頚椎症性椎弓症（CSV） 頚椎症性椎弓症は.近年最も議論の多いタイプで.統一した診断基準はありませんが.CSAの病因や病態は複雑で多様で.最終的には椎骨動脈への血液供給不足により.さまざまな症状を引き起こします。 主に頚鈎椎関節の退行性変化に端を発した骨棘や外側椎間板ヘルニアなどの二次的な病変が椎骨動脈を刺激・圧迫し.脳への血液供給が不足することを指します。北京地壇病院整形外科 張強 椎骨動脈頚椎症の類型に関する報告は少なく.現在のところ統一した類型はない。 楊啓琴教授らは①椎骨動脈頚椎症 ②椎骨動脈-神経根型 ③椎骨動脈-交感神経型の3類型に分類しており.椎骨動脈頚椎症は②椎骨動脈頚椎症に分類されている。 1.症状・徴候 椎骨動脈頚椎症の臨床症状は広範囲かつ複雑で.内耳.脳幹.小脳.中脳.後頭葉.側頭葉.脊髄に見られる。 後頭部の痛みとめまい.吐き気.耳鳴り.難聴のエピソードがあり.同時に突然倒れることもあり.頭を過伸展させたり回転させると必ずこれらの症状が現れます。 椎骨動脈血栓症では.運動失調.嚥下困難.患側感覚異常.軟口蓋麻痺.ホルネル症候群.対側肢の疼痛.温度知覚障害などを呈する外側髄質症候群が現れることがあります。 また.視覚の混乱や.場合によっては嗄声.吃音.嚥下障害などの後頭蓋窩神経症状や.複視などの眼球運動症状が見られることもあります。 また.記憶力の低下.物忘れ.睡眠不足や夢うつつの状態.パニック発作などが見られることもあります。 Burkeは.頭や首を反対側に向けると.C1と2の間の椎骨動脈の狭窄や閉塞が進み.症状が出る可能性があると指摘しています。 一般的な症状が首の動きで誘発・悪化する場合.神経根症状を伴う首肩・後頭部の疾患がある場合.その他脳幹障害の兆候があり.検査で椎骨動脈捻転試験が陽性の場合などが典型的な初診となります。 また.上部頸椎などの頸椎の変位を伴う後頸部の触診.対応する関節包の腫脹.圧迫痛なども診断基準の一つになり得ると考える学者もいます。 2.補助的検査 2.1 X線検査 整形外科写真では.曲がった椎間関節の退行性変化.例えば膀胱炎や.関節腔がぼやけて狭くなっていることが確認できる。 側面像では.頚椎の生理的湾曲の変化.例えば湾曲の直線化.後屈.過屈曲等.椎間孔や裂孔の狭窄.すなわち上椎体に突出した過形成や肥大した曲がった突起.横孔や関節間溝での骨棘や硬化.小関節腔の狭窄等が認められることがあります。 他の学者は.この病気は頚椎の変性と不安定による変位が原因であり.頚椎3.4と4.5のX線変位変化が最も診断的意義があると観察しています。 CTAの開発は.従来のCTスキャンの速度の遅さと.血管を強化するためのヨウ素含有造影剤の不可分性によって制限され.強化磁気アンギオグラフィ（MRA）の開発によって遅れました。 MRAの開発は遅れていた。 2.3 頭蓋内カラードプラ（TCD） TCDは.頭蓋底の主要な動脈の血行動態と流動パラメータを検出する超音波スペクトル ドプラ法であり.非侵襲性.小型.低コスト.再現性.動的な方法である。 また.頚椎症の鑑別診断において.頚椎症の簡易分類や.VA自体の疾患を除外するための基準として利用することができます。 多くの著者は.CSA患者ではエピソード時に収縮期ピーク流速.平均流速.拡張期末流速が有意に遅くなることを示唆している。 また.CSA群における寝返り状態でのTCDでは.VBAの供給不足に変化が見られるという著者もおり.CSA患者における頭位を変えた検査の必要性や.VBA虚血の診断やマイクロサージャリー治療の特徴付けに寝返り頸部検査の重要性が示唆されています。 2.4 椎骨動脈造影は.プレーン血管造影とデジタルサブトラクション血管造影（DSA）の両方を含むが.この疾患に対する信頼性の高い検査であるだけでなく.このような検査を行うことができる。 また.手術の計画にも信頼性の高い根拠を提供することができます。 特に.後者の方がより正確でわかりやすい。 普及が進み.今ではルーチン検査となっています。 近年.DSAの技術はコンピュータによる自動解析技術とともに発展し.検査の精度が大幅に向上するとともに.インターベンション治療の開発も容易になりました。 従来の血管造影法と比較して.コントラストが良く.すぐに画像化でき.安全で便利.合併症が少ないという利点があります。 DSAとinterventional radiologyの台頭により.この方法はCSAの臨床診断と治療の重要な一部となっています。 DSAは高い精度と鮮明度を持ち.椎骨動脈狭窄・捻転の部位と範囲を正確に特定し.周辺組織との関係を明らかにし.椎骨動脈狭窄・捻転の原因を突き止め.手術計画の確実な根拠とすることが可能です。 また.首の回転テストの結果とも比較すれば.診断の精度は向上します。 頸部を回すことは.CSA の診断において重要な手段です。 頸部を回すことは.椎骨動脈狭窄症を引き起こしたり.悪化させたりすることがあり.一般に患側を回すと陽性となりやすいと言われています。 2.5 磁気共鳴法（MR）は.椎骨動脈の圧迫.変位.迷路.閉塞.奇形.動脈硬化などの病変が直接わかり.造影剤を使用せず.非侵襲的で電離放射線を用いない.安全で確実.操作が簡単で.椎骨動脈をあらゆる方向から動態観察できる.重複やアーティファクト干渉がない.画像が鮮明.短時間であるという利点を持っています。 欠点は.高価であること.局在がわかりにくいこと.検査に時間がかかること.技術的に難しいこと.微妙な病変を見逃すことがあること.一次診療科では使用できないことである。 軸位でのMRIでは.椎骨動脈管の菲薄化.両側の非対称性.圧迫が横孔または孔に由来していることが判断できる。 冠状図は.椎骨動脈の病変が骨性か腫瘍性かを示すことができ.椎骨動脈自体の圧迫を直接示すことができるため.術前に病変部位を容易に特定することができます。 MRAはDSAやCTAと異なり.ヨウ素含有造影剤の注射を必要とせず.非アレルギー性.非放射性であり.頭蓋と頸部の同時MRIでより多くの情報を得ることができ.1回の撮影であらゆる角度からの血管画像を再構成できるため.椎骨動脈造影に代わるものとして期待されています。 MRAは椎骨動脈全体を明瞭に描出することができ.CSA患者の椎骨動脈の圧迫.狭窄.迷路.異常などの変化を示すことができ.軟部組織の過形成や変性によるCSAの診断に高い価値を発揮します。 文献によると.椎骨脳底動脈（VBA）の診断は.感度97％.特異度98.9％と報告されています。 しかし.MRAは結局のところ血管像を再構成したものであり.撮影パラメータの選択.運動アーティファクト.最大密度（MIP）再構成法自体の限界.血管走行方向の影響など.避けられない要因が画像の質.さらには解析結果に影響を与えるという見解もあるが.重度の閉塞例では椎骨動脈造影に代わってカラードプラ超音波を組み合わせたMRAが使用可能であるとされている。 MRAは.頚椎不安定症における椎骨動脈の蛇行変形などの症状に対してDSAよりも高い陽性診断率を示し.びまん性の長区間の狭窄や閉塞を容易に診断できるが.局所的な微小部位の狭窄や非閉塞病変の診断率は低くなっている。 2.6 カラードップラーフローイメージング（CDFI） CDFIは.TCDのようにフロースペクトルを表示するだけでなく.椎骨動脈の形態.コース.管腔内部を2次元でダイナミックに表示し.椎骨動脈の内径を測定する非侵襲的診断技術で.カラードップラーは椎骨動脈のカラーフロー充填とフローバンドルの幅を表示でき.カラードップラーの誘導に従って椎骨動脈の各表示セグメントを表示します。 超音波検査におけるCSAの陽性所見：（i）2D画像：椎骨動脈狭窄.内径<3mm.椎骨動脈の湾曲.椎骨セグメントで明らか.（ii）スペクトルドップラー：椎骨動脈PI (2) スペクトラルドプラ：椎骨動脈のPIとRIの増加（頸部セグメントでPI>1.50.RI>0.74.椎骨セグメントでPI>1.30.RI>0.72）.主に椎骨セグメントの流速低下.PSV<35cm/s.Vm<20cm/s.EDV<10cm/s.椎骨動脈のスペクトルパターン異常. (3) カラードプラ：椎骨動脈のカラーフローバンドル (iii) カラードップラー：椎骨動脈のカラーフローバンドルが薄くなり.流速が低下し.湾曲している。 片側椎骨動脈狭窄症の患者さんでは.狭窄が徐々に悪化すると.対側（健側）の椎骨動脈が徐々に内径を広げ.流速を上げ.PI.RIを低下させて頭蓋への血液供給を増加させることがあります。 また.CDFIは.CSA患者における椎骨動脈変動の有無や.椎骨動脈における様々なタイプの動脈硬化性プラーク形成の有無を明らかにすることができます。 しかし.超音波ドップラーではCSAの検出率に限界があり.特に椎骨動脈攣縮が解消している場合は陽性とならないことがあります。 3.椎骨動脈頚椎症の診断ポイント：①頚椎症性めまいを伴う突然の虚脱の既往 ②頚部回転試験陽性 ③X線写真で項部不安定症や鉤椎関節の骨棘が認められる ④交感神経症状が認められることが多い ⑤眼原性・耳原性めまいのほか椎骨動脈Ⅰ分節や椎骨動脈Ⅲ分節の圧迫による脳底動脈への血液供給不全。