眼窩内出血.眼窩周囲水腫.眼窩周囲点状出血.結膜下出血.皮下気腫を認めることがあります。
(2)眼内骨折では.眼窩の拡大や眼球の下方・後方への変位がしばしば見られます。 これは初期には目立たないか眼球が突出することもありますが.5～7日後には腫れが治まり.眼球内反が明らかになります。
(3)眼球運動障害は.眼球外筋の引っ張りや巻き込みによる変位が原因となることがあります。
(4)複視は.眼球の亜脱臼・転位.眼筋外の損傷.動眼神経の損傷によって生じることがあります。
(5)視覚障害の初期は.角膜外傷.眼球貫通外傷.視神経管骨折.視神経挫傷
または網膜症によって起こることがほとんどです。
後期は緑内障.角膜白質軟化症.白内障.視神経萎縮によって引き起こされます。
(6)眼窩周囲のしびれは.ほとんどが眼窩下神経または眼窩上神経の損傷によるものである。
3.画像診断
(1) Waldronフィルムで眼窩尖端と眼窩底を確認することができます。 このフィルムポジションを通して.涙滴様症状や気液平面などの骨折の間接的な徴候を観察することができます。 平膜では眼窩壁の骨折はよく見えず.異物の位置も特定できない。
(2)CTのアキシャル.コロナル.3D再構成画像を組み合わせることで.眼窩縁や壁の骨折.軟部組織損傷の詳細を明らかにし.手術適応の選択.手術計画の立案の指針とすることが可能です。
(3) MRIMRIは眼窩外傷の軟部組織損傷の評価に使用することができます。
骨折の治療
臨床検査やCTで内反や複視の危険因子があることがわかったら.できるだけ早く手術を行うべきである。
外傷性複視は骨折の初期に起こることがあり.CT検査で軟組織や眼筋の巻き込みがなく.眼筋外引きテストが陰性であれば.特別な管理を必要としない。 複視が明らかで.眼球運動が制限され.眼筋の引き込み試験で陽性となり.CTで眼筋とその周辺組織の陥没が確認された場合は.早急に外科的治療が必要である。
単純な眼窩底骨折や眼窩壁骨折では.それぞれ瞼縁下切開や瞼結膜切開.pars plana切開で眼窩壁骨折部位を慎重に探り.上顎洞や中隔洞に埋まっている眼窩内容物を戻し.その後眼窩壁欠損部の縁.特に後縁を十分に露出し.自家骨や骨代用ライニングで修復します。 正常な眼窩底は.球の後方にアーチ状に眼窩内に突出しており.この構造の修復は困難で.インプラントによる充填で補うことができる。
術後の注意事項
術後は3日間.抗生物質の投与が推奨されます。 ペニシリン系.セファロスポリン系.クリンダマイシン系などの抗生物質が使用されます。 ホルモン剤は.眼窩周囲および眼窩内容物の浮腫に応じて.術後3日程度適用することができる。 視力の適時検査と記録。 術後CT検査を行い.眼窩壁再建の効果を明らかにする。 3ヶ月後の術後検診を推奨する。