気管支喘息（略して喘息）は.小児に多い慢性肺疾患であり.早期診断と標準的な治療が予後には欠かせません。 1993年の発足以来.Global Initiative for Asthma（GINA）委員会は.世界中で喘息の予防と治療戦略を推進するために尽力しています。 このガイドラインは再度改訂され.喘息の定義.小児の喘息の診断.評価.治療.管理について.前回版と比較してより多くの図やフローチャートを更新しています。 本稿では.GINA2014年版の小児喘息に関連する更新箇所を解説し.読者が新版ガイドラインの変更点を深く理解することで.小児喘息の管理に役立てることができるようにする。
1.気管支喘息の定義
GINA2014では喘息の定義に重要なアップデートが行われ.喘息を「慢性気道炎症.喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳などの呼吸器症状歴があり.呼気気流制限が変化し.呼吸器症状や強度が時間と共に変化しうる異質の疾患」と定義しています。 従来のガイドラインでは.「喘息は複数の細胞や細胞成分が関与する慢性気道炎症である」ことが強調されていましたが.新しいガイドラインでは「慢性気道炎症を特徴とする不均一な疾患」としての喘息がより強調されています。 喘息を「ヘテロジニアス」と定義したのは.喘息という病気が.個人差や遺伝・環境・宿主などの複数の要因が複合的に影響した複雑で多様なものであることを思い知らされるからだと筆者は理解しています。 また.新版ガイドラインでは.定義において「変動する呼吸器症状」と「変動する呼気気流制限」が強調されており.今後の喘息の診断.評価.管理に活用されています。
2.気管支喘息のタイプ分け
2012年版GINAでは.喘息を気道炎症に基づく好酸球性表現型と非好酸球性表現型に分類していますが.この2つの表現型は実際には識別が困難であるため.治療の指針とすることが困難です。 しかし.新版のガイドラインでは.一部の重症喘息では.表現型が治療の指針となる可能性が示唆されています。 一般的に使用されている以下の表現型を推奨します。
(1）アレルギー性喘息：最も同定されやすい喘息の表現型で.通常.湿疹.アレルギー性鼻炎.食物または薬剤アレルギーなどのアレルギー性疾患の個人歴または家族歴を持つ小児期に発症する。 このグループの患者さんの治療前の誘発喀痰検査では.しばしば好酸球性の気道炎症が示唆されます。 このグループの患者さんは.吸入グルココルチコイド（ICS）療法によく反応します。
(2）非アレルギー性喘息：成人に発症する喘息のうち.アレルギーとは関係ない喘息のことを指します。 誘発喀痰検査では.好中球.好酸球.あるいは一部の炎症性細胞のみを認め.ICS療法への反応が悪い場合があります。
(3）晩発性喘息：成人.特に成人女性で初めて喘息発作を起こす人がいます。 このグループは.アレルギー症状がなく.高用量のICS療法を必要とする.あるいはICSに比較的抵抗性のある患者さんです。
(4）固定気流制限を伴う喘息：長期喘息患者の中には.気道リモデリングと関連して.固定気流制限を起こす人がいます。
(5) 肥満を伴う喘息：呼吸器症状が著しいが.好酸球性気道炎症が少ない肥満喘息患者もいる。
3.気管支喘息の診断
喘息の診断は依然として難しい問題で.GINA2014年版では.年齢に応じて5歳以下と6歳以上に分けて診断しています。
3.1 6歳以上の小児の喘息診断について
6歳以上の小児の喘息診断については.喘息初期診断のフローチャートが示されており.筆者も参考にさせていただいている。 診断では「変動する呼吸器症状」と「変動する呼気気流制限」の2点が強調され.これらは喘息の定義と密接に関連している。 まず.喘息のパターン.すなわち.時間的な変化や強さの変化など.呼吸器症状が変化する病歴に合致していることです。 第二に.気管支拡張薬や気管支興奮試験に対する肺機能指標（FEV1.PEFなど）を中心に.変動する呼気気流制限を同定する。 また.小児における日中のPEF変動率が13％以上であれば.変動性気流制限の診断の指標の1つとして使用できることが提案されています。 アレルギー性鼻炎.嚢胞性線維症.BPDなどでも見られるため.気管支興奮試験が陽性でも喘息と診断されるわけではありません。
3.2 5歳以下の小児の喘息の診断について
5歳以下の小児喘息の診断は依然として難しく.小児喘息の診断における課題となっています。 新版では.5歳以下の小児喘息の診断と管理に関する項目を独立させ.2009年版のガイドライン「5歳以下の小児喘息の診断と管理」［2］を初めて更新し.小児の喘息とウイルス性喘息の鑑別・診断を重視し.長期管理計画の策定ができるようにしたものである。 喘鳴は5歳未満の小児に最もよくみられる呼吸器症状のひとつであり.やや不均一でほとんどがウイルス感染に関連しているため.ウイルス感染後の喘鳴と初発または再発の喘息発作との鑑別は依然として困難であるといえます。 2009年版をベースにした新版のガイドラインでは.喘息の診断を裏付ける症状パターンとして.同時進行ではなく.時間とともに変化し.動的に観察され続けるものを提案しています。 ウイルス感染後10日以内に症状（咳.喘鳴.呼吸音重）があり.1年間に2〜3回のエピソードがあり.エピソード間に症状がない場合は.ウイルスによる喘鳴と診断することが望ましいとされています。 一方.症状が10日以上.1年間に3回以上のエピソードや夜間増悪.運動後やエピソード間の笑い.アトピー体質や喘息の家族歴を持つ人は.喘息と診断される可能性が高いことがわかった。 この症状パターンに基づいて.抗喘息治療への反応に基づいて.診断をさらに明確にすることができます。 従来のガイドラインでは.5歳未満の小児に対するスパイロメトリーの実施は少なかったが.新ガイドラインでは.4〜5歳児に対しては.経験豊富な技術者の指導のもと.気流制限を判定するためにスパイロメトリーを実施できると明記し.小児の喘息診断におけるスパイロメトリーの重要性を強調している。 また.1～5歳児については.実現可能な潮汐呼吸下での呼気一酸化窒素（FeNO）検査や.上気道感染後4週間以上FeNO上昇が持続すると.喘鳴や咳症状を繰り返す未就学児は学童期の喘息を予測できることが研究により示されています。
3.3 鑑別診断について
鑑別診断では.年齢層を0〜5歳.6〜11歳.12歳以上に再度絞り込んでいる。 0～5歳児の喘息の鑑別診断では.慢性副鼻腔炎（併発疾患に起因する）はもはや言及されないが.気管圧痛と血管輪は明確に言及されている。これは主に.それらの発生率が増加傾向にあり.したがって.鑑別のために特別な臨床的注意と必要に応じて関連検査の改善を必要とするためである。 6歳から11歳の小児の喘息の鑑別診断には.慢性上気道咳嗽症候群.異物吸引.気管支拡張症.原発性繊毛運動障害.先天性心疾患.気管支肺異形成.嚢胞性線維症などがあります。
4.気管支喘息アセスメント
4.1 喘息コントロールの評価について
GINA2014年版では.従来版と異なり.喘息評価を別章で詳細に記述し.喘息評価は喘息コントロール.治療問題.併存疾患の3つの側面を含むべきであり.喘息コントロールの評価に重点を置くべきであると主張しています。 まず.喘息コントロールの定義が見直され.症状コントロールと将来の予後不良リスクの2つが含まれるようになりました（以前は前者のみが強調されていました）。 新版のガイドラインでは.症状のコントロールだけに重点を置くのではなく.喘息の総合的な評価を重視し.将来のリスクの評価をより重視し.喘息管理における予後不良リスク評価の重要性を十分に反映させています。
GINA2014年版でも.喘息の症状コントロールを「日中症状」「夜間覚醒」「緩和薬の使用」「活動制限」の4項目で評価しています。 その違いは.これまで6歳以上の小児では肺機能（FEV1.PEF）が喘息のコントロールレベルを評価する重要な指標であったのに対し.新しいGINAガイドラインでは肺機能パラメータを喘息の症状コントロールレベルの評価には使用せず.肺機能（FEV1）を将来のリスク評価の指標と考え.その中に含めていることです。 その主な理由は.肺機能が喘息の症状と正確に一致しないこと.特に小児では2回の急性増悪時に正常な肺機能を示すことがあるためと筆者は考えている。 また.肺機能が低下している患者さんもいらっしゃいますが.日常生活で運動をしなければ.症状は十分にコントロールできます。 今後のリスク評価では.臨床医が解釈しやすいように.急性増悪のリスク.固定気流制限の発症リスク.薬剤副作用のリスクについて.それぞれ詳細なリストが用意されました。 また.5歳未満の小児喘息の評価は.症状コントロールの評価と将来の予後不良リスクの評価の2つに分けられる。 症状コントロール評価では.日中の喘息症状.緩和薬の使用回数ともに2回/週から1回/週に調整し.より厳密に症状コントロールを定義しました。 将来のリスク評価では.6歳以上の小児と異なり.主に5歳以下の小児の喘息発作がウイルス感染と関連することが多いため.「悪化」する季節のリスクが強調されました。
4.2 喘息の重症度評価
新ガイドラインでは.喘息の重症度評価は.喘息患者さんが数ヶ月間.定期的にコントロール療法を行い.喘息症状や急性増悪を抑制する効果があるレベルを基準にすることを明確にしています。 以前GINAガイドラインで提案された「間欠性.軽度持続性.中等度持続性.重度持続性」の評価方法は.主に治療指針として有効でないため.現在は言及されていない。 GINA 2012年版では.治療コントロール度による分類が導入されましたが.軽度の喘息と重度の喘息しか分類されていません。 6歳以上の小児喘息に関するGINAガイドラインの新版では.喘息の重症度を治療コントロールの度合いに基づいて以下のように分類しています。
(1) 軽度喘息：レベル1または2の治療で十分にコントロールできる喘息;
(2) 中等度喘息：レベル3の治療で十分コントロール可能な喘息。
(3) 重症喘息：レベル4または5の治療が必要な喘息。 喘息の重症度には.喘息症状の重症度.気流制限の重症度.急性増悪の重症度など様々な表現があり.疾患自体の重症度よりも喘息コントロールの概念に近いと言えます。 喘息の患者さんは頻繁に発作を起こすことがありますが.それが薬を常用していないだけであったり.アレルゲン曝露が持続していてICS治療で速やかに緩和・コントロールできる場合は.重症喘息ではなく.アンコントロール喘息としか言いようがないのです。 したがって.重症喘息と診断する前に.以下のことを除外して.コントロールされていない喘息との区別に注意する必要があります。
(1)不適切な吸入方法 ……。
(2)服薬のコンプライアンスが悪い。
(3)喘息の診断が不適切で.鑑別診断の症状があること。
(4) 副鼻腔炎.胃食道逆流症.肥満.閉塞性睡眠時無呼吸症候群などの既存・併存する疾患。
(5)持続的なアレルゲンへの暴露。 難治性喘息も喘息のサブタイプであり.新ガイドラインでは重症喘息に分類されているが.その発生には主に環境アレルギー.コンプライアンス不良.特異体質.併発疾患.診断ミスが関係していると筆者は考えている。
5.喘息の管理プログラム
喘息の長期管理計画は.喘息治療の効果や予後を左右する重要なものであり.従来版の「喘息コントロールの評価→コントロールを得るための治療→コントロールを維持するためのモニタリング」というサイクルをベースに.GINA2014版ではさらに「喘息コントロールに基づく管理のサイクル」に洗練された。 「長期的な管理の目的は.症状をコントロールし.将来のリスクを軽減することであり.これは喘息管理サイクル全体に反映されています。
5.1 喘息コントロール薬について
これまでのガイドラインと同様に.小児の喘息治療の基本は吸入療法であり.吸入装置は年齢などの条件に応じて個別に選択し.吸入の技術的アプローチに留意して副作用を減らし.肺への有効な薬剤沈着を高める必要があります。ICSは喘息症状のコントロールと将来のリスク軽減のために選択される薬物である。 また.年齢別のICSの低用量.中用量.高用量が調整され.5歳以上の小児を6～11歳と12歳以上に細分化し.5歳未満ではシクレソニドの低用量（160μg）が追加されました。 ICSの副作用は臨床医にとって大きな懸念事項で.新しいガイドラインではまず.コントロールできない喘息や重度の喘息は子供の成長や成人の身長に影響も与えるため.以下を行わないことが重要である.と強調されています。 新ガイドラインでは.まず.コントロールされていない喘息や重症の喘息は.成長や成人の身長にも影響を与えるため.副作用を懸念して治療効果を見落とさないようにすることが強調されています。 一般に.小児では1日100〜200μgのICSの服用は成長に影響を与えないと言われています。 しかし.最近の研究では.ブデソニド1日400μg投与による1.2cmの身長欠損が
cmの身長の遅れは成人になっても回復せず.特に10歳以内にICSの使用を開始した人では顕著です。 吸入長時間作用性β2アゴニスト（LABA）は.主に中等量でのコントロールが不十分な喘息患者において.ICSとの併用が依然として必要であり.ICSの用量も固定量の組み合わせではなく.病態に応じて選択する必要があります。 ロイコトリエン受容体拮抗薬の使用は.喘息の臨床症状を改善する可能性がありますが.低用量のICSほど有効ではなく.併用はICSの増量ほど有効ではありません。 新ガイドラインでは.抗IgE療法（オマリズマブ）について.6歳以上の小児喘息における適応など.より詳細な情報が記載されています。 テオフィリンは毒性が強いため.新ガイドラインでは.ICSが使用できない場合を除き.小児の喘息コントロールに使用することは推奨していません。
5.2 6歳以上の小児における喘息急性増悪の管理
新ガイドラインでは.急性喘息増悪の治療と管理は.早期の自己管理.プライマリーケアでの管理.救急医療での管理を含む連続したものであるべきだと考えています。 新ガイドラインでは.6歳以上の小児の重症喘息発作に対しては.これまでの治療に加え.副腎皮質ステロイドの静脈内投与を行い.硫酸マグネシウムの静脈内投与も検討できること.また.全身性の副腎皮質ステロイド投与が最初の1時間に間に合わない場合は.高用量のICSにより入院を減らせることを強調している。 また.新しいガイドラインでは.急性喘息発作の治療にアミノフィリンやテオフィリンの静脈内投与は.主に副作用が大きく.SABAより効果が低いため.使用しないことが明記されています。
hから1hに短縮され.繰り返しの評価と迅速な管理の重要性が強調されました。 また.食物アレルギーは喘息関連死の危険因子のひとつに挙げられており.食物アレルギーと明確に診断された場合の効果的なアレルゲン回避は.急性増悪や喘息関連死を減少させます。
5.3 5歳以下の小児の喘息管理について
新版のガイドラインでは.症状のパターン.急性増悪のリスク.副作用のリスク.治療への反応に基づき.2009年版よりも細かく4段階に分けられた段階的治療計画が示され.各レベルの適応が示唆されています。 本ガイドラインは.GINA2012年版をベースに.ウイルス性喘息の治療について.ウイルス性喘息は頻度が少ないが.発作がひどい場合は定期的なコントロール療法が必要であるという明確な原則を示しました。 喘息の疑いがあり.SABAによる緩和を頻繁に必要とする場合[1回以上/（6～8週間）].診断的治療の適応となる場合があります。 段階的治療の全体的な目標は.症状のコントロールと将来のリスクの軽減です。 具体的なコントロール療法薬の選択については.前版のガイドラインとほとんど変わりません。 新版のガイドラインでは.急性喘息発作の重症度評価が2009年版よりも厳しくなり.酸素飽和度0.95以上を軽症.0.92未満を重症と定義しています。 また.2歳以上の小児の急性喘息発作.特に症状の持続時間が6時間未満の場合.硫酸マグネシウム吸入療法は.従来のSABA吸入や臭化イプラトロピウムの代替となり得る。硫酸マグネシウムの静脈内投与も試されることがある。