重度の骨盤臓器脱（POP）患者は.頻尿.切迫感.失禁.閉塞などの排尿障害に悩まされることが多く.QOLに深刻な影響を及ぼしている。 海外の研究では.膣閉鎖術はリスクが低く.合併症が少なく.成功率が高く.再発率が低いことが示されており.排尿障害の症状を効果的に緩和し.患者のQOLを大幅に改善することができる。 中国では.膣閉鎖術が患者の排尿障害に及ぼす影響に関する研究はほとんどない。 我々は.2005年10月から2010年2月までに膣閉鎖術を受けた重症POP患者60人を対象に.排尿障害について調査した。
データと方法
1 対象
2005年10月から2010年2月までに.当院産婦人科で膣全閉鎖術または膣部分閉鎖術を受けたPOP患者63名（ただし.認知症や精神障害でアンケートに回答できなかった3名を除く）。 60例中.56例（93％）が複数の内科的合併症を有しており.その内訳は.高血圧32例.冠動脈性心疾患および術後心疾患23例.糖尿病14例.脳血管障害9例であった。 60例全例がPOP-Q法によりIII期からIV期に分類され.うち50例（83％）がIII期.10例（17％）がIV期であった。 脱腸の部位別では.子宮脱が50例（83％）.膣前庭脱が9例（15％）.亜全摘後の頸部脱が1例.膣壁前方膨隆が46例（77％）.膣壁後方膨隆が39例（65％）であった。 術前の排尿困難は25例（41％.25/60）.切迫は22例（36％.22/60）.ストレス性尿失禁（SUI）は20例（33％.20/60）.脱肛前にSUIの既往があったのは8例（13％.8/60）.排尿障害は23例（38％.23/60）.手指介助排尿は23例（38％.23/60）であった. 術前の平均残尿量は.排尿障害23例で110±38mlであった。
2 手術方法
膣の全閉鎖または部分閉鎖が用いられ.旧II会陰裂傷のある症例には肛門挙筋＋会陰体同時修復術.SUIの症例には経尿道的無張力膣テープ（TVT-O）が用いられた。
3つの質問票
古典的なPOP症状質問票PFDI-20の下位尺度であるUrinary Disturbance Inventory (UDI-6)とPelvic Organ Prolapse Disturbance Inventory (POPDI-6).QOL質問票であるPelvic Impact Questionnaire PFIQ-7の下位尺度であるUrinary Impact Questionnaire (UIQ-7)とPelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire (POPIQ-7)を用いた。 （POPDI-6とUDI-6は.症状がない場合を0点.症状はあるがQOLに影響がない場合を1点.影響が軽度の場合を2点.影響が中等度の場合を3点.影響が重度の場合を4点とする。 各質問の得点を合計し.対応する質問数×25で割ったものが各スケールの得点となり.0から100の範囲となる。 POPIQ-7とUIQ-7のスコア：QOLへの影響なし0.軽度影響1.中等度影響2.重度影響3。 各質問の点数を合計し.対応する質問数×100/3で割ったものがそれぞれの下位尺度点数となり.0点から100点の範囲となる。 スコアが高いほど.患者のQOLに対する排泄困難症状の影響が大きい。
4 調査方法
アンケートは非手術スタッフのみが実施し.患者と一緒に記入した。 術前アンケートは入院後の手術前に.術後アンケートは術後2ヶ月.6ヶ月.1年の外来フォローアップ時に記入した。 フォローアップのために来院できない患者には.電話でフォローアップを行った。 すべてのアンケートは.自立して回答できる意識のある人が回答した。
5 統計方法
統計解析にはSPSS 10.0を使用し.定量データにはt検定または順位和検定を.カテゴリーデータにはPearson c2検定を使用した。
結果
1 手術の状況 60人の患者のうち.45人（75％）が全膣閉鎖術を受け.15人（25％）が部分膣閉鎖術を受け.20人（33％）がTVT-Oを受けたが.いずれも手術の副作用はなかった。 術後の罹患率は5％（3/60）であり.尿路感染2例.菌血症1例であった。尿道カテーテル抜去後に100mlを超える残尿が4例あったが.3～7日間断続的に開口したままとし.ブロミピリダモールとテラゾシン錠の経口投与で正常化した。
2術後2ヵ月.6ヵ月.1年後の追跡率はそれぞれ93％（56/60例）.88％（53/60例）.87％（52/60例）であり.術後8ヵ月で心臓疾患で死亡した症例が1例あった。 全経過観察症例の術後POP-Q期はI期以下であり.臨床的再発は全例に認められず.客観的成功率は100％であった。 術前に排尿障害のあった23例の平均残尿量は.尿道カテーテル抜去後12mlに減少し.術後2ヵ月で排尿障害.手指介助排尿.排尿困難は完全に軽快した。 閉鎖後.患者の排尿困難症状は有意に緩和され.QOLは有意に改善した。 TVT-Oを施行した20例では.術後2ヶ月で軽度のSUIは1例であった。術前に一過性のSUIがありTVT-Oを施行しなかった8例では.術後2ヶ月で軽度のSUIは2例であった。これら3例のSUIの症状は術後1年まで悪化せず.症状が軽度でQOLへの影響も少なかったため.いずれも再手術は行わなかった。
表1 ベースライン.術後2ヵ月.6ヵ月.1年における煩わしい排尿症状
排尿症状
ベースライン ベースライン
(n=60)
術後2ヵ月
(n=56)
術後6ヵ月
(n=53)
術後12ヵ月
(n=52)
頻度
頻度 52)
頻度
切迫感
SUI
排泄時の力み
手動介助
排泄が不完全
25(41)
22(36)
23(38)
37(62)
3(5)a
2(4)a
3(5)a
0(0)a
0(0)a
3(6)a
2(4)a
3(6)a
0(0)a
0(0)a
0(0)a
0(0)a
0(0)a
0(0)a
0(0)a
3(6)a
2(4)a
3(6)a
0(0)a
0(0)a
aP<0.01, vs 手術前
表2 手術前後の患者数 排尿障害症状とQOLの比較（`x±s）
表2 ベースライン時.2ヵ月後.6ヵ月後.1年後の排尿障害症状とQOLに関する質問票のスコア
手術前.手術後.2ヵ月後.6ヵ月後.1年後の排尿障害症状とQOLに関する質問票のスコア 術後1年
質問票
ベースライン
(n=60)
術後2ヶ月
(n=56)
術後6ヶ月
(n=53
術後12ヶ月
(n=52)
POPDI-6
UDI-6
POPIQ-7
UIQ-7
34.97±16.72
28.89±19.60
41.39±17.31
32.38±19.11
3.61±3.94a
6.93±7.85a
3.15±3.66a
10.21±14.45a
0.63±2.21a
6.06±6.54a
0.18±1.32a
8.88±12.65a 8.88±12.65a
0.48±1.96a
5.95±6.53a
0.18±1.31a
8.81±12.54a
aP = 0.0000.対手術前
Discussion
POPを有する女性の多くは.程度の差こそあれ.排泄障害を有している。 POPは排泄障害症状の最も関連性の高い原因の一つである。 統計によると.重度のPOP患者の最大50％が排尿障害を有し.21％が排尿に手動の介助を必要とし.POP患者の30％がウロダイナミック検査で膀胱出口閉塞を指摘されている。 これは主に.膀胱の拡張とそれに伴う流出路閉塞の結果.膀胱尿道後角が減少することによる。 これらの患者のほとんどで.手術後に残尿が正常に戻るという事実も.密接な関係を示唆している。 われわれの患者の41％に排尿困難があり.39％に手による排尿介助があったという事実は.文献の結果よりも高く.このグループの患者のほとんど（77％）が高度のPOPと膨隆した膀胱を有していたことと関連している可能性がある。 海外の研究では.膣閉鎖術は重度のPOP患者において術前の性交障害や残尿感のほとんどを緩和することができ.その緩和率は36～89％であることが示されている。 このことは.膣閉鎖術が膀胱尿道後角の回復と膀胱出口閉塞の解消に有効であり.それによって排尿障害症状が改善されることを示している。
重度POPのもう一つの一般的な症状は頻尿と尿意切迫感であり.これは通常.POPによる膀胱出口閉塞のために膀胱鉗子が不安定になることが原因である。 統計によると.POP患者における頻尿と切迫尿の割合はそれぞれ約45％と44％で.切迫尿の割合が68％に達するという文献もある。 われわれのグループでは.術前の頻尿と切迫尿の割合はそれぞれ41％と36％で.文献の結果よりやや低かった。 海外の研究では.膣閉鎖術は頻尿や尿意切迫感の改善に有効であり.術後1年の時点で性交障害の発生率は65％から15％に減少している。 この研究結果でも.術後に頻尿と尿意切迫感が有意に減少しており.これは明らかに膣閉鎖術による膀胱出口閉塞の解消効果と関連している。 しかし.重症POP患者における膀胱鉗子不安定症の症状には.膀胱出口閉塞に加えて.エストロゲン欠乏と膀胱鉗子の老化も関与している可能性がある。 この患者群における頻尿や尿意切迫の症状は.性交障害が消失した後.ほとんどが緩和されたが.完全には緩和されなかったのは.このことが関係しているのかもしれない。
SUIはPOP患者によく見られる術前症状であるだけでなく.膣閉鎖後の問題としても頻度が高く.患者のQOLにも悪影響を及ぼす。 文献によると.POP集団におけるSUIの発生率は約27～59％で.一般集団よりも有意に高く.手術後の新規発症失禁は11％にも上ると報告されている。 新たなSUIの主な原因は2つあり.膀胱の膨らみが矯正されたときに既存のSUIが再表出すること.すなわち潜因性尿失禁か.術中に尿道が引っ張られることによって膀胱尿道後角が大きくなることである。 しかし.前者については有効な予測因子も解決策もない。 脱腸の位置変更後に潜因性SUIをスクリーニングするための臨床検査およびウロダイナミクス検査も.予測値は59％に過ぎない。 術後SUIを予防するために.膣閉鎖術は常に抗SUI処置を伴うべきであるという研究者もいるが.術後SUIの発生率はまだ14～25％である。 Fitzgeraldらによる研究では.自己筋膜スリングによる膣閉鎖術を受けた患者の14％に術後尿閉がみられ.スリングの外科的除去が必要であった。 この研究では.TVT-Oを受けた4人の患者に術後一過性の尿閉がみられたが.すべて管理または解決され.スリングの除去を必要とした患者はいなかった。 とはいえ.膣閉鎖時に失禁防止手術を併用することで術後のSUIを予防できるというクラスIレベルの臨床エビデンスはないため.これらの患者に対する失禁防止手術の追加には注意が必要である。 抗失禁手術後もSUIを発症する患者に対しては.自己筋膜スリングや傍尿道コラーゲン注射を試みるべきであると示唆されているが.その正確な効果は臨床的にさらに証明される必要がある。
結論として.膣閉鎖手術は排尿困難の症状を効果的に緩和し.POP患者のQOLを大幅に改善することができます。