ビブリオ・バルニフィカス感染症



概要

急性壊死性筋膜炎、急性胃腸炎、敗血症の症状を伴うことが多く、多くの場合、海水または汚染された生の魚介類に暴露されることによって引き起こされる。

定義

外傷性ビブリオは、ビブリオ属に属する生理食塩水型の好熱性条件付き病原性グラム陰性細菌である。

外傷性ビブリオ感染症は、外傷性ビブリオに汚染された魚介類の摂取または外傷性ビブリオ海水との創傷接触によって引き起こされる感染症である。

外傷性ビブリオ感染症は急性かつ重篤な疾患であり、急速に発症し、進行が激しいため治療が非常に困難で、患者の約50～70％が48時間以内に敗血症性ショックと多臓器不全で死亡する。

罹患率

外傷性ビブリオ感染症は5月から10月にかけて最も多くみられる。

外傷性ビブリオ感染症患者の男女比は約3～8：1である。

原因

原因

外傷性ビブリオ感染症は外傷性ビブリオによって引き起こされ、流行を引き起こす基本的な条件は以下の3つである。

感染源

外傷性ビブリオに感染した魚介類、または外傷性ビブリオを含む海水。

感染経路

外傷性ビブリオに感染した魚介類の摂取、または外傷性ビブリオに感染した海水との創傷接触。

感染しやすい人

慢性肝疾患（肝硬変、アルコール性肝疾患など）、血色素症、糖尿病、慢性アルコール中毒、免疫不全者。

危険因子

以下の因子は外傷性ビブリオ感染症の発症リスクを高め、本疾患の高危険因子となる。

特別な食習慣がある：加熱不十分な魚介類や生の魚介類を摂取している。

魚介類の引き揚げ、屠殺、調理の分野で働いている。

病因

一般に、外傷性ビブリオによる疾患は、複数の病原因子と複数の経路の共同作用の結果であると考えられている。 下記の主要な病原因子に加え、菌体毛、鞭毛、リポ多糖、ホスホリパーゼも外傷性ビブリオの病原性に関係している。

外傷性ビブリオ菌ヘモリシン

Vibrio traumaticus haemolysin は、Vibrio traumaticus が産生する毒素です。

Vibrio traumaticus haemolysinはヒトの細胞膜に結合して孔を形成し、細胞内カリウムイオンの流出を引き起こすため、細胞の破裂とアポトーシスを引き起こす。

また、一酸化窒素の大量合成を引き起こし、最終的に細胞や組織にダメージを与え、低血圧やショックを引き起こす。

外傷性ビブリオプロテアーゼ

ビブリオ・トラウマティカスプロテアーゼは、ビブリオ・トラウマティカスによって産生されるプロテアーゼである。

外傷性ビブリオプロテアーゼは、毛細血管破壊を引き起こすことにより、重度の出血性皮膚障害を引き起こす。

また、肥満細胞からのヒスタミンの放出を誘導し、水腫を引き起こす。

外傷性ビブリオのポッド

ポッドは外傷性ビブリオの表面構造体であり、外傷性ビブリオの重要な病原性成分（病原性成分および抗原性成分）であり、外傷性ビブリオの病原プロセスにおいて重要な役割を果たしている。

Vibrio vulnificus pods は免疫反応に抵抗し、菌の殺菌作用に抵抗し、非特異的免疫反応の活性化を回避する。

外傷性ビブリオ

Vibrio traumaticusはVibrio traumaticusが合成する物質で、鉄イオンと結合する。

患者の体内の遊離鉄イオンを増加させ、ビブリオ・トラウマティカスの繁殖を促進し、病原性を高め、致死率を増加させます。

症状

主な症状

外傷性ビブリオ感染症は、病原体の侵入経路によって、局所的な皮膚症状（急性壊死性筋膜炎）、消化管症状（急性胃腸炎）、あるいは全身症状（一次敗血症）として現れる。

急性壊死性筋膜炎の症状

通常、四肢の皮膚創傷に直接接触することが多く、通常は下肢から始まり、急速に大腿部以上に広がる。

初期には、小さな赤い丘疹、硬い感触、または皮下の硬い結節として現れる傾向がある。

中期では、皮膚は褐色の点状または斑状丘疹で、縁は暗赤色または境界が不明瞭で、陥没水腫を伴う腫脹、疼痛、周囲のリンパ節の腫脹と圧痛を伴う。

後期（24時間以内）には、緊張性水疱が出現し、潰瘍化して破裂するまで血性水疱となり、皮膚の薄片状鱗屑様損傷、局所的な皮膚壊死、皮下疼音（皮膚下の空気の破砕によって生じる破裂音）がみられることがある。

この病気は急速に進行し、炎症はわずか1～2日で足先から大腿部へと広がる。

急性胃腸炎の症状

急性胃腸炎の症状は、汚染された魚介類を食べたり、海水を飲んだりした後に起こります。 発症率は7～11％である。

一般的な症状としては、吐き気、嘔吐、下痢、けいれん性の腹痛があります。

便は、初期には黄緑色の水様便、後期には黒色の血便となり、消化管出血を示唆する。

敗血症の症状

通常、生の魚介類などによる食事が原因で感染する。

食後24時間後に発症することが多い。

高熱、悪寒、錯乱、血圧低下などの敗血症の症状がみられることがある。

24～48時間で感染性ショックや多臓器不全に進行する。

時宜を得た蘇生処置（72時間以内の未治療）を行わないと、短期間で死亡することもあり、症例致死率は100％に達する。

合併症

多臓器不全症候群

細菌は患者の血流に侵入し、放置すると多臓器機能障害を誘発し、重症例では多臓器不全を起こす。

循環機能、肝機能、腎機能、呼吸機能、凝固機能などが著しく障害されることが多く、血圧低下、皮膚の黄変、無尿、呼吸困難、出血などの症状が現れます。

コンサルテーション

診療科

外科一般

皮膚に褐色の点状出血やしみ、押すと痛む、皮膚に水ぶくれや血ぶくれができる、皮膚が破れてやけどのようになるなどの症状があるときは、医療機関を受診してください。

感染症

下痢や発熱などの症状が現れた場合は、感染症科を受診することをお勧めします。

救急科

黒色血便、高熱、血圧低下、意識混濁などの重篤な症状が現れた場合は、直ちに救急科に相談するか、救急ダイヤル（120）に連絡することを勧める。

受診準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくある質問

受診の心得

医療機関を受診する前に、ゆったりとした服装で受診することをお勧めします。

ニキビ、水ぶくれ、血ぶくれなどの特徴的な皮膚症状については、写真を撮って記録しておき、できるだけ早く医療機関を受診して治療を受けてください。

準備リスト

症状リスト

症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意する。

発赤、腫脹、水疱、火傷のような潰瘍、疼痛など皮膚の異常はないか。

吐き気、嘔吐、下痢、けいれん性の腹痛はあるか？

便の色は？

高熱、悪寒、錯乱、血圧低下などはあるか？

これらの症状はどのくらいの頻度で起こるか？ 何が症状を悪化させるのか、緩和させるのか？

病歴チェックリスト

加熱が不十分な魚介類や生の魚介類を食べたことがありますか？ それはいつからですか？

魚介類に刺されたり、海水に触れたりしたことがありますか？ いつからですか？

慢性肝疾患（肝硬変、アルコール性肝疾患など）、糖尿病、慢性アルコール中毒、血色素症、免疫不全がありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（医師の診察室に持ち込めるもの

臨床検査：血液ガス分析、血液ルーチン検査、C反応性蛋白、血液生化学、凝固機能検査、便ルーチン検査＋潜血検査、病原性検査。

画像検査：腹部超音波検査、肺CT検査、腹部CT検査。

投薬リスト

過去3ヵ月に使用した薬で、箱やパッケージがあれば、診察時に持参すること。

セファロスポリン系：セフォペラゾン、セフロキシムなど。

キノロン系抗菌薬：レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど。

その他の抗菌薬：イミペネム、チニダゾール、ピペラシリンなど

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

過去に加熱不十分または生の魚介類を摂取したことがある。

魚介類に刺されたことがある、または局所的な皮膚破壊があり、魚介類や海水に暴露されたことがある。

慢性肝疾患（肝硬変、アルコール性肝疾患など）、糖尿病、慢性アルコール中毒、免疫不全。

臨床症状

初期には皮膚に局在性の紅色丘疹、中期には褐色の点状出血または紅斑が生じ、浮腫および圧迫痛を伴い、末期には水疱、血水疱および鱗屑様潰瘍が生じる。

吐き気、嘔吐、下痢、けいれん性の腹痛を伴うこともある。

便は、初期には黄緑色の水様便、後期には黒色の血便となる。

重症例では、高熱、悪寒、錯乱、低血圧、その他の敗血症の症状がみられることがあります。

臨床検査

血液ガス分析

低酸素状態かどうかなどを判断するために使用できます。

外傷性ビブリオ感染症の血液ガス分析では、低酸素血症、低カプニア、代謝性アシドーシスを検出できます。

血液ルーチン、C反応性蛋白

感染の有無、貧血などの判定に用いる。

感染症に罹患した場合、白血球数の増加やC反応性蛋白の増加を示すことが多い。

消化管出血を合併すると貧血を起こすことがあり、赤血球数とヘモグロビン濃度の著しい低下によって示される。

血液生化学

肝機能や腎機能、クレアチンキナーゼ、血糖値、血中ナトリウムなどに異常があるかどうかを調べます。

肝機能障害と合併すると、ビリルビンの上昇、アルブミンの低下、アラニンアミノトランスフェラーゼやグルタミンアミノトランスフェラーゼの上昇がみられることがあります。

重症の場合、腎機能障害が合併することがあり、クレアチニンが上昇することがある。

クレアチンキナーゼは著しく上昇し、筋損傷や壊死の可能性を示唆する。

外傷性ビブリオ感染の重症例では、血中ナトリウムの減少と血中グルコースの増加がみられる。

凝固機能検査

凝固異常の有無の判定に用いる。

ビブリオ・トラウマチカス感染症の凝固機能検査では、血小板減少、プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間の有意な延長、フィブリノゲンの増加、Dダイマーの増加がしばしばみられる。

尿検査

腎障害の有無を判断する。

外傷性ビブリオ感染症の尿検査では、尿の混濁、潜血（+）、蛋白尿がしばしば認められる。

検便＋潜血検査

便の異常の有無を調べる。

潜血反応が陽性であれば、便に血液が混じっていることが示唆され、病気の診断に役立ちます。

女性患者は月経中の検便を避けるべきである。

病理検査

血液、創傷分泌物、糞便中の外傷性ビブリオの存在を確認する。

細菌培養によって外傷性ビブリオが分離されるか、遺伝子検査が陽性であれば、本疾患の診断が確定する。

検査前にペニシリンやアモキシシリンなどの抗生物質を服用してはならない。

画像検査

腹部超音波、肺CT、腹部CT

患者の肺、肝臓、脾臓、膵臓などの臓器を観察する。

外傷性ビブリオ感染症の患者の中には、肝臓や脾臓の腫大、肺や膵臓などの組織の壊死や炎症性滲出液がみられることがあります。

腹部超音波検査の前には絶食が必要であり、CT検査の前にはベルトの硬いバックルなど、体に付着している高比重のものや金属を取り除く。

鑑別診断

吐き気、嘔吐、下痢があり、外傷性ビブリオ感染が考えられる場合は、以下の疾患との鑑別に注意が必要である。

コレラ

類似点：どちらも吐き気、嘔吐、下痢を伴うことがある。

相違点

コレラはコレラ菌によって引き起こされ、コレラ菌に汚染された食物、水、コレラ菌に感染した蚊やハエによって感染します。

コレラはコレラ菌によって引き起こされ、コレラ菌に汚染された食物、水、ハエによって感染します。

治療

治療の目的：皮膚症状、消化器症状、全身症状を緩和し、外傷性ビブリオを除去し、合併症の発生を抑える。

治療原則：外傷性ビブリオ感染症と診断されたら、迅速な水分補給、輸血、感受性の高い抗菌薬の早急な静脈内投与、感染巣の外科的治療、損傷臓器の支持療法が必要である。

対症療法

絶食と断水

急性胃腸炎の症状が現れたら、絶食と絶水が必要である。

嘔吐が強い場合は消化管減圧術を行う。

水分補給と輸血

循環状態を改善し、ショックに抵抗するために、水分補給にはリンゲル液、生理食塩水、アルブミンを使用する。

ヘモグロビンが低下している場合は血漿や全血を、血小板が低下している場合は血小板を補充する必要がある。

輸液を補充する際には、酸塩基平衡と肝・腎機能に注意を払う必要がある。

感受性の高い抗菌薬の静脈内投与

発症が早いため早期の抗感染症治療が必要であり、まず経験的に抗菌薬を投与する。 原因菌がはっきりしたら、できるだけ早期に感受性の高い抗菌薬を静脈注射する。

よく使われる薬剤：セファロスポリン系3世代（セフォペラゾン、セフロキシムなど）＋キノロン系（レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど）、イミペネム、チニダゾール、ピペラシリンなど。

治療期間は約7～10日間で、早期投与、併用投与、適量投与が原則である。

アレルギーの既往歴がある場合は、薬を使用する前に医師に報告する必要があります。

その他の薬物療法

低血圧の場合は、血圧を上昇させ血行を良くするために昇圧剤（ドパミンなど）を使用します。

少量のヘパリン、スコポラミン、ウステキンなどは、炎症メディエーターを抑制し、酸素フリーラジカルを消去し、リソソーム膜を安定化させる。

局所治療

まだ破れていない水疱形成がある場合は、ヨードホール消毒後に水疱液を吸引し、腫脹が強い場合は外科的な減圧排膿を行う。

水疱の治療

水疱が形成されているがまだ破裂していない場合は、ヨード蒸気外用薬で水疱を消毒し、水疱内の液体を吸引して傷口を露出させる。

外科的減圧およびドレナージ

適応

以下のような症状がある場合は、直ちに緊急外科的処置を考慮すべきである。

局所症状

緊張性水疱または血性水疱。

皮膚壊死に伴う腫脹。

皮下の硬い結び目（触っても筋膜か筋肉かわからない）。

皮下の捻転。

全身症状

高熱、悪寒、錯乱、低血圧などの敗血症および感染性ショックの重篤な徴候。

全身状態の進行性の悪化。

臨床検査

クレアチンキナーゼの著明な上昇。

LIRNECスコア＞6（LIRNECスコアには、C反応性蛋白、白血球数、ヘモグロビン、血中ナトリウム、クレアチニン、血糖が含まれ、検査指標の結果によってスコア化される）。

目的

進行を遅らせ予後を改善するためには、早期のデブリードマンが重要である。

外科的アプローチ

外科的アプローチは緊急切開と縮小排膿である。

術後の注意事項

術後は患肢を15°程度挙上し、創を開いたままにし、創の乾燥を防ぐために赤外線を照射する。

創が大きく滲出が多い場合は、術後に生理食塩水を潅注することができる。

壊死組織の脱落を促進するため、術後に薬剤を変更することもできる。

術後は創部の排液、皮膚の色、血液の状態を注意深く観察する必要がある。

切断術

適応

重度の筋壊死など、重度の局所壊死がある患者。

目的

壊死した四肢を切断することで、感染の悪化や感染性ショックの発生を防ぎ、死亡率を低下させる。

手術方法

手術により壊死肢を切断する。

術後の注意事項

術後はバイタルサイン（血圧、呼吸、脈拍、体温）をよく観察する。

術後は十分な安静をとる。

創部の崩壊を避けるため、激しい運動はしない。

創部の清潔と衛生に注意する。

赤み、腫れ、痛みなどの症状がないか、切断部位を観察する。

その他の治療法

高気圧酸素療法

状態が良好で、消化管出血や重篤な凝固障害がない場合は、高気圧酸素療法に協力することがより効果的である。

高気圧酸素は低酸素状態を改善し、一定の殺菌・抗菌作用がある。

予後

治癒

未治療の場合、自己治癒は不可能である。

外傷性ビブリオ感染症の予後は、その症状によって異なる。

急性胃腸炎のみであれば、通常、積極的な治療により予後は良好である。

敗血症および急性壊死性筋膜炎は予後不良であり、重症例では生命を脅かすことがある。

ハザード

外傷性ビブリオ感染症が急性壊死性筋膜炎を呈する場合、外科的治療が必要となり、重症例では切断術が必要となり、生命に影響を及ぼすことがある。

外傷性ビブリオ感染症が重症化すると、多臓器不全症候群、あるいは多臓器不全が出現することがあり、時宜を得た効果的な治療を行わなければ、生命を脅かす可能性がある。

日常管理

日常管理

食事管理

食事は回復期から開始することができ、流動食から一般食に移行しながら、少量ずつ頻回に摂取する。

野菜や果物、魚、エビ、肉など、ビタミンや良質のタンパク質を多く含む食品を多く摂り、体の免疫力を高める。

食事は薄味にし、唐辛子など辛いものや刺激の強いものは食べない。

毎日1500ml以上の十分な水分摂取を心がける。

魚介類は加熱不十分なものや生のものは食べない。

生活管理

リハビリの期間中、ベッドやベッドの横で、足の上げ下ろしや立ち上がりなどの日常生活能力の訓練を行うことができる。

健康維持のため、ウォーキング、早歩きなど日常生活での屋外運動を強化する。

個人の衛生に注意し、良い衛生習慣を身につける。

予防

特に暖かい季節（5月～10月など）には、すでに皮膚が傷ついている人は魚介類や海水との接触を避ける。

特に慢性肝疾患（肝硬変、アルコール性肝疾患など）、糖尿病、慢性アルコール中毒、血色素症、免疫力の低い人は、加熱不十分な魚介類や生の魚介類を食べない。

魚介類は食べる前に少なくとも3～5分茹でる。