甲状腺がんは妊娠可能な年齢の女性に最も多く見られる悪性腫瘍の一つであり.妊娠との関係については多くの疑問が残されています。 本稿では.妊娠と甲状腺がんの密接かつ複雑な関連性を「妊娠の甲状腺がんへの影響」と「甲状腺がんの妊娠への影響」の両面から検討し.中国における関連臨床ガイドラインの現在の推奨事項を提示する。
キーワード：妊娠.甲状腺がん
甲状腺がんは妊娠可能な年齢の女性に多く見られる悪性腫瘍の一つであり.その妊娠との関係が注目されています。 今回は.過去15年間の関連研究を問答形式でまとめ.妊娠と甲状腺がんの密接で複雑な関連性を「妊娠の甲状腺がんへの影響」と「甲状腺がんの妊娠への影響」の両面から説明します。 続いて.「妊娠中および産後の甲状腺疾患管理のためのガイドライン」からの推奨事項のリストが掲載されています。
I. 妊娠が甲状腺がんに与える影響
妊娠中は.エストロゲンやヒト絨毛性ゴナドトロピンの著しい上昇.母体の「免疫免疫」状態の発現など.女性の体には様々な生理的変化が起こります。 ホルモンと免疫がしばしば悪性腫瘍と関連していることを考えると.妊娠が甲状腺がんの発生に影響を与えるかどうかは興味深いことです。
1.妊娠すると甲状腺がんの発生率は高くなるのでしょうか？
Zivaljevicらは.女性の甲状腺がん患者204人と対照女性204人のデータを分析し.妊娠そのものは甲状腺がんのリスクを増加させないが.自然流産の経験.経口避妊薬の使用.妊娠中の甲状腺肥大は.甲状腺がんの発生を増加させることを明らかにした。 自然流産歴.経口避妊薬の使用.妊娠中の甲状腺肥大は甲状腺がん発症の危険因子であり.それぞれ比（OR）は2.22.2.46.18.08であった。
Truongらの研究は.甲状腺がんの発生率が高いフランスのニューカレドニアで行われ.症例群293名.対照群354名の女性が対象となりました。 その後.フランスの学者Brindelらは.甲状腺がん患者201人と対照女性324人を研究対象として.妊娠回数の増加とともに甲状腺がんリスクが上昇する傾向を観察したが.授乳や中絶は甲状腺がんの高い危険因子ではなかったという。
2009年には.日本の学者であるファムらによるコホートフォロー研究により.より高いレベルのエビデンスに基づくエビデンスが提供されました。 この研究では.妊娠可能な年齢の女性379,281人/年を追跡調査し.その間の甲状腺がんの発生率は22.7人/10万人で.妊娠・出産歴.初潮年齢.閉経年齢のいずれも甲状腺がんのリスクには影響しなかった。 2012年にPetersonらが.17研究を含む女性のリプロダクティブ要因と甲状腺がんリスクの関連についてメタアナリシスを行っている。 その結果.妊娠.出産.経口避妊薬.エストロゲンは.甲状腺がんのリスクを増加させないことがわかりました。
結論として.妊娠が甲状腺がんの発生率に影響を与えるかどうか.すなわち妊娠は甲状腺がん発生率増加の危険因子ではないということで.概ね一致しています。
2.妊娠は甲状腺結節の増殖や悪性度に影響しますか？
前世紀末.米国のMarleyらは.妊娠中および産後に診断された甲状腺結節患者57名（甲状腺乳頭癌（PTC）およびPTC疑い17例を含む）97結節の細針吸引病理評価を行い.妊娠中に見つかった結節病変（PTC含む）は妊娠中に大きく変化しないことを明らかにした。
2002年.中国香港のKungらは.妊婦221名を対象に甲状腺結節の超音波スクリーニング（妊娠初期）と経過観察（妊娠中期.後期.産後6週間.3ヶ月）を行い.妊娠初期の甲状腺結節（2mm以上）の有病率は15.4%.34名中12名が結節1個.妊娠初期の甲状腺結節がない患者187名の内.甲状腺結節は 追跡調査中に25個の新しい結節が診断された。妊娠中に甲状腺結節の大きさと数が増加したにもかかわらず.産後3カ月に5mm以上の結節21個が細針吸引法で調べられたが.甲状腺がんはなかった。
同様の研究が最近トルコの学者によってヨード不足の深刻な地域で行われた。83人の妊婦で.妊娠中に合計26個の甲状腺結節が見つかり.そのうち6.6％が出産後に悪性と確認された。結節のサイズは妊娠中に著しく増加し.数は増加したが.その差は統計的に有意なものではない。
まとめると.この問題に関する研究の数はまだ少なく.結論は一貫していない。 妊娠中の結節のサイズ.数.良性・悪性比の変化については.さらなる研究が必要である。
3.妊娠は甲状腺がんの進行を早めるか？
この分野の研究は.診断時期や甲状腺がんの状態によって3つに分類されます。
Hirschらは.治療終了後5.1年から4.4年後に最初の妊娠をしたPTC患者63人を追跡調査しました。 このうち.妊娠に関連したPTCの進行・再発は9例で.病勢進行は腫瘍の病理学的病期.診断までの時間.TSH.妊娠前のサイログロブリンとは関連がなく.妊娠前の残存がん組織.放射性ヨウ素131（RAI）治療の総量と関連があった。妊娠自体は甲状腺がんの再発（治療後の無病生存）を引き起こさないことがわかった。 2013年に行われた症例対照研究では.無病息災で治療を終えた甲状腺がん患者さんでは.妊娠の有無にかかわらず.病気の再発率に有意な差は見られませんでした。
(ii) 甲状腺がんが妊娠前に診断され.まだ治療を受けていない。
このような状態で妊娠する女性が少ないことを考えると.調査は困難である。 日本からの唯一の報告で.甲状腺乳頭状微小癌（PMTC）で手術を受けていないすべての女性を対象に.PMTCの診断後に妊娠した女性9名と対照群として妊娠していない女性27名で構成されています。
その結果.妊娠群では44.4％.対照群では11.1％がPMTC病変の増大（3mm以上の径の増大）を認めた。 したがって.著者らは.妊娠が（未治療の）PMTCを増加させる可能性があると結論づけた。
(iii) 妊娠中に甲状腺がんと診断された。
Moosaらは.妊娠中に診断された女性PTC患者61人と妊娠中に診断されなかった女性PTC患者528人の長期予後を比較し（追跡期間中央値22.4年と19.5年）.2群間で腫瘍再発.遠隔転移.甲状腺がん関連死亡に有意差がないことを示した。
8年後.Yasmeenらによる大規模な対照研究（妊娠中に診断された595人と年齢をマッチさせた非妊娠時の診断2270人）が再び.妊娠中に甲状腺がんを発症した女性の生存に影響を与えないことを報告した。
しかし.2010年と2014年のイタリアの2つの研究では一貫性のない結果が得られ.妊娠または出産後1年または2年以内に甲状腺がんと診断された女性は.甲状腺がん病変の残存率が有意に高かったり 妊娠前に診断された女性.出産後長く診断された女性.妊娠経験のない女性に比べ.妊娠後2年以内に診断された女性の再発率は有意に高いです。
結論として.妊娠が甲状腺がんの進行を早めるかどうかについては.決定的な答えを出すことはできません。 妊娠前に診断され.治療後に無病息災で生存している人については.妊娠が病気に影響を与えないという意見がより多くなっています。 妊娠前に診断されたが治療を受けていない人については.妊娠がPTMCのさらなる成長を引き起こす可能性を示唆する唯一の観察結果が.小さなサンプルで得られています。 妊娠中または出産後1〜2年以内に診断された甲状腺がん患者において.妊娠が長期予後に影響を与えるかどうかは議論のあるところです。
4.妊娠は甲状腺がんの治療法に影響しますか？
甲状腺がんは.手術が最も重要な治療法の一つです。 妊娠3ヶ月の手術は胎児の臓器形成に影響を与え自然流産を引き起こす可能性があり.妊娠7～9ヶ月の手術は早産を引き起こす可能性があります。 甲状腺がんのもう一つの治療法であるRAIは.妊娠が放射性核種によるスクリーニングと治療の絶対禁忌であるため.妊娠中は使用できない。
甲状腺がんに対するTSH抑制療法は.妊娠中も行うことができます。 TSH抑制療法に用いられるレボチロキシンT4（LT4）は.生理的に合成されるT4と同一であるため.母体・胎児ともに安全であることが確認されています。 甲状腺癌の女性の妊娠中のTSH抑制目標は0.1〜1.5mU/Lであり.非妊娠時と比較して差があります。 妊娠中（特に20週以前）の胎児の発育に必要な甲状腺ホルモンのすべて.あるいは重要な補充は母体のT4が源であるため.TSH抑制療法で服用するLT4の量は平均9%〜26%増加します。 要約すると.妊娠は甲状腺癌の手術時期に影響を与え.RAIの適用を禁忌とし.TSH抑制療法の目標量とLT4量を調整する必要があるということである。
II.甲状腺がんが妊娠に与える影響
妊娠への影響は.妊娠率.妊娠経過.母体・胎児合併症.子孫の成長・発達など.様々な形で現れます。 これらの影響は.病気そのものに関係している場合もあれば.治療に伴うその後の反応に関係している場合もあります。 病気としての甲状腺がんは.甲状腺手術.RAI.LT4（TSH抑制）などの治療を行うことがあり.治療に伴う甲状腺機能の変化もよく見られるため［手術やRAI後の甲状腺機能低下症（hypothyroidism）.TSH抑制中の不顕性甲状腺機能亢進症（hyperthyroidism）など］.検討は妥当であろうと思われます。 1.
1.甲状腺がんは妊娠率を下げるか？
2011年.Stensheimらは.ノルウェーの青年と成人におけるがん後の妊娠について報告しました。 これは人口ベースのマッチド・コホート研究であり.過去15年間で.甲状腺癌が妊娠率に及ぼす影響という疑問に大規模サンプルで答えた唯一の研究である。 その結果.1967年から2004年の間に.甲状腺がんと診断された妊娠可能年齢の女性947人は.健康な妊娠可能年齢の女性と比べて.妊娠率が低くなることはなかったことがわかりました。
甲状腺癌の治療は.妊娠や子孫に影響を与えるか？
2008年.Sawkaらは過去の16の観察研究（合計3,023人の女性）の結果を系統的に検討した。8％から27％がRAI治療後1年以内に一過性の閉経を経験し.RAI治療を受けた患者の8％はRAI治療を受けた患者よりも若い年齢で閉経を経験した。 いくつかの研究では.RAI治療後1年以内に流産率が上昇したと報告されている。全体として.性腺機能.不妊.流産.胎児停止.新生児死亡率.先天性欠損に対するRAI治療の長期的影響は見られなかった。
同年.核医学分野の代表的な雑誌であるJNuclMedに.大規模サンプル（RAI治療後の妊娠2,673例）の結果が発表された。RAI治療は流産率を増加させず.胎児停止.早産.低体重出生.新生児.先天的欠陥.出生後1年以内の死亡には影響せず.子孫の甲状腺がんや他の悪性腫瘍の発生率を増加させないことが確認されている。 2009年.Fard-Esfahaniらによるケースコントロール研究 [29] で.RAIは自然流産や子孫の先天性奇形の発生率を増加させないことが再び証明された。
一方.甲状腺がんに対する手術.RAI.TSH抑制療法などの際に.甲状腺機能低下症.潜在性甲状腺機能低下症.甲状腺機能亢進症.潜在性甲状腺機能亢進症などの甲状腺機能の異常状態が起こることがあります。 これらの甲状腺機能障害の状態（潜在性甲状腺機能亢進症を除く）は.いずれも妊娠や子孫に影響を与える可能性があることが研究により明らかにされています。
甲状腺機能低下症は.月経や排卵に影響を与え.妊娠率の低下.妊娠・周産期合併症の発生率の上昇.子孫の成長・発達障害につながります。また.潜在性甲状腺機能低下症は.流産率の上昇.妊娠・周産期合併症のリスク上昇.子孫の精神発達障害につながります。甲状腺機能亢進症では月経異常.流産率の上昇.妊娠・周産期合併症を引き起こすとともに.妊娠末期にT4値が高くなり胎児にも影響が及ぶ可能性があります。 甲状腺機能亢進症は.妊娠後期にT4濃度が高くなるため.胎児の下垂体-甲状腺軸の正常なフィードバック機能にも影響を与える可能性があります。
要約すると.甲状腺癌に対するRAI治療は妊娠や子孫に影響を与えない。甲状腺癌治療中の未矯正の甲状腺機能障害（潜在性甲状腺機能亢進症を除く）は.妊娠や子孫に悪影響を与える可能性がある。