頭蓋内圧亢進は.脳挫傷.脳腫瘍.脳出血.水頭症.頭蓋内炎症などに共通する症状で.これらによる頭蓋内容積の増加により.頭蓋内圧が2,0Kpa（200mmH2O）以上持続し.頭蓋内圧上昇症候群と呼ばれています。 頭蓋内圧の調節と頭蓋内圧の上昇が起こるメカニズムを理解することは.頭蓋・脳外傷の評価.治療.手術の鍵になります。
(i) 頭蓋内圧の推移と正常値
頭蓋腔には脳組織.脳脊髄液.血液の3つの内容物があり.小児や成人では頭蓋縫合を閉じたとき.頭蓋腔の容積は約1400～1500mlと決まっている。頭蓋腔内の上記3つの内容物は頭蓋内に一定の圧力を保ち.これを頭蓋内圧と呼ぶ。脳脊髄液は頭蓋腔壁と脳組織間にあるので.脳脊髄液の静水圧が頭蓋内圧と一般には言える。横臥位を通じて.脳脊髄液の静水圧 この圧力は.腰椎穿刺または直接脳室穿刺測定によって得られる。 正常な頭蓋内圧は成人で0.7～2.0Kpa（70～200mmH2O）.小児で0.5～1.0Kpa（50～100mmH2O）とされています。
(ii) 頭蓋内圧の調節と補償
頭蓋内圧は小さな範囲で変動することがあり.血圧や呼吸と密接に関係しています。 頭蓋内圧は収縮期にわずかに上昇し拡張期にわずかに低下し.呼気時にわずかに上昇し吸気時にわずかに低下する。 頭蓋内圧の調節は.主に脳脊髄液の量の増減によって行われる。 頭蓋内圧が0.7Kpa（70mmH2O）以下になると.脳脊髄液の分泌が増加し.吸収が減少するため.頭蓋内圧を一定に保つために頭蓋内の脳脊髄液の量が増加する。 逆に頭蓋内圧が0.7Kpa（70mmH2O）以上になると.脳脊髄液の分泌が減少して吸収が増加し.頭蓋内圧の上昇を補うために頭蓋内の脳脊髄液の量が減少します。 また.頭蓋内圧が上昇すると.脳脊髄液の一部が脊髄のくも膜下腔に絞り込まれ.これも頭蓋内圧の調節に一役買っている。 脳脊髄液の総量は頭蓋腔の総量の10％を占め.血液は血流にもよるが総量の約2％から11％を占めている。 頭蓋内容物の容積が増加したり.頭蓋腔の容積が頭蓋容積の8～10％以上縮小すると.頭蓋内圧の著しい上昇が生じる。
(iii) 頭蓋内圧上昇の原因
1.頭蓋腔内容物の体積増加 脳組織の体積増加（脳浮腫）.脳脊髄液の増加（水頭症）.頭蓋内静脈還流障害または過剰灌流.脳血流増加.結果として頭蓋内血液量の増加など。
2.頭蓋内血腫.脳腫瘍.脳膿瘍など.頭蓋内を占める病変で頭蓋内空間が比較的小さい場合。
3. 先天性の奇形により.頭蓋腔の容積が小さくなる。例：頭蓋縫合.頭蓋底陥没など
(iv) 頭蓋内圧上昇の病態生理
1.頭蓋内圧の上昇に影響を与える要因について
(1) 年齢 乳幼児や小児では.頭蓋縫合がまだ閉じていないか.しっかりと融合していないため.頭蓋内圧の上昇により縫合が開き.それに伴い頭蓋腔の容積が大きくなり.病気の進行が緩和されたり延長されたりすることがあります。 また.高齢者では.脳の萎縮により頭蓋内の代償空間が大きくなるため.病気の経過が長くなります。
(2)病変の拡大率 Langfittは1966年.サルの頭蓋内硬膜の外側に小さな風船を置き.1時間ごとに風船に1mlの液体を注入して徐々に膨張させた。 当初は前述の頭蓋内圧調整器の存在により.頭蓋内圧の変化は微小または軽微であったが.バルーンが拡張を続け.徐々に調整器が消耗してくると.頭蓋内圧の上昇が徐々に顕著になる。 4ml注入してようやく頭蓋内液が臨界点に達したとき.バルーンにごく少量の液体を注入すると同時に頭蓋内圧が大きく上昇し.少量の液体を放出すると大きく下降することになります。 この頭蓋内容物の容積と頭蓋内圧の関係を容積・圧力の関係という。 頭蓋内圧と容積の関係は直線的ではなく.指数関数的な関係に近い。 この関係はいくつかの臨床現象を説明することができる。例えば.頭蓋内占有病変が.病変の成長が遅い場合.頭蓋内圧上昇の症状がなく長期にわたることがあり.一度頭蓋内圧代償機能障害により.急速に病気が進行すると.短期間で頭蓋内圧の危機.脳ヘルニアが起こることが多い.逆に.元の頭蓋内圧が 頭蓋内圧の上昇が代償範囲内（臨界点以下）であれば.少量の脳脊髄液が放出されても圧力の低下はわずかであり.容積圧反応と呼ばれる現象が起こる。
(3) 病変部位 正中や後頭蓋窩の占拠病変は.脳脊髄液循環経路を閉塞しやすく.閉塞性水頭症になるため.早期かつ重症になる可能性があります。 また.早期に静脈洞が圧迫され.頭蓋内静脈への血液の戻りや脳脊髄液の吸収が損なわれるため.頭蓋内圧亢進の症状が早期に現れることもあります。
(5) 脳寄生虫症.脳膿瘍.結核.脳肉芽腫に伴う脳浮腫の程度は.炎症反応による脳浮腫をより顕著に伴うため.早期に頭蓋内圧上昇の症状が出現することがあります。
(6) 尿毒症.肝性昏睡.中毒.肺感染症.酸塩基平衡異常などの全身性疾患は.二次性脳浮腫を引き起こし頭蓋内圧を上昇させることがある。 高熱は頭蓋内圧の上昇の程度を高める傾向がある。
2.頭蓋内圧亢進の影響
頭蓋内圧の持続的な上昇は.一連の中枢神経系の機能障害や病的変化を引き起こす可能性があります。 主な病的変化としては.以下の6点が挙げられます。
(1) 脳血流量の低下.脳虚血.さらには脳死：正常成人の頭蓋骨には1分間に約1200mlの血液が入り.脳血管の自動調節機能により調節されている。 そのための計算式は
平均動脈圧(MAP) – 頭蓋内圧(ICP)
脳血流（CBF）＝————。 ——–
脳血管抵抗（CVR)
式の分子部分（平均動脈圧-頭蓋内圧）は.脳の灌流圧（CPP）とも呼ばれるので.式はさらに次のように書き換えることができる。
脳の灌流圧(CPP)
脳血流 = ——— –
脳血管抵抗（CVR)
正常な脳灌流圧は9,3～12Kpa（70～90mmHg）.脳血管抵抗は0,16～0,33Kpa（1,2～2,5mmHg）で.脳血管自己調節機能が良好な場合である。 頭蓋内圧の上昇により脳灌流圧が低下した場合.血管抵抗の自己調節反応を抑えるために血管拡張を行い.上式の比率を一定にすることができる。 そのため.脳血流の安定性が確保される。 頭蓋内圧の上昇が続き.脳灌流圧が5,3Kpa（40mmHg）以下になると.脳血管の自動調節機能が破綻し.脳血管はもはや血管抵抗を減らすための対応する更なる拡張を行うことができなくなります。 すると.式の比率が小さくなり.脳血流が急激に低下し.脳虚血となる。 頭蓋内圧が平均動脈圧に近い値まで上昇すると.頭蓋内血流がほぼ完全に停止し.重度の脳虚血状態.あるいは脳死状態になる。
(2) 脳の変位と脳ヘルニア 閉じ込められた静電容量キャビティ内で圧力が高い方から低い方に伝わり.脳組織が一部のオリフィスに向かって変位し.脳ヘルニアが形成される。
(3) 脳浮腫 頭蓋内圧の上昇は.脳の代謝や血流に直接影響を与え.脳浮腫を生じさせ.脳の容積を増大させ.頭蓋内圧の上昇を悪化させる。 脳浮腫における体液の蓄積は.細胞外腔と細胞膜のいずれにも存在する。 前者は血管原性脳浮腫.後者は細胞毒性脳浮腫と呼ばれる。 血管由来の脳浮腫は.脳梗塞や脳腫瘍などの病変の初期に多く見られ.主に毛細血管透過性の亢進により.神経細胞やグリア細胞の間質に水が貯留し.脳容積の増加に寄与している。 細胞毒性脳浮腫は.ある種の毒素が脳細胞に直接作用して.神経細胞やグリア細胞にナトリウムイオンや水分子を保持させるが.血管透過性の変化がないために起こる代謝機能障害と考えられ.脳虚血や脳低酸素の初期によく見られる。 頭蓋内圧が上昇している場合.これらの因子が同時に.あるいは順次存在するため.存在する脳浮腫のほとんどが混合型であったり.血管原性脳浮腫が先に細胞毒性脳浮腫に後から変化したりすることがある。
(4) クッシング反応 1900年.クッシングは犬のくも膜下腔に等張食塩水を注いで頭蓋内圧を上昇させ.頭蓋内圧の上昇が拡張期動脈圧に近づくと.血圧上昇.脈拍低下.脈圧上昇と続き.潮呼吸.血圧低下.脈弱.やがて呼吸停止.心停止となり死に至るというもの。 この実験結果は.臨床的に急性脳梗塞で見られる.頭蓋内圧の急激な上昇に続いて.高血圧（全身性血管圧反応）.心拍・脈拍の低下.呼吸リズムの乱れ.体温上昇などのバイタルサインの変化（クッシング反応と呼ばれる変化）に酷似している。 この危機は頭蓋内圧亢進の急性期に最も多く見られるが.慢性期ではあまり顕著ではない。
(5) 消化管運動障害と消化管出血 頭蓋内圧が上昇した患者の中には.最初に消化管障害.嘔吐.胃や十二指腸からの出血.潰瘍や穿孔が起こる場合があります。 また.頭蓋内圧の上昇により.消化管粘膜の血管収縮による虚血が起こり.広範囲の消化性潰瘍を引き起こすと考えられています。
(6) 神経原性肺水腫は.頭蓋内圧亢進の急性期の5～10％程度に発生します。 これは.視床下部と髄質の圧迫によるa-アドレナリン神経活動の亢進.血圧反応性の亢進.左心室過負荷.左房・肺静脈圧の上昇.肺毛細管圧の上昇.体液の血管外排出により肺水腫となり.患者は息切れ.痰.多量の泡状血痰を呈します。
(v) 頭蓋内圧上昇の分類
頭蓋内圧亢進は.頭蓋脳外傷で最もよく見られる問題で.特に頭蓋内血腫との組み合わせで.頭蓋内圧亢進の徴候や症状を呈することが多い。 頭蓋内圧の上昇は.脳ヘルニア危機を引き起こし.呼吸・循環不全により死に至ることもあるため.頭蓋内圧上昇を適時に診断し.正しく管理することが非常に重要である。
1.頭蓋内圧の上昇は.病因の違いにより2つに分類されます。
(1) びまん性頭蓋内圧亢進は.頭蓋腔が狭いか脳実質の容積が増加することによって起こり.頭蓋腔のすべての部分および頭蓋腔下の間で圧力が均一に上昇し.大きな圧力差がないため脳組織の変位がないことが特徴である。 びまん性髄膜脳炎.びまん性水頭症.交通性水頭症などで臨床的に見られる頭蓋内圧の上昇は.すべてこのタイプに属するものである。
(2) 局所的頭蓋内圧亢進 頭蓋内の限定拡張病変により.まず病変部位の圧力が上昇し.近くの脳組織が圧迫されて変位し.その圧力が遠方に伝達されて頭蓋内空間の圧力差が生じ.脳室.脳幹.中隔構造などが変位します。 この頭蓋内圧の上昇に対する患者の耐性は低く.圧迫を解除した後の神経機能の回復は遅く不完全であり.これは脳への局所圧迫による脳の変位や脳虚血.脳血管自動調節の障害と関連していると考えられる。
2.病変の発生スピードは様々で.頭蓋内圧の上昇は.急性期.亜急性期.慢性期の3つに分けられる。
(1) 頭蓋損傷による急性頭蓋内血腫や高血圧性脳出血では.急性頭蓋内圧の上昇が見られる。 頭蓋内圧の上昇による症状・徴候は重篤で.バイタルサイン（血圧.呼吸.脈拍.体温）が大きく変化します。
(2)亜急性頭蓋内圧亢進症 急性頭蓋内圧亢進症に比べ.症状は急速だが緊急性は低く.頭蓋内圧亢進症に対する反応は軽度または軽微である。 亜急性頭蓋内圧亢進は.急速に進行する頭蓋内悪性腫瘍.転移.様々な頭蓋内炎症性疾患において最もよく見られる症状です。
(3) 慢性頭蓋内圧亢進症 発症が遅く.長期間頭蓋内圧亢進症の症状や徴候がない場合があります。 通常.進行の遅い頭蓋内良性腫瘍.慢性硬膜下血腫などで見られます。
頭蓋外傷による頭蓋内血管障害による頭蓋内血腫.脳挫傷に伴う脳浮腫が外傷性頭蓋内圧亢進の一般的原因.外傷性くも膜下出血.頭蓋骨底部の脳プール内に沈着した血栓による脳脊髄液循環障害.赤血球がくも膜顆粒を塞ぐことによる脳脊髄液吸収障害も頭蓋内圧上昇の一般的原因.その他静脈洞血栓や脂肪塞栓などによるものもあります。 その他.静脈洞血栓症や脂肪塞栓症なども頭蓋内圧の上昇を引き起こすことがありますが.一般的ではありません。 頭蓋内圧の上昇は.急性・慢性ともに脳ヘルニアにつながる可能性があります。 脳ヘルニアが発生すると.ずれた脳組織が小脳幕裂.硬膜裂.大後頭孔に押し込まれ.脳幹が圧迫され.さまざまな重篤な症状が発生します。 そして.脳ヘルニアは脳脊髄液や血液の循環障害を悪化させ.頭蓋内圧をさらに上昇させるため.脳ヘルニアを重症化させることになります。
(vi) 頭蓋内圧上昇の臨床症状
1.頭痛 頭蓋内圧の上昇に伴い.頭痛の程度が徐々に増加する代表的な症状の一つです。 頭痛は.労作.咳.屈伸.頭を下げる動作で悪化することが多い。 頭痛の性質は.通常.膨張性で引き裂かれるような痛みです。
2.嘔吐 頭痛がひどいときは.吐き気や嘔吐を伴うことがあります。 嘔吐は噴流状で食後に起こりやすく.時に水分-電解質異常や体重減少を引き起こします。
3.視神経乳頭浮腫 頭蓋内圧の上昇を示す最も重要な客観的徴候の1つ。 視神経乳頭のうっ血.縁のぼやけ.中心部のくぼみの消失.視蓋の膨らみ.静脈の怒張が特徴です。 視神経乳頭水腫が長く続くと.視神経乳頭が青白くなり.視力が低下し.視野が遠心性に縮小する.二次性視神経萎縮と呼ばれる状態になります。 このとき.頭蓋内圧の上昇を緩和しても.視力の回復は満足に得られないか.あるいは悪化の一途をたどり.失明に至ることが多いのです。
この3つの症状は頭蓋内圧亢進の典型的な症状であり.頭蓋内圧亢進の「三主徴」と呼ばれています。 頭蓋内圧亢進の3徴候はそれぞれ同時に現れるわけではなく.どれかが初発症状となることもあります。 頭蓋内圧の上昇は.外転神経麻痺と複視の一方または両方を引き起こすこともあります。
4.意識障害とバイタルサインの変化 病気の初期には.眠気や無反応が起こることがあります。 重症の場合.眠気.昏睡.瞳孔散大.光線に対する反応消失.脳ヘルニア.脳不活性化などが起こることがあります。 バイタルサインは.血圧上昇.徐脈.呼吸不順.体温上昇などの重篤な状態.あるいは呼吸停止となり.呼吸・循環不全で死に至ることもあります。
5.その他の徴候・症状 めまい.突然の虚脱.頭皮の静脈瘤。 小児では.頭蓋骨の肥大.頭蓋縫合部の拡大.前庭の隆起がみられることがあります。 頭蓋打診では.頭皮と前頭葉眼窩に破裂したカン音と表在静脈の拡張を認める。
(vii) 治療：頭蓋内圧亢進症の治療は.その原因.程度.期間によって異なり.頭蓋内圧亢進症の程度は頭蓋内病変の位置や程度と密接に関連しています。 したがって.頭蓋内圧亢進の根本的な原因を解決するために.できるだけ早く原因を明らかにする必要があります。
頭蓋内圧の治療目標は.頭蓋内圧を少なくとも250～300mmH2O以下にコントロールすること.脳灌流圧が60mmHg以上となるように平均動脈圧を適切に維持し正常な脳機能を確保すること.頭蓋内圧を悪化・促進させるあらゆる有害因子を回避することである。
1 一般的な対策：適時適切な脱水治療により頭蓋内圧を効果的に低下させ.急性期をスムーズに経過させることが.急性頭蓋内圧亢進症の蘇生を成功させる鍵である。
急性頭蓋内圧亢進症の患者は絶対に安静にしていなければならない。 ベッドの頭部を高くすることは.脳静脈圧と脳血液量を減少させ.頭蓋内圧を減少させる簡単な方法である。 理想的な頭位角度は.頭蓋内圧モニタリングによる患者個人の反応に基づいて決定されるべきであり.15～30°の頭位上昇がより安全で.頭蓋内圧の持続的な低下をもたらすとされています。 また.頭蓋内圧の上昇を防ぐため.過度の頭部挙上や頸帯の締め付け.頭部の位置異常.患者の興奮を避ける必要があります。 静かで快適な環境を保ち.バイタルサインが不安定な人は.状態の変化がないかよく観察する。 嘔吐時には患者の頭頸部を側臥位にして不用意な誤嚥を防ぐ。気道閉塞.低酸素.高炭酸を防ぐために気道を確保し.酸素飽和度をリアルタイムにモニターして適時に酸素補給を行う。 呼吸停止状態の患者には.直ちに人工呼吸を行うとともに.気管内圧と酸素を供給して速やかに経口挿管し.脱水剤を投与するとともに.呼吸刺激剤を投与しなければならない。 心停止と呼吸停止が同時に起こった場合は.直ちに気管圧縮と心内エピネフリン注入に加えて.心臓外部圧迫を行う必要があります。 1日の水分摂取量は多すぎず.一般的に2000ml程度にコントロールし.5％のブドウ糖と0.45％の塩化ナトリウムを混合した低ナトリウム生理食塩水を静脈内補液する。 ストレス性高血糖との併用で.非ケトン性高血圧性高血糖脳症を引き起こすことがあります。
重度の高血圧.低ナトリウム血症.貧血.発作はすべて頭蓋内圧の上昇を引き起こす可能性があり.それに応じて管理する必要があります。
重症脳損傷患者においては.頭蓋内圧の変化を動的に観察し.後者の具体的な状況に応じて適切な治療を選択し.治療効果をモニタリングするために.頭蓋内圧のモニタリングを検討する必要があります
2 脳浮腫の軽減：高張力剤を短時間で静脈注射し.血液の浸透圧を高め.血液と脳細胞の圧力差を利用し.膨張した脳細胞の内外の水分を速やかに血液に入れ.尿から排泄させ.脳組織の容積を減らし.頭蓋内圧の軽減の目的を達成すること。
(1）好ましい高張性脱水剤20％マンニトールは.一般的に臨床的に使用され.それは国内外で最も広く使用されている浸透圧脱水剤であり.主に静脈注射を介して.それは浸透圧脱水と頭蓋内圧を下げるために脳の容積を減少させる原因となります。 マンニトールは体内に投与されると.血漿量を増加させ.赤血球量を減少させ.血液粘度を下げ.脳血流を増加させ.脳内酸素放出を増加させる効果がある。 マンニトールの血液レオロジーへの影響は.脳自身の圧力の調節状態に依存し.脳自身の圧力の調節状態が保たれている場合には.マンニトール投入により脳血管収縮が起こり.脳血流が一定に保たれて頭蓋内圧が大きく低下するが.脳自身の圧力調節機能が失われると.代わりにマンニトール投入により脳血流が増加し頭蓋内圧がごくわずかに低下することが判明した。 また.マンニトールは脳微小循環の血液レオロジーを改善し.フリーラジカルを消去する機能を持つ。 マンニトールは.30～60分以内に250mlの溶液を点滴する必要があり.あまり遅いと血中高張力という目的を達成できないので.急速な点滴で投与する。 マンニトールは1回の投与で1～5分.20～60分で効果が現れ.脳の臨床状態により1.5～6時間持続することがあります。 継続的に頭蓋内圧亢進を抑えるため.4～6時間かけて点滴を繰り返すか.投与と投与の間に他の頭蓋内圧亢進薬や利尿剤を補充する。 通常.0.25～1g/kgを投与するが.緊急時には1.4g/kgと多めに投与することができる。 投薬中は水分や電解質のバランスに細心の注意を払い.適時に水分やカリウム.ナトリウムなどの電解質の補給を行う必要があります。 水分摂取量及び尿量を厳密に記録し.尿量の減少が認められる場合は.本剤の減量又は中止を指示し.長期間の使用は避けること。
マンニトール点滴の二次的作用として.腎クリアランスによる自由水の大量喪失.血清浸透圧の上昇.細胞内水分の細胞外への移行が起こり.細胞内脱水をより長く持続させます。 大量の水分が血液に入ることで血液粘度が下がり.脳脊髄液が一過性に増加し.反射的に血管収縮が起こり.脳血液量が減少することがあります。 頭蓋内圧亢進の期間が長くなると.病変部の血液脳関門は様々な要因の影響を受けて徐々に機能不全に陥り.透過性が亢進することがあります。 一方.マンニトールは分子量が小さいため.傷ついた血液脳関門を通過して浮腫部位に入りやすく.繰り返し使用すると局所的に蓄積して局所血管性浮腫を悪化させる。Kaufmannらが動物にマンニトールを5回連続で静脈内投与したところ.脳組織.特に浮腫部位にマンニトールが蓄積し.浮腫脳組織と血漿間に逆向きの浸透圧勾配が出現することがわかった。 脱水剤の多用は.脱水や脳細胞の萎縮を引き起こし.神経障害をさらに悪化させ.病状を悪化させる可能性があります。 本剤の反復使用により.マンニトールが脳内に蓄積し.頭蓋内圧のリバウンド上昇を引き起こすことがある。 頭蓋内圧を下げるための本剤の長期使用は効果がなく.特に血清浸透圧が320mOsm/kg以上の場合.長期使用により鬱血性心不全.循環血液量不足.低カリウム血症.高張状態及び急性腎尿細管壊死を悪化させる可能性もある。
マンニトールを高用量で繰り返し使用すると.脳浮腫が悪化し.マンニトールの小分子が血管外に脱出するため.著しい頭蓋内圧亢進のリバウンドを起こすことがあります。 急性頭蓋内圧のリバウンドは.早期に発見しコントロールしないと.脳灌流圧の低下.脳血流不足.脳代謝障害.脳ヘルニア形成につながる可能性があります。 投薬中止後のリバウンドの有無に目を配ることは.投薬の指針になるだけでなく.患者さんの予後を容易にし.タイムリーな対策を講じることにもつながります。 頭蓋内圧の監視のもと.マンニトールの投与方法を不定期・可変量に変更し.1回の投与量.間隔.滴定率を随時調整すること。
また.マンニトールは副作用のない有効な抗頭蓋圧剤ですが.比較的作用が緩やかなので緊急時には使用しない方がよいでしょう。 心不全.腎不全.肺不全の方には10％グリセロールフルクトース注射が推奨されますが.マンニトールに比べ脱水による頭蓋内圧の低下効果は劣ります。
(2)髄質利尿剤 腎排尿とナトリウム排泄を促進し.脳脊髄液の産生を抑制し.グリア細胞の腫脹を抑え.細胞外液のカリウムイオン濃度を低下させ.高血圧症治療薬の昇圧作用を高める薬剤です。 一般的に使用される薬剤はフロセミド（頻脈性）で.1回20～40mgを静脈内投与することで効果が穏やかになります。 マンニトールとの相乗効果により.マンニトールの投与量を減らし.投与間隔を長くすることができます。 また.脳脊髄液の産生を40-70％減少させることができます。 心機能障害.肺機能障害.腎機能障害を伴う頭蓋内圧亢進症にはフロセミドが選択されるが.後者の2剤が血液量を増やして心臓に負担をかけないように.尿量の増加を待ってからマンニトールやアルブミンを使用することが重要である。 また.心不全.腎不全.肺機能不全のある頭蓋内圧亢進症患者には.グリセロールフルクトース注射液と併用することができます。
(3) ヒトアルブミン.凍結乾燥血漿.植物性蛋白製剤β-ヘプタサポニンナトリウムなどのコロイド系脱水剤は.単独で.または他の脱水剤と組み合わせて使用することができる。
アルブミンとタキフィラキシーを併用し.タキフィラキシー0,5-1mg/kg.1日2-6回ずつ塗布することにより.軽度の脱水状態を保ち.脳組織の脱水につながる血管への水分吸収だけでなく利尿作用もあり.タキフィラキシーやマンニトール単独より優れた効果を発揮することができます。
近年では.アルブミンや低分子ブドウ糖を静脈内投与して血液を希釈し.血液粘度を下げ.赤血球圧積を正常値に近づけることが.脳組織への血液や酸素供給にとって最良であることが提案されています。 また.アルブミンは血液中の金属イオンと結合し.酸素ラジカルが脳に与えるダメージを軽減します。
心不全では高張力脱水は禁忌.腎不全では脱水療法は禁忌.ショックでは血圧を上昇させてから脱水する.低蛋白血症ではアルブミンや血漿濃縮物を投与してから脱水を適宜使用する.などです。 浸透圧療法は.心不全や利尿による血液量の急激な低下によるショック.電解質異常.場合によっては血尿や溶血を引き起こす可能性があります。 また.高張性脱水剤の反復使用は.全身性高スモラリティを引き起こす可能性がある。
(4) 高張食塩水 中国ではまだ一般的ではありませんが.3％～23,4％の高張食塩水も浸透圧効果があり.脳実質の間質空間から血液脳関門を通って血管腔に水を運び.頭蓋内圧を下げる効果を得ることができます。 頭蓋内圧亢進症で.血液量低下と低血圧を伴う場合に.より有効である。 副作用として.出血.低カリウム血症.高クロル性アシドーシスを起こすことがあります。
(5) 炭酸脱水酵素阻害剤 慢性的な頭蓋内圧亢進に対しては.アセタゾラミドの内服を考慮することがあるが.長期使用には炭酸水素ナトリウム錠を併用すること。
発熱している患者には解熱剤やアイスブランケットを与えて冷やす必要があります。
低体温は.脳内酸素消費量の減少.脳血流量の減少.頭蓋内圧の低下.脳浮腫の軽減などの効果があります。 そのため.効果的な低体温療法や鎮痙薬（人工冬眠など）も重要である。 モニタリング技術の発達により.低体温が心臓に与える副作用も減少しています。 全身低体温は局所的な頭部低体温よりも脳温を下げる効果が高く.低体温は重症頭蓋内圧亢進症に対する最も重要な治療法の一つとなっています。
現在臨床で使用できる方法は.頭部の局所物理冷却と人工冬眠療法を組み合わせることで.脳血流と脳容積を減少させ.高頭蓋圧を下げるだけでなく.脳代謝率を下げ.脳組織の低酸素への耐性を高めることができる。 冬眠療法剤は静脈内投与では低血圧を誘発しやすいので.血圧低下が起こったら直ちに投与を中止し.必要に応じて血圧上昇剤を使用すること。
4.バルビツール酸系麻酔薬：難治性頭蓋内圧亢進症に限る。 作用機序として.脳血流低下.脳内酸素代謝に関連する可能性がある。 脳代謝率を下げ.脳容積を減少させるだけでなく.フリーラジカルを消去する作用もある。 ペントバルビタール又はチオペンタールナトリウムを臨床で使用することができる。 ペントバルビタールの負荷量は3～10mg/kg.維持量は1～4mg/kg/hであり.投与中は頭蓋内圧を観察し.状態が良くなったら徐々に減量することが望ましい。 心血管系疾患のある患者には使用しないでください。 副作用として.低血圧.低カリウム血症.呼吸器系合併症.感染症.肝機能・腎機能異常などがあります。
ホルモン剤：副腎皮質刺激ホルモンとデキサメタゾンにも頭蓋内圧を下げる作用があり.前者は血管性脳浮腫に有効であるが.頭蓋内圧亢進症の治療にはルーチンに使用すべきではない。 デキサメタゾンは.主に血液脳関門の透過性の低下.脳脊髄液の産生抑制.リソソーム膜の安定化.抗酸化フリーラジカル.カルシウム拮抗作用により頭蓋内圧を低下させています。 効果は静脈注射後12-24時間で発現し.3日以上持続する。 近年では.ショック療法として0.5～1mg/kg/doseを6時間おきに静脈内注射し.2～4回に分けて改善した後.0.1～0.5mg/kg/doseに急速に減らすことが推奨されています。 なお.ホルモン剤の頭蓋内圧低下作用は高張性脱水剤に比べて緩やかで弱く.原発性感染症が原因不明の場合やコントロールが容易でない場合は慎重に使用する必要があります。 2005年に完了した大規模な多施設共同無作為化比較臨床試験CRASHでは.数万人のTBI患者が登録され.外傷性脳損傷後48時間以内のメチルプレドニゾロン投与は死亡リスクを高めることが判明した（22.3％-25.7％）。 TBI患者にはホルモン療法をルーチンに実施しないことが推奨される。 また.急性脳血管障害患者における脳浮腫のコントロールにホルモンを使用することについても.説得力のある証拠はありません。
適切な鎮静剤と鎮痛剤の投与は.頭蓋内圧亢進症の治療において重要な補助手段となる。 鎮静剤は頭蓋内圧をコントロールする重要な因子として見落とされがちである。 頭蓋内圧の代償機能が低下した患者は.力強く息を止めることで胸腔内圧や頸静脈圧を上昇させ.頭蓋内圧を高めることができる。 ベンゾジアゼピン系薬剤は.脳内酸素代謝や脳血流を低下させるが.頭蓋内圧にはほとんど影響を与えない。 血圧への影響が少ない鎮静剤を選択し.過度の血圧低下を防ぐため.血液量減少の補正に注意する必要があります。 イソプロテレノール（プロポフォール）は.作用時間が短く.患者の神経学的検査に影響を与えず.抗てんかん作用.フリーラジカル消去作用を有する理想的な静脈内鎮静剤である。
7.適切な血圧管理：静止状態では.血圧を下げると頭蓋内圧も並行して下がります。 脳灌流圧が150mmHgより低く.頭蓋内圧が280mmH2Oより大きい場合は.短時間作用型降圧薬を用いて脳灌流圧を100mmHgまで下げることができる。 脳灌流圧を50mmHg以下に下げて脳血管の反射的拡張と頭蓋内圧の上昇を誘発しないよう注意しなければならない。 ニトロプルシドナトリウムは直接脳血管を拡張し頭蓋内圧を上昇させるので禁忌である。 ラベタロールとニカルジピンは頭蓋内圧が上昇している患者の血圧をコントロールするのに有効である。 脳灌流圧が50mmHg以下の場合は.ドパミンなどの血管拡張剤を使用し.脳血管の拡張を抑えて脳血液量を低下させることで頭蓋内圧を下げることができる。
8.過呼吸：PCO2を25-30mmHgまで急速に下げると.数分以内に頭蓋内圧が下がる。 機械的補助呼吸や非挿管患者の緊急用マスクによる換気回数（16～20回/分）を増やすと過換気になり.呼吸性アルカローシスを引き起こし.血管収縮と脳血液量の減少により頭蓋内圧を下げることができます。 頭蓋内圧が安定した後.過呼吸は6-12時間以内にゆっくりと止めるべきである。 急に止めると.血管拡張と頭蓋内圧の反跳増加を引き起こす可能性がある。 この方法は.呼吸窮迫症候群や制限的肺換気のある成人患者には適しません。
9.外科的治療：急性頭蓋内圧亢進症では.血液.脳脊髄液.浮腫組織の病的体積を把握するため.CTまたはMRIを実施する。 外科的治療としては.頭蓋内占拠病変の除去.脳脊髄液ドレナージ.頭蓋開放フラップ減圧術などがあります。 脳脊髄液の循環を正常にするためには.脳室ドレナージが重要であり.最も簡単な方法は.脳脊髄液を直接排出し.脳室を縮小させ.頭蓋内圧を下げる持続的脳室ドレナージ法である。 感染予防とドレナージチューブの閉塞を避けることが重要です。 脳室ドレナージや脳脊髄液シャントは.重症の頭蓋内圧亢進を緩和するための重要な手段である。 脳ヘルニアが発生した場合は.適宜減圧術を行うことがあります。 デコルーションによる減圧を駆使することが重要であり.保存的医療がうまくいかない場合に.頭蓋内圧を下げる最良の手段の一つであることを忘れてはならない。
結論として.頭蓋内圧亢進症の治療は.まず薬物療法を基本とし.必要に応じて他の治療法で補い.手術は最後の手段としてのみ行うことが望ましいと考えられます。 急性頭蓋内圧亢進症患者の治療は.症例に応じて適切な方法を選択すること.治療経過が長すぎないこと.薬剤の毒性・副作用に注意することなどが必要である。 頭蓋内圧亢進症の治療中は.軽度の脱水状態を保つことが望ましい。 バイタルサインが安定し.意識があれば.脱水剤の投与量を徐々に減らすか.中止することが望ましい。 脱水剤の使用に加えて.総合的な全身治療.特に他の合併症や併発疾患のコントロールに注意を払う必要があります。 また.脱水剤投与中は.血漿浸透圧.血漿粘度.ヘモグロビン値.ヘマトクリット値をモニターする必要があります。 浸透圧が高すぎると.血液の濃度や粘度が上昇し.虚血性脳損傷を悪化させ.予後を悪化させ.さらには他の重要な臓器機能への障害を誘発し.多臓器不全などを生じさせる可能性があります。