中国医師会ヘルニア・腹壁外科グループと中国外科医師会ヘルニア・腹壁外科委員会は.所属は異なるが.中国におけるヘルニア・腹壁外科の診断・治療レベルの向上に尽力している点では同じである。 この目的のために.両グループは互いに協力し.2013年に「成人鼠径ヘルニアの診断と治療のためのガイドライン」を作成し.2014年初めに改訂と合同討論を企画した。 なお.「ガイドライン」の前身は「成人鼠径ヘルニア診断・治療ガイドライン（2012年版）」であり.今回の改訂は.近年の国内外の関連分野の進歩と中国の国情に基づき.鼠径ヘルニア手術治療の専門化と標準化を重視し.中国におけるヘルニア手術の治療水を向上させることを目的として.多くの規定を追加したものである。 1.鼠径ヘルニアの定義 鼠径ヘルニアとは.鼠径部における腹外ヘルニアの発生を指す。すなわち.腹壁欠損の鼠径部には.構造体の体表に突出したヘルニア嚢があり.腹部の臓器や組織は先天性または後天性の腹壁欠損を通してヘルニア嚢に形成されることがある。 典型的な鼠径ヘルニアは.ヘルニアリング.ヘルニア嚢.ヘルニア内容物.ヘルニアカバーを有する。 筋恥骨孔 “という解剖学的概念によれば.鼠径ヘルニアには.裂孔ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニア.稀に前大腿および外側大腿血管ヘルニアが含まれる。 2.鼠径ヘルニアの病因と病態 2.1病因 (1)鞘が閉じていない：鼠径ヘルニア発生の先天的要因。 (2)腹腔内圧：腹腔内圧と瞬間的な腹腔内圧の変化が腹外ヘルニア発生の原動力となる。 (3)腹壁の局所的弱化：腹壁組織のコラーゲンの代謝や組成の変化による鼠径部の腹壁の弱化が鼠径ヘルニア発症の様々な原因と関連している。 (4)その他：遺伝的要因.長期喫煙.肥満.下腹部低位切開などが鼠径ヘルニアの発生に関係すると考えられる。 2.2 病態生理 腹腔内の臓器や組織がヘルニア嚢に入ると.ヘルニアリングの存在により.ヘルニアの内容物が圧迫され.陥入ヘルニアが形成される。 内容物が腸管であれば.腸管の機械的閉塞を引き起こし.一連の臨床症状と病態生理学的変化をもたらす。 加圧時間が長くなると.腸管に水腫.滲出液が生じ.腸管の血流障害となり.治療が遅れると.ヘルニア内容物の壊死.穿孔.重篤な腹膜炎を引き起こし.生命を脅かすことさえある。 3.鼠径ヘルニアの分類と類型化 鼠径ヘルニアの分類と類型化の目的は.①病態を正確に説明すること.②適切な治療方針を選択すること.③異なる方法の治療効果を比較評価することである。 3.1 分類 3.1.1 ヘルニアの発生部位による分類 鼠径ヘルニアは.裂孔ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニア.複合ヘルニアなどに分類される。 (1)裂孔ヘルニア：内輪から鼠径管に入るヘルニア。 (2)直腸ヘルニア：直腸ヘルニアの三角形から突出したヘルニア。 (3)大腿ヘルニア：大腿輪から大腿管に進入するヘルニア。 (4)複合型ヘルニア：上記のヘルニアが2つ以上同時に存在するヘルニア。 (5) 大腿血管周囲ヘルニア：大腿血管の前方または外側に位置するヘルニアで.臨床的にはまれである。 3.1.2 ヘルニア内容物のヘルニア嚢内への状態による分類 (1)再発しやすいヘルニア：ヘルニアはしばしば起立時や活動時に出現し.横になって休んだ後や手で押した後に腹腔内に戻ることがある。 (2)難治性ヘルニア：ヘルニアは完全に引っ込むことはできないが.ヘルニアの内容物は器質的な病理学的変化を起こしていない。 辷りヘルニアは難治性ヘルニアの一種であり.そのヘルニア嚢の一部は腹部内臓（盲腸など）で構成されている。 (3)嵌頓ヘルニア：ヘルニアの内容物がヘルニア輪で圧迫され.戻ることができず.一定の臨床症状（腹痛や消化管閉塞の症状など）は認められるが.血液学的障害はまだ起こっていない。 (4) 絞扼性ヘルニア：嵌頓ヘルニアの経過が続き.ヘルニアの内容物が血液学的閉塞を起こし.治療が間に合わなければ.重篤な合併症.あるいは腸穿孔.腹膜炎により生命を脅かすこともある。 3.1.3特殊なタイプのヘルニア ヘルニア嚢の内容物は比較的特殊で.病気の発症や治療に一定の影響を与える。 (1)Richterヘルニア：陥入したヘルニアの内容物は腸壁の一部に過ぎず.陥入や絞扼が起きても腸閉塞の臨床症状は認められない。 (2) Littreヘルニア：陥入ヘルニアの内容物は小腸憩室（通常はMeckel憩室）である。 このタイプのヘルニアは絞扼を起こしやすい。 (3)Maydllヘルニア：逆行性の陥入型ヘルニアで.2つ以上の腸管ループがヘルニア嚢に入り込み.腸管ループはまだ腹腔内にあり.血液の腸管ループのヘルニア嚢に位置する「W」のような形をしており.正常であることもあるが.腸管ループの腹腔内が壊死していることもあり.総合的な検査が必要である。 (4) アミアンドヘルニア：ヘルニアの内容物は虫垂であり.虫垂はしばしば炎症.壊死.化膿を合併し.修復に影響を及ぼすからである。 3.2 ヘルニアの分類 ヘルニアの分類に基づき.ヘルニアの状態はより慎重に分けられる。 現在.鼠径ヘルニアの分類は国内外で10種類以上あるが.その基準の妥当性については臨床的なエビデンスがまだ不足している。 そのため.既存の分類システムはまだ不完全であり.ある種の主観的な色彩を帯びている。 現段階では.CHARTS.Nyhus.Bendavid.Stoppa.EHSなどのタイピングシステムがまだ使用されている。 今回の改訂では.既存のタイピングシステムを参照することはできるが.基準として推奨するものではないと考えられる。 4.鼠径ヘルニアの診断と鑑別診断 4.1 診断 典型的な鼠径ヘルニアは.病歴.症状.身体所見から診断を確定することができる。 診断が不明確で困難な場合は.Bモード超音波.MRI.CTなどの画像診断が診断の助けとなる。 画像診断におけるヘルニア嚢再建技術は.しばしば鼠径ヘルニアの確定診断につながる。 4.2 鑑別診断 鼠径ヘルニアと診断された場合.非ヘルニア患者のヘルニア手術を未然に防ぐため.鑑別診断も日常的に行い.総合的に検討することが推奨される。 (1) 鼠径部に腫瘤がある場合に鑑別すべき疾患：大きなリンパ節.動脈硬化症.軟部腫瘍.膿瘍.異所性精巣.円形靭帯嚢胞.子宮内膜症など。 (2)局所の痛みや不快な症状に対しては.疾患の特定が必要である：内転筋腱炎.恥骨離断性骨軟骨炎.股関節炎.腸管滑液包炎.放散性腰痛.子宮内膜症など。 5.鼠径ヘルニア治療臨床的にほとんどすべての鼠径ヘルニアは手術して治す.現在国内の医療市場にはまだいくつかの非外科的治療法.例えば “ヘルニア局所注射 “などの非外科的治療法は.科学的原則に合致しないだけでなく.患者に一連の合併症や副作用をもたらす可能性があり.捨てるべきである。 手術の方法とアプローチに関しては.外科医は患者の状態と自分の技術に応じて選択すべきである。 5.1 治療の原則と手術の適応 (1) 無症候性鼠径ヘルニアは.エビデンスに基づいた医療に基づき.経過観察とするか.選択的手術で治療する。 大腿ヘルニアの場合（嵌頓や絞扼の可能性が高いか.最近著しいヘルニア嚢腫大が発見されたため.適時外科的治療が推奨される）。 高齢や病弱などで手術に耐えられない場合は.保存的治療としてヘルニアトレーを選択することもある。 (2)症候性鼠径ヘルニアは選択的手術を選択すべきである。 (3)陥入ヘルニアや絞扼ヘルニアは緊急手術を行う。 (4)再発ヘルニアの外科的治療：前回の手術外傷による解剖学的困難の回避が考慮される（例えば.前回の手術が通常の開腹手術であった場合.再発は再度posterior accessまたは腹腔鏡手術で修復すべきである）。 さらに.医師の資格や経験も再発ヘルニアの治療法を選択する際に考慮すべき要素である。 5.2 手術禁忌と注意事項 (1)非緊急時の鼠径ヘルニアは無菌手術である。したがって.手術部位に感染巣がある場合は手術禁忌と考えるべきである。 (2)相対的禁忌と注意事項：重度の腹水.前立腺肥大症.便秘.慢性咳嗽などの腹腔内圧亢進因子の存在は.術後早期再発などの合併症の発生を軽減するために.術前に適切な治療を行う必要がある。 (3) 巨大な腹壁欠損や巨大なヘルニア嚢を有する患者に対しては.集学的治療モデルを推奨する。 形成外科.呼吸器内科.集中治療科などの多職種に参加してもらい.腹部コンパートメント症候群の発生を予防するための手術計画を立案する。 (4) 手術リスク評価.米国麻酔科学会手術リスク評価基準の使用を推奨する。 5.3 外科医の資格と訓練 (1) 鼠径ヘルニア修復手術は “単純な小手術 “ではないので.医師免許を持ち.研修医と適切な外科研修を修了した外科医が行うべきである。 (2) 腹腔鏡下ヘルニア修復術を行う医師は.上記に加え.適切な腹腔鏡技術を修了し.合格し.認定されることが必要である。 (3) ヘルニアおよび腹壁外科医の研修：適切な資格を有する研修センターで修了すること（中医協または中医師会の関連規定による）。 5.4 鼠径ヘルニア修復材 現在.修復材を用いた無張力ヘルニア修復術が外科治療の主な方法である。 修復材を用いた手術が術後疼痛を軽減し.回復時間を短縮し.ヘルニア再発率を減少させるという医学的根拠がある。 (1)ヘルニア修復材料は吸収性材料.部分吸収性材料.非吸収性材料に分類される。 (2)修復材料の留置には無菌の原則を厳守する必要がある。 また.非吸収性修復材料の使用は汚染の可能性のある手術には推奨されない。 5.5 手術の方法 鼠径ヘルニアの手術治療は.従来の手術と腫瘍摘出術の2つに分けられる。 (1)従来の手術はさらに.Bassini式やShouldice式などの組織対組織の緊張縫合修復術（古典的手術としても知られている）と.ヘルニア修復材料を用いた無緊張ヘルニア修復術に分けられる。 無張力ヘルニア修復には.鼠径後壁を強化するもの：例えば.プレーンシート修復（Lichtenstein.Trabuccoなど）.メッシュプラグ-プレーンシート修復（Rutkow.Millikanなど）.および「筋恥骨孔」の前腹膜腔を標的とした無張力ヘルニア修復が含まれる。 (Kugel.Gilbert.Stoppaなど）.および筋恥骨孔前腹膜腔に対する無張力ヘルニア修復術がある。 (2)腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は.術式や原理によって以下の3つに分類される：①経腹膜的修復術（TEP）.腹腔内に入らないため腹腔内臓器への干渉が少ないのが利点である。 腹腔に入るため.両側ヘルニア.複合ヘルニア.隠れヘルニアを見つけやすい。 陥入ヘルニアやヘルニア内容物に対しては.症例を戻すのは容易ではないが.観察も対処も容易である。 (iii) 腹腔内パッチ修復術(IPOM)は.上記2つの方法が困難な場合に用いられるが.当面は腹腔鏡手術の望ましい方法としては推奨されない。 この方法で修復する場合.修復材には癒着防止材を使用する。 5.6 周術期治療 (1)一般的治療：①術前の日常検査に加えて.高齢者は心機能.肺機能.腎機能.血糖値に注意し.チェックする。 特に呼吸器疾患.循環器疾患は術前に治療.対処が必要である。 (2)抗菌薬の使用について：鼠径ヘルニア手術において抗菌薬を予防的にルーチンに使用すべきかどうかについては議論がある。 ハイリスク群に抗菌薬を予防的に投与することで.感染の確率を下げることができるというエビデンスがある。 高リスク因子：高齢.糖尿病.肥満.やせ.多発再発ヘルニア.化学療法や放射線療法後.免疫不全状態など。 予防的抗生剤投与のタイミング：皮膚切開の30分～1時間前に静脈内投与を開始することが推奨される。 5.7 合併症 (1) 早期合併症：手術部位の血腫・漿液腫.陰嚢血腫.陰嚢水貯留.膀胱損傷.精管損傷.尿閉.早期創痛.切開創感染など。 (2) 晩期合併症：慢性疼痛.精索・精巣合併症（虚血性睾丸炎.精巣萎縮など）.遅発性パッチ感染.パッチ移動など。 (3)再発：鼠径ヘルニアの治療法として現在利用可能な様々な手術法には再発の可能性があり.手術全体の再発率は1-3％である。 ヘルニア再発の原因は.手術方法と患者自身の2つの側面に集約される。例えば.手術中のヘルニア嚢の不完全な分離.不適切なパッチ固定.術後血腫.感染などはすべて再発の要因であり.膠原線維代謝障害.慢性代謝疾患.腹腔内圧亢進などの患者も再発の要因である。