頭蓋内動脈の動脈硬化性狭窄は虚血性脳卒中の重要な原因であり.これらの患者では脳卒中再発のリスクが非常に高く.特に重度の狭窄（70～99％）を有する患者では.標準的な内科治療を行っても1年間の脳卒中再発リスクは23％と高いままです。 近年の血管内治療の進歩.特に経皮的頭蓋内動脈ステント留置術の導入や頭蓋内狭窄に特化したステントの設計・開発（Wingspanら）により.ステント留置術は成功しつつあり.その有効性と安全性は小規模多施設試験で確認されているが.ハイレベルな臨床エビデンスは未だないのが現状である。
SAMMPRISは.高リスクの頭蓋内動脈狭窄症（70％～99％）患者における脳卒中再発予防のための集中治療と集中治療＋頭蓋内ステント治療を比較した初の国際前向き多施設無作為化比較試験で.その中間解析により集中治療が頭蓋内ステント治療より有意に優れていると考えられたため今年4月に早々と中止となったものです。
今号では.北京宣武病院のJiao Liqun教授に.SAMMPRIS試験について.また中国における頭蓋内ステント留置術の現状についてお話を伺いました。
SAMMPRIS試験の薬物治療群における脳卒中発症率の低さに対する洞察
WASID試験とSAMMPRIS試験は同じ登録基準で.患者はアスピリンまたはワルファリンと標準的な危険因子のコントロールを受けたが.30日および1年間の脳卒中イベントと死亡率は有意に高かった。SAMMPRISの研究者は.アスピリンとclopidogrelの併用は初期の脳卒中リスクの有意な減少に重要であると結論づけた。 SAMMPRIS試験は.(1)生活習慣の改善は脳卒中リスクの低減に短期的にはほとんど効果がないこと.(2)SAMMPRIS試験の患者におけるLDL-C値および収縮期高血圧の厳格なコントロールも.薬剤投与群の脳卒中イベント数が少ない主要因の1つと考えられること.(3)両群間で有意差の見られた脳卒中イベント率は主に30日以内に発生しており長期追跡調査が必要なことを示唆したものです。
SAMMPRISの設計上の欠陥
SAMMPRISの研究者らは.頭蓋内動脈ステント留置群における脳卒中と死亡率の高さについて.次のように説明している：（i）参加施設のインターベンション医の技量とは関係がなく.ほとんどの者が資格を持ち.ある程度の臨床経験を有していた.（ii）対象患者は.30日以内に症状を呈した患者（30日を超える症状を呈した患者および中程度の動脈狭窄（50-69％）を除く）である。
また.SAMMPRIS試験の全報告には反映されていないが.同試験における頭蓋内動脈介入群の脳卒中の約1/3が脳出血であり.CREST試験ではほとんど発生しなかったことも否定できない。
SAMMPRIS研究の分析から.この研究にはいくつかの欠点があることがわかった。
1.対象集団は.30日以内にすべての症候性エピソードを発症していた。
最近の症候性エピソードは.狭窄部位に不安定なプラークが存在し.ステント留置時に塞栓物質の剥離や遠位血管閉塞のリスクが高まっていることを示唆している。 また.最近発症した患者さんでは.脳磁気共鳴画像（MRI）で新鮮な梗塞部位が検出されることがあり.ステント留置により灌流が改善され.虚血再灌流のリスクが高くなります。 これらの要因はすべて.脳卒中の発症率を高めます。
2.シングルステントのみ
SAMMPRIS試験では.自己拡張型ステントリリースシステムであるWingspanステント1種類のみが使用され.他の種類のステントがWingspanステントより安全か.より有効かどうかは不明である。
さらに.この研究では.バルーン拡張のみに関するデータを示すことができなかった。 2005年にFDAがWingspanステントの臨床使用を承認し.2008年にはSAMMPRIS試験が一部の資金提供を受けて実施されたことで.この試験において米国食品医薬品局（FDA）と米国メディケイドサービスセンター（CMS）が非常に重要な規制的役割を果たしたことが強調されている。 しかし.CMSは臨床試験以外のステントには支払わない。 この方針は.試験の成功と密接に関係しており.FDAとCMSは.より多くの患者の利益のために.より多くの新技術が臨床試験で使用できるように.ステント技術の使用における「競争の場を公平にする」べきである。
3.長期的な成果と短期的な成果の関係
WASID試験では.脳卒中の再発リスクは初発から2カ月以内が最も高いが.その後1年.2年と有害事象の再発率は高いままであることがわかった。 したがって.脳卒中予防のためには.薬とステントの両方を短期的.長期的に検討する必要があります。
SAMMPRIS試験では.30日以内の有害事象発生率に有意差があったが（薬物群5.8％.ステント群14.7％）.30日から1年の間には差がなかった（薬物群5.7%.ステント群5.8%）。術後2年ではステント治療が薬物治療より有効であるという可能性はないのだろうか。 残念ながら.術後1年のフォローアップデータはサンプル数の半分以下であり.より長期のフォローアップデータは存在しないため.別の疑問が残ります。
4.ストロークの厳密な定義
SAMMPRIS試験では.神経科医による評価.判定.確認.観察可能なすべてのエンドポイントのフォローアップなど.より厳格なアプローチで脳卒中イベントを定義したため.症状の軽い軽症脳卒中を含め.脳卒中発見率が向上した可能性があります。 例えば.頭蓋内ステント留置群の主要評価項目である障害性／致命的脳卒中の割合は35％（16/46例）で.過去のデータ（21％）や頸動脈内膜切除術（CEA）の無作為化比較試験の最近のデータ（28％）を大きく上回っています。
5.2つのグループデザインの不一致
SAMMPRIS試験では.両群のミスマッチは主にclopidogrelの使用に関係しており.clopidogrelを使用したステント留置群ではより頻繁に適用された600
この患者群におけるclopidogrelの使用と術後出血性合併症の関連についてのデータは不足している。
6.脳卒中のリスクを持つグループの区別
GESICA試験では.頭蓋内動脈狭窄症の患者さんすべてが高リスクというわけではなく.脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）の再発率は.血行動態に障害のない患者さんの38％に対し.血行動態に障害のある患者さんは61％と高い可能性が示唆されています。 したがって.頭蓋内動脈狭窄症患者は.脳卒中のリスクが高い患者とは区別する必要があり.頭蓋内ステント留置術がより適していると思われます。
7.インターベンショニストの技量と経験
SAMMPRIS研究の著者らは.研究に参加した施設と医師の資質を強調しているが.29ヶ月の研究期間中に50の施設で200件強のステント留置が完了し.1年間に1施設あたり平均2件未満であった。 医師や病院の資格要件を満たしていても.これだけの治療件数があれば.医師の技量が持続するわけではありません。
また.ステント留置群の脳卒中の約1/3は出血性脳卒中である。 ステント留置後の脳出血の原因は.通常.再灌流障害や操作に伴う血管損傷によるくも膜下出血である。 著者らは.この部分の合併症の原因を特に分析していないが.頭蓋内のステント留置術は頭蓋外よりリスクが高いことを改めて強調している。 この研究における頭蓋内ステント留置術の安全性が.これまでの文献で報告されている数値より著しく悪いのは当然である。