脳血管疾患による死亡者数は米国で3番目に多く.毎年75万人近くの脳卒中が発生し.450億ドルの治療費がかかっており.脳卒中の25%を頸動脈閉塞性病変が占めている。 疫学調査によると.頸動脈狭窄症の有病率は60歳以上で0.5%.80歳以上で10%に上昇し.患者の大半は無症状であることが分かっています。 中国における脳血管疾患の発症率は10万人あたり150-200人であり.そのうち虚血性脳血管疾患が75-85％を占めている。 首都医科大学玄武病院神経科 徐二河氏 NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）.ECST（European Carotid Surgery Trial）.ACAS（Asmptomatic Carotid Atherosclerosis Study）という3大ランダム化比較臨床試験によって.頸動脈内膜切除術（CEA）が他の薬剤よりも優れた治療であることが明らかにされた。 CEAは.70％以上の狭窄を有する有症状頸動脈狭窄症患者および60％以上の狭窄を有する無症状頸動脈狭窄症の男性において脳卒中のリスクを低減し.重度の頸動脈狭窄症に対する通常の治療法である。 しかし.CEAの有効性は術者の技術に依存し.周術期死亡率が症候性患者で6％.無症候性患者で3％を超えると.CEA治療は二次予防としての意義を失う。 心臓病.肺低形成.腎不全などを併発し.全身麻酔に耐えられない.あるいは合併症や死亡に至りやすいため.手術治療を見送らざるを得ない患者さんが多く.手術自体が心筋梗塞.深部静脈血栓症.肺塞栓症のリスクとなり.全身麻酔.不適切な挿管.肺炎なども合併症として考えられるからです。 ECST試験では，頸部切開と術中の歪みにより，脳神経損傷，局所血腫，感染症などの合併症が10％発生した． また.首の切開による皮膚神経の損傷は.首の皮膚のしびれを引き起こすことがあります。 これらの欠点を考慮すると.CEAは完全な治療法ではなく.より安全で効果的かつ低侵襲な代替治療法が必要とされています。 CASは全身麻酔を必要としないため.治療中の患者の状態変化を把握しやすい.患者の痛みが少ない.回復時間が短く費用がかからない.頸動脈解離による神経損傷.創感染.頸部血腫を回避できる.頸動脈と冠動脈の病変を同時に治療できる.CEA治療のリスクがある患者の死亡率を低減できる.などの特徴があります。 このように.CEA治療が適さない患者さんにも治療の可能性を提供することができるのです。 しかし.患者の組み入れ基準の違い.治癒や合併症の基準の違い.観察者バイアスなどにより.CASとCEAの有効性の比較は難しい。CAS治療がCEAに代わる標準治療法となり得るか.CAS治療の装置.技術.安全性の今後の改善・革新のために大規模な臨床試験研究が必要である。 CASの臨床試験と評価】1996年以降，11の大規模なCAS研究が発表されているが，サンプル集団，病変の特徴，血行再建術の違いや矛盾があり，これらの結果を比較・分析することは困難である． しかし.すべての症例で成功率は95％以上.術中死亡率は0.6〜4.5％.重症脳卒中発症率は0〜4.5％.軽症脳卒中発症率は0〜6.5％.6ヵ月後の再狭窄率は5％以下と報告された。 CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）は.血管形成術（PTA）の有効性をCEAと比較した初の前向き.多施設.無作為化比較試験である。 本調査には504名の患者さんが参加されました。 合計504人の患者が登録され.3年間追跡調査され.そのうちの20％がステント治療を受けた。 治療に関連する脳卒中や死亡のリスクは両群で有意差はなく.両群とも治療後7日以上の脳卒中や30日以内の死亡が10％.治療後30日以内の障害のある脳卒中や死亡が6％であった。 長期生存率の予備的解析では.治療への無作為化後3年間で.同側の身体的脳卒中や障害のある脳卒中の発生率に差はなかった。 しかし.30日以内の脳卒中または死亡は.CAVATAS試験では両群とも従来の報告より有意に多かったが.ECST試験で報告された7％と有意差はなかった。 血腫の発生率はCASで1.2％.CEAで6.7％であった。 脳神経障害.心筋梗塞はCEA投与群のみであった。 Vitekらは.頸動脈形成術とステント留置術を行った404例の研究について報告し.技術的成功率は98％.30日死亡率は1.9％.重症脳卒中は0.7％.軽度脳卒中は5.8％.再狭窄率（50％以上の狭窄）は5％であったと述べた。 CASで治療した最後の122例では合併症率が低く.手術経験の向上との関連が示唆され.軽症脳卒中率は2.5％.重症脳卒中や死亡はなかった。 Wholeyらは.540例の頸動脈ステント留置を行った単施設研究の結果を報告し.CAS治療後の全脳卒中および死亡率は3.8％であることを示した。 試験の初期にバルーン拡張型Palmazステントを選択した場合.バルーン拡張型ステントの横方向の力が大きく.圧力受容体の刺激が増強されたため.5.3％の患者に徐脈と低血圧が発生し.そのうち1.3％の患者は一時的にペーシングと血管作動薬治療を必要としました。 同側の微小脳梗塞の発生率は低血圧患者で16％.正常血圧患者で3％であった。 閉塞性頸動脈疾患に対する現在の自己拡張型ステントの使用では.徐脈や低血圧が依然として見られますが.バルーン拡張型ステントに比べてその発生率は著しく低く.血管作動薬のサポートが必要になることはほとんどありません。 高血圧の患者さんにはステントを留置してはいけませんし.ステント留置後の初期に致命的な再灌流頭蓋内出血を起こす危険性があります。 血管超音波検査では.ステントを留置した血管のセグメントで.通常.血流速度が増加することが確認されています。 12ヵ月後の再狭窄率は5.5％で.狭窄度が70％を超えると再血管造影が.75％の狭窄があると血管形成術が必要であった。 平均26ヶ月のフォローアップ期間中に.3％の患者が再狭窄のために再灌流を受けた。 CARESS（Carotid Revascularization with Endarterectomy or Stenting Systems）試験は.同じ割合の患者を対象に頸動脈内膜切除術と頸動脈ステント留置術を検討した試験で.2000人の患者が登録され.それぞれ1000人が頸動脈内膜切除術と頸動脈ステント留置術に登録された。 低リスク.中リスク.高リスクの患者さんを対象とした臨床試験は.この試験のみです。 準備段階で1つ以上のステントと遠位保護デバイスを使用することができ.世界的なレジストリの結果.CAS手術が50件未満の施設では周術期の脳卒中と死亡率が10％.300件以上の施設では4％であることが示された。 CREST (The Carotid Revascularlzation Endarterectomy versus Stent Trial) は.NIH (National Institutes of Health) の資金援助を受け.企業が支援するCASとCEAの有効性に関する前向き.多施設.無作為.対照試験で.現在.進行中です。 超音波検査で70％以上.血管造影で50％以上の狭窄を有する症候性患者を.CASまたはCEAに無作為に割り付けた。 2つの治療群間の臨床転帰の有意差を示すために.2500人の患者を1250人ずつの2群に分ける試験デザインがなされました。 CREST試験は.自己拡張型ニッケルチタン製アキュリンクステントとアキュネット遠位フィルター保護装置（ガイデント）を選択し.準備された。 CAS治療を受けた470名の患者さんのデータをレトロスペクティブに解析したところ.30％の患者さんが症候性で.この30％のうち33％がCREST試験の組み入れ基準を満たし.67％が満たなかった。つまり.141名の症候性患者さんのうち47名だけがCREST試験の組み入れ基準を満たしたことになる。 除外された患者のうち.16人は頸動脈粥腫切除術を受けており.9人は対側閉塞病変を有し.12人は80歳以上でEF＜30％の心不全.15人は弁疾患または待機的冠動脈バイパス術を受けていた。CASで治療を受けた470人はCREST試験の対象基準を満たした症例のわずか9． SAPPHIRE（The Stenting and Angioplasty with Protection In Patients at High Risk for Endarterectomy）試験も.外科的治療の危険因子が高い患者群を対象に.CASの有効性をCEAと比較する無作為化比較試験で.600〜900名の患者を無作為化試験の対象とする予定であった。 FDAは.再狭窄に対する内膜切除術の既往.同側の狭窄と対側の閉塞.放射線治療の既往.従来の内膜切除術を行った患者を高リスクと分類している。 従来の内膜切除術では到達しにくい病変。 さらに，慢性閉塞性肺疾患FEV＜1，うっ血性心不全，左室駆出率＜30％，不安定狭心症，多発性冠動脈疾患，腎不全，80歳以上などの重度の併発症例を高手術リスクと分類した． 対象基準を作成した当初は.高リスクの要因について詳細な分析を行っていなかったため.複数の要因が重なり.実際に高リスクである患者さんは.全体の少数派に過ぎなかった。 医師の同意がありながら手術を拒否した患者など.本来対象とすべき高リスクの患者群が登録されなかった患者の多くを占めたため.SAPPHIRE試験の進行は遅々としたものとなった。307名の高リスクの患者が.CEAまたは遠位保護装置を用いたCASに無作為に割り付けられた。 心筋梗塞の発症率はCEA投与群7.3％.ステント投与群4.4％.心筋梗塞の発症率はCEA投与群7.3％.ステント投与群2.6％であった。