1.感染症 術後の関節痛の原因を分析すると.常に感染症が上位に来る。TKA後の感染症の結果は非常に深刻で.痛みが他の原因で説明できない場合.最大の可能性は感染症である。 急性感染は術後早期の痛みの最も一般的な原因であり.発熱.局所の発赤.腫脹.熱感などの典型的な炎症症状を示し.臨床検査と組み合わせて容易に診断することができます。 慢性感染症は.人工関節の無菌性ゆるみと区別しにくい臨床症状を示し.診断の確定が困難である。 特に抗生物質を使用した場合は診断が困難です。 慢性感染症の患者さんは.安静時痛や関節の不快感しかない場合があります。 初期の関節の腫れや滲出.局所の発赤.創部からの排液の長期化.切開部の治癒不良は.深部感染の可能性を高めることがあります。 核医学検査は診断に役立ちますが.感染症の診断は臨床検査に大きく依存します。 2.関節の不安定性 膝の不安定性には.軸性不安定性と屈曲性不安定性があります。 軸性不安定症は.片側の側副靭帯や膝窩筋腱の不全によって起こることが多く.外傷によって起こることもあるが.主に術中の軟部組織のバランス不全によるもので.比較的診断が容易である。 屈曲不安定症は.膝を伸ばしたときに関節が安定するため.見逃されやすい。 屈曲不安定症は.持続的な膝の痛みや機能障害の原因としてよく知られており.一般的にTKA後に関節痛.再発性の腫脹.広範囲の膝の圧痛.膝の不安定感などを伴う。 安定しており.膝の可動性が良好である。 TKA後にこのような関節の不安定感を示す臨床症状がある場合.膝の屈曲・伸展のギャップのアンバランスを示唆しています。 様々な手術ミスが過剰な屈曲ギャップの原因となり.大腿骨後顆の過剰な骨切り（小型大腿骨人工関節の選択）や過剰な脛骨高原の後傾が最も一般的である。 これらの問題は.脛骨プラトー人工関節の矢状面が平坦すぎる場合に顕著になります。 TKA後しばらくの間.膝の機能が良好であっても.屈曲不安定性が生じることがあります。 例えば.変性靭帯.リウマチ性疾患における靭帯の再発.医学的に誘発された靭帯損傷は.術後に後十字靭帯の脆弱化や後十字靭帯温存人工関節の断裂を引き起こし.屈曲不安定性をもたらす。TKA後早期に膝を強く屈曲すると.後十字靭帯の断裂も進行し.膝屈曲は改善していても屈曲不安定性になる。ポリエチレンライナーが摩耗すると進行することもある。 また.ポリエチレンライナーの摩耗は.慢性的な不安定性の進行につながる可能性があります。 膝の不安定性の診断は.身体検査に依存する。 屈曲不安定性が疑われる場合は.屈曲位での膝の前後安定性に焦点を当てる必要があります。 特に後十字靭帯保持人工関節が故障している患者では.膝が非常にリラックスし.著しい後脛骨の沈下が観察されることがあるため.患者の足を床につけて座ることで行います。 前方・後方ドロワーテストは.患者が座った状態で足を固定した状態で行い.前後方向に過度の弛緩がある場合は屈曲不安定性を示す。 手術による損傷や大腿骨顆の後外側へのルージュ腱の長期間の装着による断裂は.膝関節の極度の不安定性を引き起こし.検査時に膝関節の後外側角にポキポキとした感触を感じることがあります。 大腿骨と脛骨の人工関節の内旋は.膝蓋骨の軌道不良と膝蓋大腿骨不安定性の主な原因であり.術後の膝前部痛と屈曲不安定性の原因となる。 人工関節のアライメント不良は.ポリエチレンライナーの端部に負荷がかかるため摩耗が進み.ポリエチレンの過剰摩耗により内側と外側の隙間が非対称になり.下肢のアライメント不良が進み.関節痛の原因になります。 したがって.TKAにおける人工関節の良好な回転および軸方向のアライメントは.ポリエチレンの過度の摩耗や膝蓋大腿部合併症を防ぎ.人工関節の緩みを防止するために重要である。 下肢のアライメント不良は体重負荷X線検査で発見できるが.人工関節の回転アライメントは通常CT測定で判断される。 4.膝の癒着と関節の硬さ 関節の癒着と関節の硬さは.痛みの原因であると同時に結果でもあります。 TKA後早期の痛みによる機能的運動の不足は.膝の癒着の重要な原因である。 手術の技術的エラーによる関節の動きの悪さは.術後の機能的運動の強化.あるいはマニピュレーションや手術による解放によって治療を行う前に除外しなければならない。 例えば.後十字靭帯のリリースが不十分で屈曲・伸展が制限される.脛骨高原が前傾して人工大腿骨が後方にインピンジメントし関節の屈曲が制限される.人工大腿骨の前翼が突出したまま後傾することで大腿骨転子がインピンジメントし膝蓋大腿骨が摩耗して膝の動きが制限される.人工大腿骨が前傾したり人工関節型を過剰選択することで膝伸展装置が前にずれて関節動きが制限される.あるいは人工大腿骨が後傾する.などがあります。 大腿骨人工関節の後傾は.大腿骨前面皮質を損傷し.顆上骨折を引き起こすだけでなく.関節の屈曲を締め付け.動きを制限する。大腿骨人工関節の内旋は.膝蓋骨外転または亜脱臼を引き起こし.痛みの原因となり膝の伸展を制限する.膝蓋骨人工関節は大きすぎるため屈曲を制限する。 関節の動きが長時間制限されると.関節内の線維が増殖して硬くなります。 上記の問題は.通常.身体検査と画像解析によって診断することができます。 5.関節線の異常 関節線の上昇は.膝蓋大腿関節の力学的特性を変化させ.疼痛や膝蓋骨亜脱臼を引き起こします。 関節線挙上後の膝蓋骨の相対的低位置は.膝伸展時の膝蓋骨と顆間窩の早期接触とインピンジメントを引き起こし.膝伸展装置の緊張と屈曲制限をもたらし.TKA後早期に膝前部痛の原因としてよく知られています。 Knee Society Clinical Scoreの前向き研究のデータでは.関節ラインの上方移動が8mmを超えると.これらの問題のリスクがかなり高くなることが示されています。 術前の膝屈曲拘縮に対処するために脛骨骨切り術を追加することは.TKAにおける重大な誤りであり.屈曲クリアランスが大きくなり関節線が低くなるため.膝屈曲時の不安定性だけでなく膝蓋骨相対位置が高くなり.膝伸展最終局面での膝蓋骨亜脱臼による痛みや機能不全につながる可能性があります。 正常な関節線は.腓骨頭の近位約1cm.大腿骨内側上顆の遠位約2.5cm.大腿骨外側上顆の遠位約1cmにあり.反対肢のX線で関節線位置を決定することができる。 6.膝伸展装置の問題 膝伸展装置の問題は.TKA後の膝前部痛の最も多い原因であり.多くの原因がある。 前述したように大腿骨と脛骨の人工関節の内旋は.膝蓋骨の軌道不良と膝蓋大腿不安定症の主な原因です。バランスの悪い膝伸展装置.関節ラインの異常.大腿骨人工関節の内向き配置やアライメント不良.非対称の膝蓋骨骨切り.膝蓋骨人工関節の位置異常は膝蓋大腿不安定症を招き.膝蓋骨軌道不良.膝蓋骨亜脱臼.脱臼.無菌性脱臼.膝蓋骨摩耗の原因になっています。 膝伸展装置に関連するもう一つの潜在的な合併症は.膝伸展装置と連動した人工膝蓋骨の軟部組織のインピンジメントです。 膝蓋骨の非常に深い上面に線維性の結節が形成され.膝の屈曲時に大腿骨の距骨に入り込むことがあります。 この現象は.膝蓋骨ポッピング症候群として知られています。 膝伸展装置に関連する最も深刻な合併症は.膝伸展装置の完全な破裂であり.これには大腿四頭筋腱の破裂と膝蓋腱の破裂が含まれます。 腱断裂の通常の原因は.術中の医原性損傷（特に膝蓋腱止の部分断裂）または腱炎や腱鞘炎の存在です。 膝伸展部断裂の特徴的な徴候は.突然の膝伸展力の低下.膝伸展力の低下.歩行困難です。 上記の膝伸展障害に加え.膝蓋骨の厚みが大きすぎたり小さすぎたり.膝蓋骨形成術や除神経の失敗.膝蓋骨骨折等も膝前部痛の原因となります。 7.人工関節の不具合 人工関節の不具合には.人工関節のゆるみ.骨溶解.人工関節の骨折などがあり.突然の痛みや慢性的な遅延痛.関節運動による痛みの増大などを引き起こします。 手術の誤り.不適切な患者選択.人工関節の設計の欠陥.あるいはこれらの要因の組み合わせにより.最終的に人工関節の無菌的なゆるみが生じ.故障に至る。 人工関節のゆるみは.しばしば骨溶解を伴います。 CTや核医学検査は.骨溶解を診断し.無菌性のゆるみと区別するのに有用である。 しかし.骨溶解と無菌性ゆるみの診断には.まず感染性の要因を除外しなければならないことに注意しなければならない。 また.TKA後に脛骨上部の痛みを訴える患者が少なからず存在するが.これはプレスフィット大腿骨人工関節装着後の大腿部の痛みと同様のメカニズムである。 例えば.長いステム.太いステム.プレスフィットタイト.ノンスロットステムは.脛骨上部の痛みに多く見られる。これらのタイプのデザインは.ステムの端に応力が集中し.骨とステムの遠位端との接触応力が高くなり.痛みが発生することが示されている。 8.関節外の原因 脊柱管狭窄症.神経根を圧迫する椎間板ヘルニア.腰部神経根症などの神経の問題が.関節外病変による痛みの最も一般的な原因である。 これらの病変はTKAを受けた患者によく見られる合併症であり.慎重な病歴聴取と十分な身体検査によって容易に診断することができます。