総頸動脈から内頸動脈と外頸動脈に分岐する部分に動脈硬化性プラーク狭窄が生じやすく.一過性脳虚血発作（TIA）や脳梗塞の原因となる動脈硬化症。 頸動脈内膜切除術（CEA）は.頭蓋外の頸動脈狭窄を緩和し虚血性脳卒中を予防するために50年以上前から行われており.現在では脳卒中予防に最適な治療と考えられています。 2005年3月から2007年3月まで.当院の血管外科で合計16例のCEAが行われ.周術期の脳卒中発症が1例もなかっただけでなく.術前の脳虚血症状の改善にも大きな成果がありましたので.以下に報告します。
1 データと方法
1.1 一般データ 16名の患者のうち.11名は男性.5名は女性で.年齢は40-81歳.平均年齢は63歳であった。
1.1.1 脳虚血症状 脳梗塞と片麻痺の既往が6ヶ月以上あり.一部回復した症例が3例.脳梗塞はないが典型的なTIAを再発した症例が8例.典型的TIA症状はないが長期頭痛.めまい.耳鳴り.光恐怖などの異型脳虚血症状が5例.全く神経症状を認めなかった症例が1例である。
1.1.2 臨床検査 全16症例は.はじめに頸動脈カラードップラー超音波検査で明確に診断され.その後.術前のデジタルサブトラクション血管造影（DSA）1例.頭頸部コンピュータ断層撮影（CTA）8例.頭頸部磁気共鳴装置（MRA）7例.すべての血管撮影で頭蓋内ウィリスループの検査も含めて診断された。 片側の頸動脈狭窄病変が10例.両側の狭窄病変が6例で.狭窄の強い側を選択して手術治療を行った。 頸動脈の狭窄の程度は50％から95％の範囲であった。 CEAは左頸動脈に7例.右頸動脈に9例実施された。 図1.図2はそれぞれ内頸動脈狭窄症2例のCTA.MRA動脈造影の結果である。
1.1.3 併存疾患 高血圧症11名.冠状動脈性心臓病4名.糖尿病2名。
1.2 処理方法
1.2.1 外科麻酔 16例すべてにまず頚神経叢麻酔を行い.覚醒状態で片側の頚動脈を露出させた後.全身にヘパリンを投与し（0.8～1.0mg/kg）.プラークフリーゾーンにおいて動脈遮断鉗子を用いて総頚動脈.内頚動脈.外頚動脈を15分クランプした。 上記の症状が出た場合は.直ちに各頸動脈遮断クランプを解除し.気管挿管を行い.頸動脈迂回チューブで術中の頭部への血液供給を維持する。
1.2.2 手術 13 例で術中転用を行わず.3 例で術中転用を成立させた。 プラークと内膜は総頸動脈から全体的に剥離し，近位で切断し，外頸動脈入口と遠位内頸動脈に向かって剥離した． 糸状内膜に到達した時点で切断する。 そして.術後にリビングバルブの巻き込みが形成され.重度の内頸動脈閉塞や血栓症.さらには脳梗塞を引き起こすことを防ぐために.内頸動脈の内皮切片を6/0 Proleneワイヤーで固定することが不可欠である。 デブリをヘパリン生理食塩水で膜内洗浄し.人工的な動脈狭窄を作らないよう.動脈切開部の閉鎖に伏在静脈パッチ（Patch）の5cmセクションをルーチンに採取する。 頸動脈の遮断時間は18～28分.平均21分であった。
1.2.3 術後管理 ヘパリンによる抗凝固療法を術後2時間後にポンプ静注で開始し.5日後にワルファリンに変更.3ヶ月間経口投与し.INRが2.0～3.0になるようにモニターしていた。 術後はマンニトールとデキサメタゾンをルーチンに使用し.脳浮腫の予防と脳保護に努めた。
2 成果
2.1 術後成績 本グループの16例全てに片側頸動脈プラークおよび内膜剥離術が行われ.両側病変の6例には狭窄がより深刻な側に手術が行われた。 周術期の脳卒中や死亡例はなく.脳卒中の既往のある3例では術後2日で意識と四肢機能の有意な改善を示し.TIA症状のある8例では100％の症状緩和.6例（75.0％）では症状の完全消失.非定型神経症状の5例では3例に症状の完全消失.2例に有意な症状の緩和が認められた。 特に.術前の頭痛.耳鳴り.羞明は術後に最も顕著に緩和され.めまい.立ちくらみの症状はやや改善されませんでした。 術後の経頭蓋ドップラーでは.術前に比べ脳血流が有意に増加した。
2.2 術後合併症 舌下神経損傷4例（25.0％）.喉頭反回神経損傷1例（6.3％）は1-3ヶ月の保存療法で自然消退した。
2.3 追跡調査 全例2～26カ月間の追跡調査を行った。1例は術後18カ月目に心臓病により死亡したが，追跡調査期間中に超音波検査による内頚動脈の再狭窄は認められなかった。16例は術後QOLの有意な改善を認め，有意な頭蓋神経症状は認めなかった．
3 ディスカッション
動脈硬化性脳血管疾患は.中高年者の生命を脅かす代表的な疾患である。 頸動脈の動脈硬化性プラークは.頸動脈の狭窄.あるいは閉塞を引き起こし.脳血流を低下させ.TIA.血栓症.脳梗塞といった一連の病変を引き起こします。 頸動脈プラークの血栓が外れると.脳塞栓症が突然発生することがあります。 脳血管障害患者の海外脳血管撮影では.病変の40％～50％が頭蓋外血管にあることが判明している（1）。
1951年.Fisheは一過性脳虚血発作（TIA）の緩和と脳卒中の予防のために頭蓋外動脈手術を提案する論文を発表し.1953年にはDeBakeyが内頸動脈の完全閉塞患者に対して初めてCEAを行って血流の再確立に成功し.頸動脈手術が発展する契機になりました（2）。 しかし.その後の手術成績の悪さから停滞が続いていた。 手術技術の向上と手術対象患者の選定により.CEA手術の合併症率は著しく低下し.CEAが再び注目されるようになりました。 無作為化試験によると.1993年から2003年にかけて.30カ国126の病院で3120人の患者がCEAと薬物療法（抗高血圧薬.抗凝固薬.脂質低下薬など）に無作為に分けられ.その後5年間前向きに追跡され.平均追跡年数は3.4年であった。 手術後30日以内の脳卒中または死亡のリスクは3.1％.75歳未満で手術を受けた患者の5年間の脳卒中リスクは6.4％.一方.薬物療法は11.8％であった。 これは.頸動脈内膜剥離術が.そのリスクにもかかわらず.脳卒中予防に大きな効果を持つことを示している。
技術の高度化に伴い.CEAは急速に普及し.現在.米国では年間10万人近くの患者さんに実施されています。 頸動脈ステント留置術は現在広く行われているが.Coggiaら（5）は.塞栓物の脱落が依然としてこの術式の大きなリスクであり.費用もかかることを示したが.CEAは頭蓋外閉塞性虚血に対する有効な治療法として認知されてきている。 頸動脈の閉塞を解除し.脳への血液供給を改善し.脳卒中の予防と治療に有効な手術です。 操作が簡単で経済的です。 特に国内の経済的に恵まれない層では.第一の選択肢とみなされるはずです。 以下は.このようなケース群に関連した手続きに関する問題点の予備的考察である。
50歳以上のTIAやその他の非典型的な神経症状のある患者さんでは.まず頸動脈のカラー超音波検査で頸動脈狭窄のスクリーニングを行い.確認されればさらに動脈造影を行うことをお勧めします。これまで頸動脈狭窄の診断と外科的選択肢を与えるためのゴールドスタンダードとなっていましたが.以下の報告がなされています。 この侵襲的な検査は.ある種の合併症と関連しています。 近年.画像診断の発達により.CTAやMRAでDSAに近い血管画像が得られるようになり.頸動脈や頭蓋の血管疾患の診断に利用できるようになり.検査時の合併症の可能性が低くなるだけでなく.頸動脈狭窄部位の組織構造もよりリアルに描出されるようになりました。 16例中.DSA1例.CTA8例.MRA7例において.頸動脈プラークは明瞭に描出され.その位置も正確であり.狭窄の程度も術中と全く同じと判断された。 すべての血管造影には頭蓋内Willis loopが含まれており.これは術中Shuntの必要性を評価するための主要な根拠の一つであった。
現在認められている手術の適応は.1本の内頸動脈の70％以上の狭窄.または50％以上の狭窄でTIAの症状がある場合です。 脳卒中の既往があり.片麻痺の症状が完全に治まらない場合.脳組織の不可逆的な壊死が起きていると考え.手術は禁忌とする学者もいます。 しかし.我々の症例からは.脳梗塞の既往がある3名（うち1名は2年間に3回連続して重症脳梗塞を発症していた）が.保存療法では片麻痺症状の緩和を実感できなかったのに.CEA術後はそれまでの保存療法に比べて片麻痺の回復が著しく.1例では神経症状まで完全に消失していることがわかりました。 したがって.脳梗塞の既往は手術の絶対的な禁忌ではなく.100％閉塞ではなく頸動脈内腔があれば.神経組織の再生向上に有益な手術の適応が残っていると考えています。また.典型的なTIAの既往がなく.頸動脈の狭窄も50％程度であるが.慢性の激しい片頭痛.羞明.起床時の失神などの非典型的な脳神経症状が長期にわたり.保存療法で改善しない患者さんもおられます。 したがって.CEAの適応は経験豊富な外科医に対して適切に緩和されるべきであると考える。
3.3 術中にシャントを設置するかどうか シャントのルーチン使用を提唱する学者もいれば.脳塞栓のリスクが高まるため.この手順を提唱しない学者も多い。 シャントを使用するかどうかは.通常.(i) 術前の対側頸動脈狭窄の程度.(ii) 術前の症状の重さ.(iii) 術中の脳波モニタリングまたは経頭蓋血管ドップラーモニタリングなどのポイントに基づいて決定されるはずである。 (i)ルーチンとして.作用脈波検査時にWillis loopの検査を行い.構造的に問題がないか.対側から十分な血液交通が形成されるかどうかを把握する.(ii)ルーチンとして.まず頸動脈叢麻酔を行い頸動脈クランプテストを行い.15分のクランプに耐えられる場合はShuntは必要ない. (iii) 内頸動脈クランプ後.トランスデューサーを用い 16例中13例では.術中にShuntを使用せず.術後に神経症状を呈した症例はなかった。 CEA手術時の術後脳梗塞を減らすには.技術と優しさが重要な要素だと考えています。
3.4 術中・術後脳卒中の発生を抑える方法 術中・術後脳卒中の原因は.術中の頸動脈ブロックの長期化.頸動脈プラークの剥離.頸動脈血栓症が関連している。 予防策としては.術中ブロックの時間を短くする.あるいはShuntを使用する.海綿体の破片を丁寧にしっかり取り除く.血流の小粒があれば総頸動脈→外頸動脈→内頸動脈の順で開通させる.などが考えられます。 開頭直後に20％マンニトール250mlを静脈内投与して頭蓋内圧を下げ.術後少なくとも72時間まで維持し.必要に応じてデキサメタゾンや高張グルコースと交互に投与しながら.高血圧をコントロールして過剰な脳灌流が起きないような工夫をしています。 術後は少量のヘパリンや抗血小板製剤などの抗凝固療法を行い.満足のいく結果が得られました。 このグループのすべての患者には.頸動脈縫合後の狭窄を防ぐために自己伏在静脈パッチが適用された。 このグループの症例数が少ないことと.症例の術前審査を厳格に行うことにより.重篤な合併症は発生していない。
今回の結果から.CEAは非常に安全で信頼性の高い手術であると考えられ.これまで予防的な処置とされてきましたが.今回の症例解析から.脳卒中後の片麻痺症状の治療にも有効であり.様々な脳虚血症状の改善も期待できることがわかりました。