化学療法はがん治療の柱の一つであり.化学療法剤による毒性の副作用の多くは.積極的な管理により予防または重症化を抑えることができます。 しかし.好中球減少性虫垂炎.急性溶血.急性皮膚反応など.化学療法によって引き起こされるまれな緊急事態は.その発生率が1％未満であるため.臨床医が早期に気づいて迅速に対処できないことが多く.化学療法後の死亡率の上昇につながっています。 Lancet Oncol誌に掲載された最近の総説では.化学療法によって引き起こされるまれな全身性緊急事態について詳述し.その病態と治療法について説明しています。 このレビューでは.分子標的薬に関連する臨床的緊急事態については触れていない。 このレビューは.オンコロジーの先生方にじっくりと勉強していただき.マスターしていただく価値があると思いますので.そのハイライトをご紹介したいと思います。
循環器呼吸器系の緊急事態
致命的な心不整脈
パクリタキセル.アントラサイクリン.イソシクロホスファミド.フルオロウラシル.ゲムシタビン.シスプラチンは不整脈を引き起こす可能性があります。
アントラサイクリン系薬剤の投与により良性の不整脈が生じることが多いが.心室頻拍.Mohs II.完全房室ブロックなどの悪性不整脈が生じ.患者の突然死に至った例も報告されている。
シスプラチンによる急性不整脈は.上室性不整脈.心室性不整脈.束枝ブロックである。 シスプラチンの心毒性には.（i）心筋への直接的な毒性作用と.（ii）薬剤による二次的な電解質異常の2つのメカニズムがあるとされている。 したがって.シスプラチン投与前後にマグネシウムやカリウムの低い患者を積極的に是正し.不整脈のリスクを低減することが重要である。
シクロホスファミドの心毒性はまれですが.骨髄移植のために高用量のシクロホスファミドを前投与した場合.無症状の心電図変化から.急速かつ予測不可能な発症を伴う致死的不整脈にまで及ぶことがあります。 そのメカニズムは.薬剤による心筋への直接的なダメージによるものと思われます。 また.細胞毒性薬剤による急性の交感神経興奮.それに続く吐き気.嘔吐.水電解質異常は.不整脈の発生に関連する可能性があります。
化学療法中に失神.動悸.胸痛を経験した場合は.薬剤に関連した症状の可能性を考慮し.直ちに心電図検査を行い.不整脈を確認する必要があります。 薬物性不整脈が発現した場合には.直ちに投与を中止し.関連する水電解質異常を速やかに是正するとともに.少なくとも24時間心電図を監視し.抗不整脈薬や.致死性の不整脈の場合には必要に応じてペースメーカーを設置すること。 症候性不整脈が発生したら.その後の化学療法は.細胞障害性薬剤を慎重に選択する必要があります。
自然気胸
気胸は原発性.転移性肺がんの一般的な合併症であるが.化学療法による緊急事態としてはまれであり（発生率1％未満）.胚細胞腫瘍.リンパ腫.肉腫などの化学感受性腫瘍に伴うことがほとんどである。
自然気胸は化学療法後2-7日目に発生することが多く.片側および両側の可能性があります。 そのメカニズムは.細胞毒性薬剤による腫瘍の溶解または壊死により.周辺部の肺胞が破裂し.胸腔.気管支またはその両方と連絡し.瘻孔形成の可能性があるためと思われます。 気胸の発生率は.肺に基礎疾患のある患者さんや放射線治療を受けている患者さんで高くなります。
化学療法後に患者が呼吸困難を起こした場合.自然気胸の可能性を考慮する必要がある。 治療は気胸の容積に応じて穿刺吸引や閉胸ドレナージを行う必要があり.気胸の持続は瘻孔形成を伴うため.緊急手術が必要となる場合があります。 経過観察中の化学療法では.気胸の再発に注意する。
化学療法に伴う急性肺炎
化学療法関連急性肺炎は.急性に発症する呼吸困難と肺全体のびまん性滲出液を伴うまれな疾患で.死亡率も高い。 ブレオマイシン.メトトレキサート.シクロホスファミドが原因になりやすい。
ブレオマイシンの毒性反応は肺と皮膚で起こる傾向があるが.これはこれらの器官にはブレオマイシンを不活性化するヒドロラーゼが存在しないためである。 ブレオマイシンを大量に投与すると.ブレオマイシン関連肺炎を引き起こし.肺線維症に進行する可能性があります。 少量投与による肺関連の急性合併症は非常にまれである（発生率＜1％）。 ブレオマイシン関連肺炎は.致命的な間質性肺炎として.あるいは体細胞特異的薬物反応として発現する。 いずれも投与直後または数時間後に起こり.通常はブレオマイシンの1回目または2回目の投与時に起こります。
致命的な間質性肺炎は.乾いた咳.呼吸困難.低体温から始まり.息切れ.安静時呼吸困難.低酸素など徐々に複雑な症状を伴う肺炎に進行します。 身体検査では.二葉性基部破裂音を認め.乾燥した胸骨咳嗽に進行することがある。 肺炎の重症度を評価するためには.肺機能検査が有効です。 ブレオマイシンで治療したリンパ腫患者の約1％が.アレルギー反応に類似した錯乱.発熱.悪寒.喘鳴または低血圧の臨床症状を伴う体細胞特異的薬物反応を起こす可能性があります。
間質性肺炎の主な治療は.メチルプレドニゾロンの大量静注またはプレドニゾロンの経口投与（60-100mg/日）であり.肺を含む体細胞特異的薬物反応は.体積膨張.血管拡張薬.抗ヒスタミン薬.ステロイドホルモン大量療法が必要である。 高濃度酸素は酸素ラジカルを生成し.肺損傷を悪化させるため.高濃度酸素療法は推奨されない。 ブレオマイシンを用いたフォローアップ化学療法は推奨されません。
パクリタキセル関連肺炎はよくあることですが.パクリタキセル関連急性両側性肺炎は3例しか報告されておらず.いずれも化学療法施行後6時間以内に発症しています。 患者は.おそらく急性過敏反応による急性呼吸困難.乾いた咳.低酸素を呈した。 パクリタキセル系薬剤によるフォローアップ治療は推奨されない。
化学療法後に急性呼吸困難.乾性咳嗽.低体温を呈する患者には.化学療法関連肺炎を考慮し.感染症を除外して確定診断した後に化学療法を中止する必要がある。 診断には胸部X線が有効であり.高解像度CTがあれば実行可能である。 化学療法剤による肺炎が疑われたら.ホルモン療法は急性炎症期にしか有効ではないため.直ちに高用量ステロイド（プレドニゾロン60～100mg/日）による治療が必要である。 これらの治療後も患者の悪化が続き.低酸素状態が続くようであれば.急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を考慮する必要があります。 化学療法に伴う肺炎の患者のほとんどは.ホルモン療法によく反応しますが.再発を防ぐために慎重にゆっくりと減量する必要があります。
急性呼吸窮迫症候群（ARDS）
ARDSは.さまざまな肺損傷により.難治性の低酸素血症とびまん性の肺滲出液を伴う呼吸困難が急速に出現する重症の臨床症候群で.死亡率は40％～65％とされています。 ゲムシタビン.シタラビン.シクロホスファミド.メトトレキサート.ドセタキセルはすべてARDSを引き起こすと報告されています。
ほとんどの患者は.化学療法後に急性に発症する進行性の呼吸困難を呈するが.発症時期は多岐にわたる。 ゲムシタビン誘発性ARDSは.最終投与から11日後まで.また数回の治療コースの後に発生する可能性があります。 ゲムシタビンは軽度の呼吸器症状を引き起こす傾向があり.一過性の呼吸困難が8-10%の患者に発生しますが.ARDSはまれです。
ARDSの診断基準は.難治性の低酸素症.典型的な画像（胸部X線写真で両肺にびまん性の滲出影）.左心不全の臨床所見がないことである。 患者の多くは人工呼吸と支持療法を必要とし.感染が完全に否定される前に抗生物質による治療が行われ.また多くは利尿剤とステロイドホルモンによる治療が行われ.一部の患者はホルモン療法後に急速に改善しました。 しかし.これらの治療を行っても死亡率は高く.剖検では肺胞壁の炎症と透過性異常が認められることがあります。 化学療法中の患者は.進行性の呼吸困難が悪化した場合.直ちに化学療法を中止し.その後の化学療法は同じ薬剤でフォローアップしないことが推奨されています。
血液学的緊急事態
急性溶血性貧血
急性溶血性貧血は.フルダラビン.シスプラチン.カルボプラチン.オキサリプラチンなどの様々な細胞障害性薬剤と関連しています。 本剤投与中または投与後間もなく.急性背部痛.発熱・悪寒.貧血症状（呼吸困難.心不全増悪）.溶血（黄疸.尿色濃くなる）が出現する。 臨床検査では.分離ヘモグロビン（Hb）の減少.白血球数（WBC）と血小板数（BPC）の正常化.ビーズ蛋白濃度の減少が認められ.溶血が示唆されています。 血液塗抹標本では.破裂した赤血球はほとんどなく（1％未満）.球状赤血球が著しく増加していることが確認されました。 乳酸脱水素酵素.ビリルビン.クレアチニンの濃度が上昇する。 間接抗グロブリン試験またはクーム試験が陰性.直接抗グロブリン試験が陽性.特異的抗IgG抗体が存在する。
早期治療としては.化学療法の即時中止.大量の輸液.抗感染症.Hb濃度8g/L以上を維持するための輸血.溶血性尿毒症症候群を防ぐための腎機能.血漿生化学.尿量などの綿密なモニタリングが必要です。 上記の積極的な管理にもかかわらず.患者の悪化が続く場合は.高用量ステロイドホルモン療法（メチルプレドニゾロン500mg/d静注）と血漿交換が適応となる場合があります。 同じ化学療法剤による再化学療法は厳禁です。
急性血小板減少症
血小板減少症は.化学療法後の骨髄抑制と悪性疾患における骨髄浸潤のいずれかに起因するため.薬剤による免疫関連の急性血小板減少症は見過ごされがちである。 プラチナ製剤（特にオキサリプラチン）.シクロホスファミド.イリノテカン.アクチノマイシンD.フルダラビンは.特定の血小板膜糖タンパク質を認識し結合する特定の免疫グロブリンの生成を刺激して血小板減少を引き起こすので.この急性症状の原因として最もよく知られています。
患者は臨床的に皮膚の点状出血または出血を呈し.通常.薬剤投与後数時間から48時間以内に発症する。 全血球計算では.血小板の急激な減少が見られるが.HbとWBCの数は正常である。 免疫関連血小板減少症は.免疫介在性溶血を伴うことがあるので.Hb数が低下することもあるが.びまん性血管内凝固症候群（DIC）など他の診断を除外する必要がある。 骨髄吸引では.巨核球の数や機能が正常であることが示唆されることが多いが.これは確定診断の基準の一つではなく.フローサイトメトリーによる薬剤依存性抗体の測定で判断することが可能である。
化学療法施行後数時間以内に急性溶血を伴う.または伴わない血小板減少が認められた場合は.化学療法剤に関連した急性血小板減少症の可能性があると考え.細胞障害性薬剤を直ちに中止し.通常の血液検査および凝固検査を実施する必要があります。 血小板輸血は通常.患者のBPCが安全な範囲内にあることを確認するために必要です。活発な出血がある場合は50 x 109/L以上.発熱がある場合は20 x 109/L以上.出血や発熱がない場合は10 x 109/L以上とします。 血小板が正常に戻った後も.患者さんの血漿中には抗体が存在するため.同じ化学療法剤を再度投与することは推奨されません。