椎骨動脈性頚椎症は.近年最も議論の多いタイプで.統一された診断基準はありませんが.CSAの病因や病態は複雑多岐にわたり.最終的には椎骨動脈への血液供給不足により様々な症状を呈します。 主に.頚鈎椎関節の退行性変化に端を発する骨棘や外側椎間板ヘルニアなどの二次的な病変が椎骨動脈を刺激・圧迫し.脳への血液供給が不足することを指します。
椎骨動脈性頚椎症の類型に関する報告は少なく.現在統一された類型はない。 楊啓欽教授らは.①椎骨動脈性頚椎症.②椎骨動脈-神経根型.③椎骨動脈-交感神経型の3類型に分類しており.楊教授らは.①椎骨動脈性頚椎症は.②椎骨動脈性頚椎症は.③椎骨動脈-交感神経型は.①椎骨動脈性腰椎症は.①椎骨動脈性頚椎症は.①椎骨動脈性腰椎症は.①椎骨動脈性腰椎症の2類型に分類している。
1.症状・徴候
椎骨動脈型頚椎症の臨床症状は多岐にわたり.複雑な症状を呈し.内耳.脳幹.小脳.中脳.脳後頭葉.側頭葉.脊髄などに見られることがある。 後頭部の痛みとめまい.吐き気.耳鳴り.難聴のエピソードがあり.同時に突然倒れることもあり.頭を過伸展させたり回転させると必ずこれらの症状が現れます。 椎骨動脈血栓症では.運動失調.嚥下困難.患側感覚異常.軟口蓋麻痺.ホルネル症候群.対側肢の疼痛.温度知覚障害などを呈する外側髄質症候群が現れることがあります。 また.視覚の混乱や.場合によっては嗄声.吃音.嚥下障害などの後頭蓋窩神経症状や.複視などの眼球運動症状が見られることもあります。 また.記憶力の低下.物忘れ.睡眠不足や夢精.パニック障害などが見られることもあります。
Burkeは.頭や首を反対側に向けると.C1と2の間の椎骨動脈の狭窄や閉塞が進み.症状が出る可能性があると指摘しています。 一般的な症状が首の動きで誘発・悪化する場合.神経根症状を伴う首肩・後頭部の疾患がある場合.その他脳幹障害の兆候があり.検査で椎骨動脈捻転試験が陽性の場合などが典型的な初診となります。 また.首の後ろの上部頸椎などの触診で変位.対応する関節包の腫れ.圧迫痛なども診断基準のひとつになると考える学者もいるようです。
2.補助的な検査
2.1 X線プレーンフィルム検査
オルソパントモグラフでは.曲がった椎骨の関節に嚢胞症などの退行性変化が見られ.関節腔がぼやけて狭くなっていることがあります。 側面像では.頚椎の生理的湾曲の変化.例えば湾曲の直線化.後屈.過屈曲等.椎間孔や裂孔の狭窄.すなわち上椎体に突出した過形成や肥大した曲がった突起.横孔や関節間溝での骨棘や硬化.小関節腔の狭窄等が認められることがあります。 他の学者は.この病気は頚椎の変性と不安定による変位が引き金となり.頚椎3.4と4.5のX線変位変化が最も診断的な意味を持つと観察している。
2.2 CT症状
CTスキャンでは.鉤椎関節の骨棘が前方外側に発達し.骨性横孔に突出しており.横孔の変性狭窄と変形が両側から認められる。CT椎骨動脈造影（CTA）が頭蓋内脊椎で初めて使用されたが.従来のCTスキャンの低速性と血管強調スキャン用のヨウ素含有造影剤の分離不能性によりCTAの開発が制限されて.強化核磁気血管撮影（MRA）の開発が遅延している。
2.3 頭蓋内カラードップラー（TCD）。
TCDは.頭蓋底の主要な動脈の血流動態や各種フローパラメータを検出する超音波スペクトルドプラ法であり.非侵襲性.小型化.低コスト.再現性.動的といった利点を有する。 頚椎症の簡易病期分類の基礎として.また.頚椎症の鑑別診断のためにVA病そのものを除外することができます。 多くの著者は.CSA患者ではエピソード時に収縮期ピーク流速.平均流速.拡張期末流速が有意に遅くなると結論付けています。 また.CSA群における寝返り状態でのTCDでは.VBAの供給不足に変化が見られるという著者もおり.CSA患者における頭位を変えた検査の必要性や.VBA虚血の診断やマイクロサージャリー治療の特徴付けに寝返り頸部検査の重要性が示唆されています。
2.4 椎骨動脈造影。
プレーン血管造影とデジタルサブトラクション血管造影（DSA）の両方が.この疾患の信頼できる検査であるだけでなく.この病気の検査になります。 また.手術の計画にも信頼性の高い根拠を提供することができます。 特に.後者の方がより正確でわかりやすい。 普及が進み.今ではルーティン検査になっています。 近年.DSAの技術はコンピュータによる自動解析技術とともに発展し.検査の精度が大幅に向上するとともに.インターベンション治療の開発も容易になりました。 従来の血管造影法と比較して.コントラストが良く.すぐに画像化でき.安全で便利.合併症が少ないという利点があります。 DSAとinterventional radiologyの台頭により.この方法はCSAの臨床診断と治療の重要な一部となっています。 DSAは高い精度と鮮明度を持ち.椎骨動脈狭窄・捻転の部位と範囲を正確に特定し.周辺組織との関係を明らかにし.椎骨動脈狭窄・捻転の原因を突き止め.手術計画の確実な根拠とすることが可能です。 また.首の回転テストの結果とも比較すれば.診断の精度は向上します。 頸部を回すことは.CSA の診断において重要な手段です。 頸部を回すことは.椎骨動脈狭窄症を引き起こしたり.悪化させたりすることがあり.一般に患側を回すと陽性となりやすいと言われています。
2.5 磁気共鳴（MR）。
その利点は.椎骨動脈の圧迫.変位.迷路.閉塞.変形.動脈硬化などの椎骨動脈の関与を直接示すことができ.造影剤を使用せず.非侵襲的な検査で.電離放射線を使用しない.安全で信頼できる.操作が簡単.椎骨動脈のビデオ動的観察の任意の方向で実行でき.重複やアーティファクト干渉を避け.鮮明に撮影でき.短時間でできることである。 欠点は.高価であること.局在がわかりにくいこと.検査に時間がかかること.技術的に難しいこと.微妙な病変を見逃すことがあること.一次診療科では使用できないことである。 軸位でのMRIでは.椎骨動脈管の菲薄化.両側の非対称性.圧迫が横孔または孔に由来していることが判断できる。 冠状図は.椎骨動脈の病変が骨性か腫瘍性かを示すことができ.椎骨動脈自体の圧迫を直接示すことができるため.術前に病変部位を容易に特定することができます。 MRAは.DSAやCTAと異なり.ヨウ素含有造影剤を注射する必要がなく.アレルギーや放射線障害がなく.頭蓋と頸部のMRIを同時に撮影してより多くの情報を得ることができ.1回の撮影であらゆる角度から血管画像を再構成できるため.椎骨動脈造影に代わるものとして期待されています。 MRAは椎骨動脈全体を明瞭に描出することができ.CSA患者の椎骨動脈の圧迫.狭窄.迷路.異常などの変化を示すことができ.軟部組織の過形成や変性によるCSAの診断に高い価値を発揮します。 文献によると.椎骨脳底動脈（VBA）の診断は.感度97％.特異度98.9％と報告されています。 しかし.MRAは結局のところ血管像を再構成したものであり.撮影パラメータの選択.運動アーティファクト.最大密度（MIP）再構成法自体の限界.血管走行方向の影響など.避けられない要因が画像の質.さらには解析結果に影響を与えるという見解もあるが.重度の閉塞例では椎骨動脈造影に代わってカラードプラ超音波を組み合わせたMRAが使用可能であるとされている。 MRAは.頚椎不安定症における椎骨動脈の蛇行変形などの症状に対してDSAよりも高い陽性診断率を示し.びまん性の長区間の狭窄や閉塞を容易に診断できるが.限局した微小部位の狭窄や非閉塞病変の診断率は低くなっている。
2.6 カラードップラーフローイメージング（CDFI）。
CDFIは.TCDのようにフロースペクトルを表示するだけでなく.椎骨動脈血管の形態.配列.内腔内をダイナミックに2次元表示し.椎骨動脈内径を測定する非侵襲的診断技術です。 カラードプラは.椎骨動脈のカラーフロー充填とフローバンドル幅を表示でき.カラードプラのガイドに基づいて.椎骨動脈の各表示セグメントをパルス状に定点サンプリングしてドップラースペクトルを取得することが可能です。 超音波検査によるCSAの陽性所見：(i) 2D画像：内径<3mmの椎骨動脈狭窄と椎骨動脈の湾曲が椎骨セグメントで顕著.(ii) スペクトル ドプラ：椎骨動脈のPIとRIの増加（頸部セグメントではPI >1.50.RI >0.74）。 (ii) スペクトラルドプラ：椎骨動脈のPIとRIが上昇し（頸部セグメントではPI>1.50.RI>0.74.椎骨セグメントではPI>1.30.RI>0.72）.主に椎骨セグメントでPSV<35cm/s.Vm<20cm/s.EDV<10cm/sと流速低下.椎骨動脈の供給が大幅に低下するとスペクトル形態異常が認められるようになりました。 片側椎骨動脈狭窄症の患者さんでは.狭窄が徐々に悪化すると.対側（健側）の椎骨動脈が徐々に内径を広げ.流速を上げ.PI.RIを低下させて頭蓋への血液供給を増加させることがあります。 また.CDFIは.CSA患者における椎骨動脈変動の有無や.椎骨動脈における様々なタイプの動脈硬化性プラーク形成の有無を明らかにすることができます。 しかし.超音波ドップラーではCSAの検出率に限界があり.特に椎骨動脈攣縮が消失している場合には.陽性所見が得られないことがあります。
3.椎骨動脈性頚椎症の診断のポイント
(1)頚部めまいを伴う突然の虚脱の既往.(2)頚部回転試験陽性.(3)X線写真で項部不安定性または鉤椎関節の骨棘を認める.(4)ほとんどの症例で交感神経症状.(5)眼原性および耳原性のめまいと椎骨動脈分節IIIの圧迫により椎骨脳底動脈に血液供給不足.であった。