消化器系の緊急事態
好中球減少性虫垂炎（Neutropenic Appendicitis
パクリタキセル.シスプラチン.オキサリプラチン.イリノテカン.アントラサイクリンなどの化学療法により発症し.骨髄抑制と好中球減少を伴う腸管壁全体の炎症（通常は回盲部）を特徴とする。
好中球減少性虫垂炎の病態生理は完全には解明されていないが.細胞障害性薬剤が急性粘膜障害を引き起こし.免疫抑制状態の患者では腸壁に二次感染を起こし.膿瘍や腸管穿孔を引き起こすと考えられている。 盲腸は血液供給が悪く.拡張してしまうため.感染の可能性が高くなります。 患者の剖検および手術標本では.腸壁の拡張性水腫.粘膜潰瘍および壊死.一般的な細菌病巣を認めるが.その中に白血球はない。
好中球減少性虫垂炎の典型的な臨床症状は.急性虫垂炎と同様に右下腹部の痛みと発熱であり.腹膜炎や膿瘍の徴候が見られることもあります。 臨床検査では好中球減少がみられ.腹部単純X線写真ではほとんどの症例で正常であるが.腸管壁の肥厚や拇印がみられることもあり.この緊急疾患の診断は臨床症状に基づいて行われる。 腹部CTでは.大腸壁の肥厚.大腸周囲炎.腸壁の嚢胞性気腫.腹水が認められる。 腹部の超音波検査では.通常.豊富な血流を伴う腸壁の肥厚（4mm以上）が確認されます。 診断には便培養と血液培養が有効です。
初期治療は外科的手術ではなく.輸液と広域スペクトル（嫌気性細菌をカバーする）抗生物質と顆粒球コロニー刺激因子を全身感染の徴候がある患者に投与しながら絶食することがあります。 手術の有効性は不明ですが.保存的治療が奏功せず.腸閉塞や穿孔.壊死などの合併症を伴って病状が悪化した場合の選択肢のひとつとなります。 同じ薬剤を再度使用するフォローアップ化学療法は.再発や重篤な合併症のリスクがあるため.推奨されません。
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毒性巨大結腸は.化学療法による腸壁の損傷.おそらく虚血性損傷に関連した結果として起こる可能性があるが.正確なメカニズムは不明であり.急性骨髄性白血病に対するMACE.ホジキンリンパ腫に対するChlVPPおよび乳癌に対するFECで発生している。
患者は.腹痛.腹部膨満.発熱.動悸.またはショックなどの敗血症の他の徴候を臨床的に示し.顕著に拡張した結腸（通常6cm以上）を示す腹部単純X線写真を撮影する。 診断は.まず感染症.特にClostridium difficileの感染症を除外する必要があります。
初期治療は.輸液.電解質異常の補正.絶食.広域抗生物質.必要であれば鎮痛剤.血液製剤などの対症療法と支持療法である。 腸の拡張がさらに進む場合は.腸管穿孔のリスクを減らすために腸管減圧を試みる必要があります。 保存的治療がうまくいかない場合は外科的治療が必要となり.まずアロサイト減少状態から回復するまでの間.緩和的人工肛門造設を行い.必要であれば大腸全摘術を行うことになります。 この毒性副作用の重大性を考慮すると.同じ薬剤による後続の化学療法は推奨されません。
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急性膵炎
化学療法に続発する膵炎の症例が報告されているが.化学療法レジメンにはステロイドホルモンや5-hydroxytryptamine 3 receptor antagonistなどの支持薬が併用されることが多いため.特定の原因物質を特定することは困難である。 また.腫瘍の膵臓への転移が膵炎の引き金になることもあります。 急性膵炎は.パクリタキセル.イソシクロホスファミド.ビンクリスチン.シスプラチン.シタラビン.ビンクリスチン.レボムコイダーゼとの関連性が認められています。
患者は.薬剤投与後数時間以内（場合によっては化学療法後1カ月まで）に上腹部痛を発症する傾向があり.そのほとんどが吐き気と嘔吐を伴う。 血漿アミラーゼとリパーゼの濃度が正常上限の3倍以上に上昇した場合に急性膵炎と診断され.胆石症や胆管拡張症などの他の原因を除外する必要があります。 血糖値.肝機能.腎機能.乳酸脱水素酵素.カルシウム.トリグリセリド濃度.動脈血ガス分析を行い.Ransonスコアで重症度を評価する。 腹部平滑フィルムは通常.正常な状態を示しますが.時に前腸側副血行路の典型的な症状を示し.腹部CTでは膵炎と水腫が認められます。
化学療法による膵炎の多くは.静脈内水分補給.鎮痛.非経口栄養補給などの保存的治療が行われます。 この急性疾患は再発のリスクが高いため.膵炎の重症度や原疾患.治療を継続するかどうかなど.患者さん一人ひとりの状態を個別に評価する必要があります。 化学療法が必要な場合は.膵炎の再発を防ぎ.死亡のリスクを減らすために.薬を変更する必要があります。
神経系緊急事態
脳血管イベント
悪性腫瘍の患者は脳血管障害のリスクが高い。 原疾患の進行に加えて.いくつかの化学療法剤は脳卒中のリスクを高める。最も多いのはシスプラチン.次いでメトトレキサート.フルオロウラシル.レボメプロマジンである。
Liらは.化学療法を受けた腫瘍患者10,963人を1カ月間追跡調査したレトロスペクティブ研究で.化学療法後の虚血性脳卒中の発生率は0.137％であり.75％は化学療法後10日以内に.63％は最初の化学療法コース後に発生することを示した。シスプラチンベースの化学療法レジメンも脳卒中のリスク上昇と関連していた。 シスプラチンベースの化学療法レジメンは.脳血管障害を引き起こす傾向があり.脳卒中後の生存期間中央値は4週間と予後不良である。
シスプラチンが虚血性脳卒中を引き起こすメカニズムは.腎尿細管機能障害による低マグネシウム血症が血管攣縮や虚血につながることと.マグネシウム濃度の低下による二次的な低レニン血症によるものであると考えられている。 精巣腫瘍患者において.シスプラチンをベースとした化学療法レジメンの長期使用は.血清コレステロール値を上昇させ.特に他の心血管危険因子が存在する場合には.脳血管イベントのリスクを増大させます。 また.シスプラチンは.線溶酵素活性を低下させ.フィブリノペプチドA濃度を上昇させ.血液を高凝固性状態に置くため.血管疾患のリスクを増大させる可能性があります。
フルオロウラシルは血管攣縮を引き起こす可能性があり.シスプラチンとフルオロウラシルの併用は脳血管イベントのリスクを高める可能性があります。 高用量のメトトレキサートの静脈内および髄腔内投与も脳卒中と関連しており.おそらく直接的な神経細胞毒性反応によるもので.システイン濃度の上昇は血管内皮に直接作用する。 L-メンタミナーゼは出血性及び虚血性脳血管障害のリスクを増加させ.メンタミナーゼ治療を受けた患者は.脳動脈や硬膜洞に影響を及ぼす脳出血や血栓症にかかりやすく.これは凝固や線溶に関連するタンパク質の血漿濃度の低下と関連しているとされています。
化学療法後に脳血管障害の徴候や症状が現れた患者さんは.入院して検査を受けてください。 初期検査としては.悪性腫瘍によるDICを除外するための凝固スクリーニング.脳梗塞が虚血性か出血性かを明らかにし.腫瘍の脳転移を除外するための脳のCTまたはMRIが挙げられる。 危険因子（高血圧.高コレステロール血症.電解質異常など）の是正は.その後の脳血管障害のリスクを低減するために重要である。 レボムコイダーゼによる血栓塞栓性脳梗塞では.出血を除外した後.3～6ヶ月の抗凝固療法が推奨され.抗凝固剤に反応しない場合は.アンチトロンビン療法が推奨されます。 L-mentholataseは.予防的な抗凝固療法と併用して再び使用することができる。 毒性を示した他の薬剤を用いた化学療法は推奨されない。
可逆性後白質脳症症候群
可逆性後白質脳症症候群（RPLS）は.頭痛.意識変容.てんかん発作.視覚異常.画像上の典型的な白質異常を臨床症状として示す神経疾患です。 この症候群は当初.免疫抑制状態.腎不全.高血圧の患者で見られたが.後にシスプラチン.ゲムシタビン.シタラビン.メトトレキサート.シクロホスファミド.イソシクロホスファミド.エトポシドの使用と関連していることが判明している。
RPLSのCT症状
RPLSの病態生理は不明であるが.高血圧患者におけるRPLSの発症機序は.二次的な脳血管の RPLSの危険因子としては.血液量の負荷がベースライン体重の10％以上.平均血圧がベースラインの25％以上.クレアチニン濃度が0.16mmol/L以上であることが挙げられます。
ほとんどの患者さんでは.高血圧の患者さんで血圧をコントロールするなど原因因子を取り除くと.病変は可逆的で.MRI異常も数カ月で回復することがあります。 この症状に気づかず.あるいは治療せずにいると.持続する神経症状が脳梗塞や脳出血に進行し.死に至るケースも少なくありません。 化学療法（髄腔内注射を含む）は.症状が完全に消失した後も継続することができます。 ただし.症状が再発した場合には.血圧を十分に管理し.本剤の投与を中止し.その後の治療は他の薬剤に切り替えることが望まれます。
急性皮膚反応
スティーブンス・ジョンソン症候群や中毒性表皮壊死症は.化学療法薬と支持療法薬の両方で急性皮膚反応を起こすことがあり.どの薬剤で皮膚反応を起こしたか判断が難しい場合があります。 また.皮膚反応は感染症によっても引き起こされるため.感染性の皮膚反応を起こすリスクが高いのは.悪性疾患そのものなのか.薬剤なのかを判断することも難しい。 急性皮膚反応を引き起こす可能性のある薬剤には.ブレオマイシン.シクロホスファミド.パクリタキセル.カペシタビン.フルオロウラシル.メトトレキサート.アプロチニン.エトポシドなどがあり.支持療法にはアロプリノール.抗炎症剤.各種抗生物質（スルホナマイド.ペニシリン系）などがあります。
化学療法に伴う急性皮膚反応のメカニズムは.免疫介在性皮膚障害による皮膚粘膜剥離および壊死と考えられる。Stevens-Johnson症候群は.病変が限定的で皮膚の10％未満が関与する軽度皮膚反応であるが.重度の皮膚反応では中毒性表皮壊死が通常皮膚の30％以上を侵し.ほとんど常に粘膜病変を伴っている。 皮膚病変は.発熱や倦怠感などの全身症状を伴います。
スティーブンス・ジョンソン症候群の死亡率は1〜3％.中毒性表皮壊死症の死亡率は20〜30％と高い。 このような急性皮膚反応を起こした場合.直ちに広範囲な水分補給.皮膚破壊のケア.栄養補給.眼の保護.抗生物質治療などの支持療法が必要となり.ほとんどの患者は個別に治療を受けることになります。 ステロイドホルモン療法が有効かどうかは不明である。 同一薬剤による化学療法の再使用は推奨されない。
溶血性尿毒症症候群と血栓性血小板減少性紫斑病
この2つの症候群は.化学療法による緊急事態としては非常にまれなものですが.明確に報告されています。 血小板減少症.微小血管障害性溶血性貧血.多臓器不全が共通の特徴である。 溶血性尿毒症症候群（HUS）は皮質壊死による急性腎不全を.血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）はてんかん発作や昏睡などの神経症状を特徴とする病気である。
TTPの病理学的特徴
シスプラチン.ビンクリスチン.ゲムシタビンは両疾患に関連することが分かっているが.発生率はいずれも1％未満である。 病態のメカニズムは.主に内皮細胞の薬物障害によるもので.薬物の投与量に関係します。 主な治療法は.疑わしい薬剤の使用を中止し.厳格な血圧管理を行い.必要であれば血液透析を行うことです。 化学療法が原因の場合は原則として血漿交換は有効ではありませんが.それ以外が原因の場合は.積極的な管理にもかかわらず悪化している場合に試みることができます。 同一薬剤による化学療法の再使用は推奨されない。
薬物性肝障害
化学療法ではトランスアミナーゼの上昇がよく見られますが.急性劇症肝不全や死亡に至った薬物反応の報告はわずかです。 この急性症状は.ゲムシタビン.ドセタキセル.リポソームドキソルビシンに関連しています。 肝不全の発症機序は.薬剤による胆汁うっ滞.肝壊死.静脈閉塞性疾患など多岐にわたります。 静脈閉塞性疾患は.高用量化学療法レジメン.特に骨髄移植時の骨髄前処理レジメンと関連しています。高用量のシクロホスファミド.ロイコボリン.セタピド.メルファランおよびビンクリスチンで治療した患者の10〜20％がこれらの合併症を発症しています。
化学療法後に肝機能異常をきたした患者には.肝超音波検査の実施や急性ウイルス性肝炎のスクリーニングにより.ウイルス性肝炎.腫瘍転移の進行.肝不全における薬剤排泄低下による全身毒性との鑑別を行う必要がある。 管理は.直ちに薬剤を中止し.肝保護療法を行うが.劇症肝不全が確立した場合.適切であれば肝移植が唯一の有効な選択肢となる。 致命的な肝障害を引き起こす可能性のある薬剤の再使用は推奨されず.多くの薬剤が肝不全の存在下で用量調整を必要とするため.化学療法レジメンを再度選択する際には特に注意する必要があります。
急性血管障害
化学療法剤.特にシスプラチンは.血管系イベント（脳血管系イベント.静脈血栓塞栓症.肺塞栓症.心筋梗塞）の発生に関連しています。 一部の薬剤.特にシスプラチンやフルオロウラシルは.急性冠状動脈攣縮などの急性動脈性血管攣縮を引き起こす可能性があります。
急性動脈閉塞症
化学療法後の動脈閉塞による急性四肢虚血は.シスプラチンベースの化学療法レジメンで見られることがあり.カルボプラチン併用化学療法レジメンでも起こりうる。 そのメカニズムは.シスプラチンが脳血管障害を引き起こすのと同じである。
患者は.徐々に強くなる痛み.しびれ.蒼白.患肢の冷感.脈拍の喪失.毛細血管の再充填の減少.皮膚の紅潮を呈し.重症の場合は麻痺を起こす。
治療は.ヘパリンによる抗凝固療法を静脈内投与し.必要に応じて外科的に塞栓を除去します。 血管造影は閉塞の程度を把握するのに有効で.経皮的血管内留置術により血管を再疎通させることも可能である。 禁忌がなければ.血栓溶解療法や.必要であれば開腹手術による血管の再疎通が可能である。 また.心臓由来の塞栓を除外するために心臓超音波検査を行い.凝固障害も除外しなければならない。 急性四肢虚血は.通常.動脈硬化や末梢血管疾患の既往がある患者さんに起こります。 同一薬剤による化学療法の再使用は推奨されず.他の薬剤（特に白金系薬剤）による化学療法を継続する場合は注意が必要である。
急性動脈閉塞症
急性腸管虚血
シスプラチン.フルオロウラシル.シクロホスファミドおよびメトトレキサートによる治療後に急性腸間膜動脈閉塞が起こり.腸間膜虚血を起こすことがある。
本疾患の典型的な臨床症状は.急性に発症した腹痛と.ほとんどの患者さんで腹膜炎の徴候である。 CT血管造影で診断を確定することができますが.通常は梗塞・壊死した腸管を取り除く開腹手術の際に行います。 急性腸間膜虚血は死亡率が高いので.同じ薬剤による化学療法は二度とお勧めできません。
要約すると.これらの稀な緊急事態を引き起こす最も一般的な薬剤は.身近で頻繁に使用されている化学療法剤であり.臨床医の注意に値するものである。 これらの緊急事態が発生した場合.迅速な診断と管理を行うだけでなく.その後の化学療法を慎重に選択する.あるいは回避することも忘れてはならない。
腫瘍の発生率が増加し.化学療法剤が広く使用されるようになった現在.臨床医は生命を脅かす稀な化学療法緊急事態にもっと注意を払うべきであり.早期診断と適時管理は最適な治療結果を得て患者の予後を改善するために重要である。 腫瘍内科における化学療法の稀な合併症の治療に関する論文は比較的少ない。 したがって.臨床現場における腫瘍内科医による稀な化学療法毒性反応の積極的な報告を重視することは.臨床医の化学療法薬副作用の特定能力向上と最善の治療レジメン決定のために重要である。