中国医師会ヘルニア・腹壁外科グループと中国医師会ヘルニア・腹壁外科委員会は共同で「中国医師会ヘルニア・腹壁外科グループと中国医師会ヘルニア・腹壁外科委員会」を結成した。 「所属は異なるが.中国におけるヘルニアと腹壁手術の診断と治療レベルを向上させるという目的は同じである。 そのために.2013年に作成された「成人鼠径ヘルニア診断・治療ガイドライン（2014年版）」を.今年初めに共同で改訂・検討した。 (以下「ガイドライン」という。） なお.「ガイドライン」の前身は「成人鼠径ヘルニア診断治療ガイドライン（2012年版）」であり.今回の改訂は.近年の国内外の関連分野の進歩や中国の国情に基づき.一部の条文を追加するとともに.「ガイドライン」（以下.「本ガイドライン」という）の附属書の一部を追加したものである。 この改訂の目的は.鼠径ヘルニアの外科治療の専門化と標準化を強調し.中国におけるヘルニア外科治療のレベルを向上させることにある。 1.定義 鼠径ヘルニアは鼠径部に発生する腹腔外ヘルニアである。すなわち.鼠径部には腹壁の欠損があり.体表に突出したヘルニア嚢構造があり.腹壁欠損の先天性または後天性の形成により.腹部の臓器や組織がヘルニア嚢に入り込むことがある。 典型的な鼠径ヘルニアは.ヘルニアリング.ヘルニア嚢.ヘルニア内容物.ヘルニアカバーを有している。 筋恥骨孔 “という解剖学的概念によれば.鼠径ヘルニアには斜めヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニア.稀に前大腿および外側大腿血管ヘルニアが含まれる。 2.病因と病態生理 2.1病因 2.1.1 鼠径ヘルニアの先天性の要因は鞘状突起の閉鎖不全である。 2.1.2 腹腔内圧 腹腔内圧と腹腔内圧の瞬間的な変化が腹外ヘルニア発生の原動力である。 2.1.3 局所的な腹壁の弱さ 腹壁組織のコラーゲンの代謝や組成の変化による鼠径部の腹壁の弱さの様々な原因が鼠径ヘルニアの発症と関連している。 2.1.4 その他.遺伝的要因.長期喫煙.肥満.下腹部低切開などが鼠径ヘルニアの発生に関係している可能性がある。 2.2 病態生理学 腹腔内の臓器や組織がヘルニア嚢に入ると.ヘルニアリングの存在によりヘルニア内容物が圧迫され.陥入ヘルニアが形成される。 それが腸管であれば.腸管の機械的閉塞を引き起こし.一連の臨床症状と病態生理学的変化をもたらす。 圧迫時間が長くなると.腸管が浮腫み.滲出し.腸管が埋没して血液障害が発生し.治療が間に合わなければ.ヘルニア内容物の壊死.穿孔を引き起こし.重度の腹膜炎を引き起こし.生命を脅かすことさえある。 3.鼠径ヘルニアの分類と類型化3つの側面の目的の分類と類型化：状態の正確な説明.適切な治療法の選択.異なる方法の治療効果の比較と評価。 3.1分類3.1.1ヘルニアの解剖学的部位によって.鼠径ヘルニアは斜位ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニア.複合ヘルニアなどに分けられる1。 1.斜位ヘルニア：内輪から鼠径管へのヘルニア。 2.直腸ヘルニア：直腸ヘルニアから三角形に突出したヘルニア。 3, 大腿ヘルニア：大腿輪から大腿管へのヘルニア。 4, 複合ヘルニア：2種類以上のヘルニアが同時に存在するもの。 5, 大腿血管周囲ヘルニア：大腿血管の前方または外側に位置するヘルニアで.臨床的にはまれである。 3.1.2ヘルニア内容物がヘルニア嚢に入る状態によって.以下のように分けられる：1.再発しやすいヘルニア：ヘルニアはしばしば立位や活動時に出現し.横になって休んだり.手で押したりすると腹腔内に戻る。 2.難治性ヘルニア：ヘルニアは完全に引っ込むことはできないが.ヘルニアの内容物は器質的な病理学的変化を起こしていない。 スライディングヘルニアは難治性ヘルニアの一種で.ヘルニア嚢の一部が腹部臓器（虫垂など）で構成されているためである。 3.陥入型ヘルニア：ヘルニア内容物がヘルニア輪内圧の中にあり.戻ることができず.いくつかの臨床症状（腹痛や消化管閉塞など）はあるが.血行動態障害はまだ生じていない。 4.絞扼ヘルニア：閉塞ヘルニアの経過の継続.血液学的閉塞のヘルニア内容物.もし時間内に治療しなければ.重篤な合併症.あるいは腸穿孔.腹膜炎.生命を脅かすことが起こる。 3.1.3特殊なタイプのヘルニアは.ヘルニア嚢の内容物のヘルニアに起因する比較的特殊であり.病気の発症と治療には.一定の影響を持っている.次のとおりです：1.リヒターヘルニア：腸壁の一部のみの内容物が収縮し.たとえ収縮または絞殺が.臨床的に腸閉塞の症状がないことができます。 2.Littreヘルニア：ヘルニアの内容物が小腸憩室（通常はMeckel憩室）であるもの。 これらのヘルニアは絞扼を起こしやすい。 3.Maydlヘルニア：逆行性の脱出不能ヘルニアで.ヘルニア嚢内に2つ以上の腸管膠質があり.腸管膠質の間はまだ腹腔内にあり.”W “のような形をしている。ヘルニア嚢内にある腸管膠質は正常な造血が可能であるが.腹腔内の腸管膠質は壊死している可能性があり.総合的な検査が必要である。 アミアンドヘルニア：ヘルニアの内容物は虫垂であるが.虫垂はしばしば炎症.壊死.化膿を合併することがあり.修復に影響を及ぼすことがあるためである。 3.2 タイプ分けとは.ヘルニア分類に基づいてヘルニアの病態をより詳細に分けることである。 現在.鼠径ヘルニアの分類は国内外に10種類以上あり.その基準の妥当性についての臨床的エビデンスはまだ不足している。 したがって.既存の分類システムはまだ不完全であり.ある種の主観的な色彩を持っている。 現段階では.CHARTS.Nyhus.Bendavid.Stoppa.EHS などのタイピングシステムがまだ使用されている。今回の改訂では.既存のタイピングシステムを参照することはできるが.標準として推奨することはできないと考えられる。 4, 診断と鑑別診断 4.1 診断 典型的鼠径ヘルニアの診断は.病歴.症状.身体診察に基づいて確立される。 診断が不明確または困難な場合は.Bモード超音波やMRI/CTなどの画像検査が診断の確立に役立つ。 画像診断でヘルニア嚢を再建すれば.鼠径ヘルニアの確定診断につながることが多い。 4.2 鑑別診断 鼠径ヘルニアと診断された場合.総合的に考慮し.ヘルニアでない患者におけるヘルニア手術の発生を防ぐために.鑑別診断もルーチンに行うことが推奨される [8] 。 4.2.1 鼠径部に腫瘤がある場合に鑑別が必要な疾患には.リンパ節腫大.動静脈腫瘍.軟部腫瘍.膿瘍.異所性精巣.庭靭帯嚢胞.子宮内膜症などがある。 4.2.2局所的な痛みや不快感の症状がある場合に特定が必要な疾患には.内転筋腱炎.恥骨軟骨炎.股関節炎.腸管滑液包炎.放散性腰痛.子宮内膜症などがある。 5.治療 臨床的に鼠径ヘルニアはほとんどすべて手術で治りますが.国内の医療市場にはまだ「ヘルニア局所注射」などの非外科的治療法があり.科学的原則に沿わないだけでなく.一連の合併症や副作用をもたらす可能性があるため.捨てるべきです。 手術の方法やアプローチに関しては.外科医は患者の状態や自分の技術に応じて選択すべきである。 5.1 治療の原則と手術の適応 5.1.1 無症候性鼠径ヘルニアは.エビデンスに基づいた医療に基づき.経過観察するか.選択的手術で治療する。 ヘルニアが大腿ヘルニアである場合（嵌頓や絞扼の可能性が高いため.あるいは最近ヘルニア嚢が著しく肥大していることが発見されたため.適時外科的治療を推奨する）。 5.1.2 症候性鼠径ヘルニアは.選択的に手術すべきである。 5.1.3 閉鎖ヘルニアや絞扼ヘルニアは緊急手術が必要である。 5.1.4 再発ヘルニアの外科的治療は.前回の手術の外傷による解剖学的障害を回避することも考慮すべき選択肢である。 (例えば.前回の手術が通常の開腹手術であり.再発したヘルニアを再度ポステリアアクセスや腹腔鏡手術で修復する場合）。 さらに.外科医の資格と経験も再発ヘルニアの治療法の選択において考慮されるべきもう一つの要素である。 5.2 手術禁忌と注意事項 5.2.1 緊急でない場合の鼠径ヘルニアは無菌手術である；したがって.手術部位に感染巣がある場合は手術禁忌とみなすべきである。 5.2.2 相対的禁忌と注意事項：重度の腹水.前立腺肥大症.便秘.慢性咳嗽などの腹腔内圧亢進因子の存在は.術後早期の再発などの合併症の発生を抑えるために.術前に適宜対応する必要がある。 5.2.3 腹壁欠損が大きく.ヘルニア嚢の空洞が大きい患者に対しては.集学的治療モデルを推奨する。 形成外科.呼吸器内科.集中治療科などの多職種に参加してもらい.腹部コンパートメント症候群(abdominalcompartmentsyndrome:ACS)の発生を予防するための手術計画を立てる。 5.2.4 米国麻酔科学会（ASA）の手術リスク評価基準を用いることを推奨する。 5.3 外科医の資格と訓練 5.3.1 日常的な鼠径ヘルニア修復術は「単純な小手術」ではない。 外科医の資格：医師免許.研修医の修了.適切な外科研修が必要である。 5.3.2 鼠径ヘルニア修復術を行う医師は.上記に加えて鼠径ヘルニア技術に関する適切な研修を修了し.試験に合格する必要がある。 5.3.3 ヘルニア・腹壁外科医の研修は.（医師会または医師会の関連規定に従って）適切な資格を有する研修センターで修了する。 5.4 鼠径ヘルニア修復材料 現在.修復材料を用いた無緊張ヘルニア修復が外科治療の主流である。 エビデンスに基づいた医療は.修復材を用いた手術が術後の疼痛を軽減し.回復時間を短縮し.ヘルニアの再発率を減少させることを示している。 5.4.1 ヘルニア修復材料は.吸収性.部分吸収性.非吸収性など様々なタイプに分類される。 5.4.2 修復材料の移植は無菌の原則を厳守する必要がある。 非吸収性修復材料の使用は汚染の可能性のある手術には推奨されない。 5.5 手術方法 鼠径ヘルニア手術は通常手術と腹腔鏡手術に分けられる。 5.5.1 従来の手術はさらに.BassiniやShouldiceスタイルのような組織対組織の緊張縫合修復術（古典的手術とも呼ばれる）と.ヘルニア修復材料を用いた無緊張ヘルニア修復術に分けられる。 無張力ヘルニア修復には.鼠径後壁を強化するもの：例えば.プレーンシート修復（Lichtenstein, Trabucco, et al. Kugel.Gilbert.Stoppaなど。 (腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は.術式や原理によって以下の3つに分類される（詳細は別添参照）。 1.経腹膜的腹膜外経路修復術（TEP）：腹腔内に入らないため.腹腔内臓器への干渉が少ないという利点がある。 2.経腹膜的前腹膜修復術(TAPP)は腹腔内に入るため.両側ヘルニア.複合ヘルニア.潜伏ヘルニアを発見しやすい。 閉塞ヘルニアやヘルニア内容物の場合.症例を戻すのは容易ではなく.観察や治療も容易である。 3.腹腔内パッチリペア（IPOM）は上記2つの方法と同様に.腹腔鏡手術の優先方法としては推奨されない。 この方法で修復する場合.修復材料は癒着防止効果のあるものを使用する。 5.6 周術期の治療 5.6.1 一般的な治療 1.通常の術前検査に加え.高齢患者には術前に心機能.肺機能.腎機能.血糖値について説明し.検査を行う。 2.慢性疾患のある高齢者は.手術前にそのリスクを評価し.特に呼吸器疾患や循環器疾患のある患者は.手術前に治療と対処が必要である。 5.6.2 抗菌薬の使用について 鼠径ヘルニア手術における抗菌薬の定期的な予防的投与については.現在議論がある。 高リスク群に抗菌薬を予防的に投与することで.感染の可能性を減らすことができるというエビデンスがある。 1,高リスク因子には.高齢.糖尿病.肥満.消耗症.多発再発ヘルニア.化学療法後や放射線療法後.その他の免疫不全状態が含まれる。 2.予防的抗菌薬投与のタイミングは.皮膚切開の30分～1時間前に静脈内投与を開始することが推奨される。 5.7 合併症 5.7.1 初期の合併症には.手術部位の血腫および漿液腫.陰嚢血腫.陰嚢水貯留.膀胱損傷.精管損傷.尿閉.早期の創痛.切開創の感染などがある。 5.7.2 晩期合併症 慢性疼痛.精索・精巣合併症（虚血性睾丸炎.精巣萎縮など）.遅発性パッチ感染.パッチの移動など。 5.7.3 再発 現在.鼠径ヘルニアの治療として利用可能な様々な手術法には再発の可能性があり.手術全体の再発率は1-3％程度である。 ヘルニア再発の原因は.手術方法と患者自身の2つの側面に要約できる。例えば.手術中のヘルニア嚢の不完全な分離.パッチの不適切な固定.術後血腫.感染などが再発の要因であり.患者が膠原線維代謝障害.慢性代謝疾患.腹圧上昇などを有していることも再発の要因である。