経皮的椎間板切除術(PELD)技術の絶え間ない改良と発展により.現代のPELD手術は.外科医に高品質の画像と脊椎の明確な解剖学的構造を提供することができ.外科医が患者の痛みの病理学的原因を分析するのに役立ちます。 PELDを用いた低侵襲腰椎手術の診断と治療を通して.椎間板原性疾患に対する理解と知識が深まり.腰椎の椎間板原性疾患に対する理解が深まりました。 中国におけるこの技術の広範な発展に伴い.多くの臨床上の問題や疑問が浮かび上がってきており.以下の5つの観点から回答とコメントを述べる。 I. 経皮的椎間切除術（PELD）は新しい技術か？ 過去5年間.中国における経皮的椎間切除術（PELD）技術の急速な発展に伴い.一部の医師はこの技術を新しく開発された新技術と勘違いしている。 実際.PELDは脊椎手術における最も初期の低侵襲内視鏡技術の一つであり.若さを増しつつある新しい技術でもあります。 私たちがPELDを初期の低侵襲脊椎内視鏡手技の一つであると言うのは.それが低侵襲脊椎内視鏡手技の歴史の中で発展してきたからである。 1940年代から1950年代にかけて.VallsとCraigらが椎体組織生検に後外側アプローチを応用して以来.後外側アプローチによる低侵襲腰椎手術の基礎が築かれた。 この低侵襲手技は.経皮的髄核化学溶解術.経皮的穿刺髄核摘出・吸引術.経皮的レーザー椎間板摘出術.関節鏡補助下椎間板摘出術を経て.1997年にYeungらが第3世代の脊椎内視鏡YESSシステム(YeungEndoscopySpineSystem)を研究し.この低侵襲手技が徐々に成熟していった。 我々がPELD技術も若返りの新技術であると言うのはそのためである。 それは.脊髄内視鏡技術や手術器具の絶え間ない改良と開発.そしてレーザー.高周波.手術ナビゲーション.手術用ロボットシステムなどの高度な手術機器の臨床応用により.経皮的椎間関節切除術の技術が革新されてきたからである。 初期の盲目的な後側方経皮的腰椎椎間板切除術から.内視鏡の直視下での直接切除術へ.かつてのKambinの安全三角形から椎間板への間接的な椎間板減圧術から.現在の椎間孔からのアプローチによる遊離椎間板組織ブロックの直接除去と癒着神経根の解放へ.そして.過去には純粋に包括的な腰椎椎間板ヘルニアにしか行えなかったが.現在では様々なタイプの椎間板ヘルニアを完成させる能力の発展へ。 過去から唯一の単純な包括的な腰椎椎間板ヘルニアを行うことができ.すべてのタイプの腰椎椎間板ヘルニア.脱出と遊離組織ブロック直接手術除去だけでなく.経皮的椎間孔狭窄の拡大.過去から椎間板の除去を行うことができるように開発.経皮的腰椎椎間固定術の開発は.手順は.今日の最も有望な低侵襲の内視鏡脊椎技術となっています。 第二に.YESS技術とTESSYS技術をどのように正しく選択するか 現在.臨床で最もよく使用されているのは.Yeungらが導入したYESS(YeungEndoscopicSpineSystem)技術で.Kambinの安全三角形から椎間板に入り.間接的に椎間板を減圧する方法と.Hooglandらが導入した卵円孔から脊柱管に入り.直接神経原性減圧と脊椎固定を行う方法である。 (TESSYS(TransforaminalEndoscopicSpineSystem)法では.直接神経根解放と除圧を行う。 両手法とも.後外側アプローチによる局所麻酔下での腰椎椎間板摘出術を行うが.手術コンセプト.穿刺方向.手術用トロッカーの設置位置が異なる。 YESS術式は.オリジナルの腰椎外側後方経皮的椎間内視鏡を基に設計された.硬性で複合的な多チャンネル広角経皮的椎間内視鏡システムであり.同時に手術用作業トロッカーの先端を異なる角度の面取り面として設計することで.術者は単一チャンネルによる広角手術視野下での直視下で椎間板摘出と神経根除圧を完了できるだけでなく.硬膜外椎間板を広角視野下で確認することができる。 これらの設計により.術者は単一チャンネルによる直視下での椎間板摘出術や神経根減圧術を行うことができるだけでなく.硬膜外腔.環椎内外側壁.椎間板内腔を同じ広角視野下で見ることができる。 具体的な手術手技としては.YESS手術では.シングルチャンネルまたはダブルチャンネルを採用し.椎間板カンビンの安全三角形から椎間板内に入り.高速研削ドリル.バイポーラ高周波.側方椎間孔レーザーの補助を受けながら.椎間板内から外側へ徐々に椎間板組織を除去し.椎間孔を拡大する。 YESS法は比較的単純で施行しやすいが.適応が比較的狭く.脱出した椎間板組織や遊離した椎間板組織の除去が困難である。 YESS手技の欠点に対処するため.Hooglandらは直径の異なる椎間孔リーマーセットを設計し.下椎上関節突起の前縁および下縁の骨構造の一部を段階的に除去することで椎間孔を拡大し.手術用カテーテルを脊柱管に直接入れ.内視鏡の直視下.前硬膜腔を通して脱落または遊離した腰椎椎間板組織を取り出すことに成功した。 この術式は.あらゆるタイプの腰椎椎間板ヘルニアや脱出に対応するだけでなく.遊離椎間板組織を直接摘出し.同時に腰椎椎間孔を拡大します。 TESSYS法は拡大した椎間孔から脊柱管に入るため.手術用カニューレを設置しやすいだけでなく.比較的狭い領域であるカンビンの三角形から椎間板に入ることがないため.穿刺やチューブ設置の過程で走行神経根や後根神経節への損傷を効果的に回避・軽減することができる。 しかし.この手技には.手術の難易度が高い.習得に時間がかかる.椎体内血管や走行神経根.硬膜嚢を損傷しやすいという欠点もある。 PELD手術を始めたばかりの初心者は.必ずYESS法とは何か？ TESSYS法とは？ 臨床的にこの二つをどう使い分ければいいのか？ TESSYS法をマスターしたら.YESS法はやめるべきか？ YESS法は椎間板性腰痛に対する髄核減圧術や断裂環形成術に最適であり.TESSYS法は巨大椎間板脱出や遊離椎間板組織の直接除去に最適であり.両術式には相補的で相互に補強しあう関係があると考えます。 したがって.臨床においては.この2つの術式の正しい操作法をマスターするだけでなく.この2つの手術の最適な適応を正しく選択することもマスターしなければならない。 経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PEID）と経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PELD）の関係をどう見るか 経皮的内視鏡下椎間板摘出術の重要な要素として.ドイツのRuetten博士が2005年にPELDを導入した。 Ruetten博士が2005年に初めて報告したもので.主に腸骨稜が高く.L5横突起が肥大しているL5-S1椎間板ヘルニア・脱出症例で.経椎間孔的アプローチ（PELD）では特に治療が困難な症例に用いられている。 現在.中国の少数の学者は.PEID技術を様々なタイプの腰椎椎間板ヘルニア患者の治療に使用することを強く提唱し.さらにこの技術をL3.4.L4.5などの椎間板ヘルニアに拡大し.この技術は脊椎外科医に馴染みのある手術方法で.穿刺と位置決めが速く.術中の透視X線照射時間が短く.硬膜嚢.神経根などの重要な構造がはっきり見えるため.保護が容易で.椎間板を直接摘出できると考えている。 保護が容易で.脊柱管内のヘルニアや脱出した椎間板組織を直接除去することができ.直視下で中心椎間板ヘルニアや傍中心椎間板ヘルニアを完全に除圧することができる。 私見では.PEID術式はPELD術式から派生した補助術式であり.主に特殊な状況下にあるL5-S1椎間板ヘルニアの患者に使用されるもので.古典的なPELD術式に取って代わることができないのはもちろんのこと.様々なタイプやセグメントの腰椎椎間板ヘルニアの患者に対する通常の手術法として使用することはできない。 なぜなら.古典的なPELD手術は.局所麻酔下で腰椎外側後方から椎間板または神経根と硬膜嚢の間の前方腔にアプローチして行うことができ.脱出または遊離した椎間板組織を直接除去するだけでなく.神経根と硬膜嚢を引き伸ばす必要がないため.硬膜内環境への干渉が非常に小さく.従来の後方から椎間板腔にアプローチする場合に生じる硬膜内癒着が生じないからである。 逆にPEID手術では.microMED手術よりも切開創が小さいとはいえ.神経根と硬膜嚢を引き込むために靭帯フラバムを切開し.作業用カテーテルを使用する必要があるため.従来の経椎間アプローチと同様に.どうしても程度の差こそあれ.脊髄内癒着.さらには神経根の引き込み損傷が生じてしまいます。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲手術治療では.一部の特殊な症例を除き.極力PELD手術治療を選択すべきだと思います。 PELD手術とMED手術の臨床的価値を正しく扱うには 1997年にFoleyが腰椎椎間板ヘルニアに対する後方微小内視鏡下腰椎椎間板摘出術（Microendoscopic Discectomy, MED）の適用を初めて報告して以来.世界中で1000以上の医療機関でこの手術が行われ.より満足のいく結果が得られています。 MED手術は.伝統的な後方椎間腔開大技術と内視鏡的低侵襲技術の長所を生かし.一連の拡張チャンネルを通して手術アクセスの確立を完成させ.1.6cmの低侵襲作業チャンネルを通して.開腹手術でしか成し得なかった椎間板開窓術.小関節切除術.神経根管減圧術.椎間板摘出術などの手術を完成させます。 先進的なカメラとビデオシステムにより.術野が64倍に拡大され.直視下での手術に比べ.術野内の硬膜嚢.神経根.椎体内血管叢がより正確に識別.保護され.同時に.明瞭な術野により.あらゆる種類の手術がより安全かつ正確に完了し.従来の手術の欠点であった視野の狭さ.手荒な手術.骨や関節構造の大きな破壊を効果的に回避し.後脊椎靭帯を最大限に保存することができます。 1999年にこの術式が中国に導入された後.中国の600以上の医療機関がこの術式を実施している。 外傷が少なく.出血が少なく.術後の回復が早いという利点から.PELDは低侵襲脊椎手術と従来の手術のギャップを埋め.中国における低侵襲脊椎手術の発展と進歩を促進しました。 近年.中国におけるPELD技術の急速な発展に伴い.初心者の中には.「PELD技術を先に選択したほうがいいのか.MED手術を先に行ったほうがいいのか。 それともMED手術が先か？ PELD技術があるのだから.MED技術は時代遅れであり.歴史から抹殺されるべきだと考える学者さえいる。 私は.低侵襲脊椎手術は単一の技術ではなく.様々な低侵襲脊椎手術技術によって集約された大きなファミリーであり.各メンバーは独自の機能と役割を持ち.各技術は最良の手術適応を持っていると考えています。 優秀な低侵襲脊椎外科医は.より多くの新しい低侵襲脊椎手術技術を理解し習得するだけでなく.それらを正しく選択し適用することを学ぶ必要があります。 半分の労力で2倍の結果を得るために。 例えば.腰椎椎間板ヘルニアを伴う腰部中心管狭窄症と神経根狭窄症の低侵襲手術治療において.MED手術は片側アプローチで両側水中減圧術を行うことができ.減圧効果が十分であるだけでなく.骨関節構造の破壊が少なく.減圧した反対側の小関節峰の構造を完全に保存することができるため.従来の減圧手術の欠点であった固定術や固定術の必要性などを効果的に回避することができます。 この点で.現在のPELD法やPEID法では.MED手術の完全な除圧効果はほとんど得られない。 したがって.MED技術は時代遅れでないだけでなく.さらなる発展の余地がある。 PELDとMEDのどちらを選択するかは.各外科医が自分の技術レベルと.その分野の発展に対する総合的なニーズに基づいて決めるべきである。MED術式は.伝統的な古典的後窓手術を基礎として開発されたもので.学習曲線が短く.習得が容易で.適応範囲が広く.放射線障害がない。 PELD手術は.学習曲線が長く.手術操作の難易度が高く.術者のX線損傷が大きいが.手術の外傷が少なく.脊柱管への干渉が少なく.患者の回復が早いため.現在.腰椎椎間板ヘルニアの治療において最も低侵襲な手術方法であると同時に.再発性腰椎椎間板ヘルニアや下部腰椎の術後不全症候群に対する低侵襲な再手術において.従来の再手術とは比較にならない独特の手術効果がある。 効果 PELD手術の最も一般的なリスクは.椎間腔の感染.神経根損傷.硬膜嚢の断裂.脊柱管内の出血.瘢痕癒着などである。 上記の合併症はどの脊椎手術でも起こりうるものですが.PELD手術の合併症発生率は.低侵襲脊椎手術の中では圧倒的に低いものです。 1.線維輪の前方貫通は潜在的な手術リスクであり.腸や血管の損傷につながる可能性がある。 2.PELD手術のもう一つの欠点は.手術操作を「二次元」可視化空間で行わなければならないことである。 PELD手術のもう一つの欠点は.手術が「二次元」可視化空間.すなわち「ブラインドビジョン」下で行われなければならないことである。そのため.術者は器具を配置する深さと方向を明確にし.リーマーで窓を開ける際に重要な解剖学的構造を保護しなければならない。また.脊髄神経根は椎間板や環状線維に付着している可能性があり.メスやその他の切断システムによって椎間板とともに除去される可能性がある。 手術者は.神経根が環椎の脂肪の中に埋没し.その近くに分岐神経叢が付着している可能性のある.神経根の分岐のような解剖学的および神経根の変化に注意しなければならない。 文献によると.これらの分岐神経叢は自律神経である可能性があり.損傷すると下肢の感覚障害や運動障害を引き起こす。 知覚しびれは.経皮的椎弓切除術後の最も一般的な訴えであり.発生率は5～15％で.通常は一過性である。 原因は不明であるが.通常術後数日から数週間後に起こる術後の神経学的回復に関係しているのかもしれないし.後根神経節の損傷の結果かもしれない。 これは完全に回避することはできず.皮膚体性感覚誘発電位や持続筋電図などの最も感度の高い神経モニタリング手段を用いても.その原因を特定することはできない。 椎体形成術では.走行神経根を明確に同定し.保護がしっかりしていても.走行神経根の後根神経節を刺激し.走行神経根がわずかに引っ張られ刺激されただけでも.術後に皮膚感覚のしびれが生じることがある。 PELD手術では.特殊な手術アクセスのため.追加的な医療傷害のリスクが高くなり.手術の安全性を確保するために局所麻酔が使用されます。患者は覚醒しており.術中の痛みを術者に迅速にフィードバックすることができるため.術者は手術の安全性を理解し.判断することができます。 ほとんどの椎間板ヘルニアや椎間板性疼痛に対しては.経験豊富な外科医が経皮的椎弓切除術（外側後方アプローチ）を治療法として選択している。 新しい神経モニタリング器具や装置は.神経が刺激されているときに外科医に警告を発し.器具が神経に直接触れていないときでも敏感なフィードバックを提供することができる。 神経モニタリングは.経皮的椎弓切除術を初めて行う外科医に注意を促す役割を果たす。 経皮的椎弓切除術の未来は明るい。 新しい画像システム.内視鏡.手術器具などの新技術の絶え間ない開発と応用が.この手技の急速な発展に貢献することは間違いない。 技術の向上とイメージナビゲーションの使用は.学習曲線を緩やかにするのに役立っている。 今後の傾向としては.椎間板組織を除去するよりも修復を促進し.自然治癒に任せるよりも椎間組織の再生を促進し.過度に癒合させるよりも椎間板の運動機能を温存するよう努めることである。