組織学的な前立腺肥大症は.一般に35歳以上の男性に発症し.30歳未満では発症しないという報告があります。 60歳では約50％.80歳では83％の男性が組織学的前立腺肥大症であると言われています。
前立腺肥大症の合併症について
主な合併症は.膀胱結石.尿路感染症.尿失禁.尿管逆流.腎機能低下.尿閉などです。
研究データによると.BPH患者における膀胱結石の発生率は3.4％で.正常対照者の0.4％と比較して約9倍となっていますが.BPH患者における上部尿路結石の発生率は正常者と比較して有意に増加しているわけではありません。
尿失禁は多くのBPH患者さんのQOLに影響を与えます。 最新のMTOPS研究によると.BPH患者さんの失禁が患者さんの許容量を超える発生率は0.3％でした。 膀胱出口閉塞による膀胱への過充填や膀胱強制筋の不安定性などのメカニズムにより.尿閉を引き起こすのがBPHである。
尿管逆流と腎機能低下。 これまでの研究で.腎不全のために経尿道的前立腺切除術を受ける患者さんは約13.6％であることが明らかになっています。 しかし，最近のMTOPS試験では，腎機能不全を有するBPH患者はいなかったが，腎機能不全の患者が除外される可能性があるため，この知見はさらなる研究を必要とするものである。
尿の滞留。 BPH患者には急性尿閉と慢性尿閉があり.尿閉を繰り返す場合（少なくとも1回の抜管で尿が出ない.または2回の尿閉がある）には.外科的治療を選択することが勧められます。 急性尿閉は.前立腺肥大症患者における最も重要な合併症のひとつであり.急性尿閉のために経尿道的前立腺切除術を受ける前立腺肥大症患者の割合は25～30％.急性尿閉の初発から1週間以内の再発率は56～64％.診断名がある患者では76～83％と高いデータが出ています。 急性尿閉の原因は不明ですが.感染症.膀胱の過緊張.飲酒.性交渉.体力の低下などが関係すると考えられています。 また.前立腺梗塞も急性尿閉の原因因子となる可能性があるとされています。 慢性的な尿閉は.水腎症や.膀胱出口閉塞による腎機能障害を引き起こすこともある。 慢性的な尿閉の患者でも.腎機能が正常であれば前立腺の経尿道的電気分解は可能である。腎機能が不十分な場合は.尿道カテーテルを留置して排尿し.腎機能が正常または正常に近い状態に戻ってから前立腺の経尿道的電気分解を施行すべきである。
前立腺肥大症の臨床的進行性
BPHの臨床的進行は緩やかで.臨床的進行の評価にはまだ統一性がありませんが.QOLの低下につながる下部尿路症状の増加.最大尿流量の漸減.急性尿閉.血尿の再発.尿路感染の再発.腎機能障害などがあり.手術治療がその病変の最終臨床症状であるというのがこれまでの合意事項です。 病気の進行性の最終的な現れとして.手術があります。
現在のデータでは.BPHの臨床的進行性のリスクファクターは.年齢.血清PSA.前立腺体積.最大尿流量.残尿量.I-PSSスコアであることが示唆されている。
年齢 急性尿閉のリスクや外科的手術の必要性は年齢とともに増加し.62歳以上の患者さんでは臨床的に進行する可能性が高いことが研究により示されています。
MTOPS試験では.血清PSAが1.6ng/mlを超えるBPH患者は.臨床的な進行のリスクが高いことが示された。
前立腺の容積。 前立腺の体積は.前立腺肥大症患者における急性尿閉のリスクと外科的処置を受ける可能性を予測する。 最新のMTOPS試験では.前立腺容積が31ml以上のBPH患者は.臨床的な進行のリスクが有意に高いことが示された。
最大尿流量。 最大尿流量は.前立腺肥大症患者における急性尿閉のリスクを予測する。 最新のMTOPS試験では.最大尿流量が10.6ml/s未満の前立腺肥大症患者は.臨床的進行のリスクが有意に高いことが示された。
残尿量。 最近のMTOPS試験では.残尿量39ml以上の前立腺肥大症患者において.臨床的進行のリスクが有意に高いことが示されました。
I-PSSスコア。 I-PSSスコア＞7の患者さんは.I-PSSスコア＜7の患者さんに比べ.急性尿閉のリスクが4倍であるというデータがあります。
前立腺肥大症患者の身体検査
中高年の男性では.前立腺の直腸指診（DRE）を行うことが重要です。 DREでは.前立腺の大きさ.形状.感触.結節や圧迫痛の有無.中央溝が浅いかどうか.肛門括約筋の緊張などがわかります。また.他の異常を除外するために直腸全体の触診を注意深く行う必要があります。 しかし.直腸指診では前立腺の容積をざっくりとしか評価できません。 経直腸的前立腺超音波検査は.前立腺の容積を正確に評価することができます。
前立腺肥大症の補助検査について
血清PSA値の検査
血清PSAは.前立腺癌を除外するためにBPHを発見するのに重要である。 血清PSAと患者の年齢および民族性には強い相関があり.40歳以降の男性では年齢とともに血清PSAが増加する。
前立腺疾患や前立腺に関わる手術はPSAの測定に影響を与える可能性があるため.PSA検査は前立腺マッサージ後1週間.直腸診・膀胱鏡・カテーテルなどの手術後48時間.射精後24時間.前立腺穿刺後1ヶ月に実施し.急性前立腺炎や尿閉のない状態で検査することが必要である。
血清PSA結果の判定：血清総PSA＜4.0ng/mlは正常とみなす；総PSAが4～10ng/mlの場合.PSA関連変数として.フリーPSA（フリーPSAと総PSAの比；比が正常なら正常.異常なら異常としてみなす）.PSA密度.PSAレートを参照する；血清総PSA＜10ng /ml であれば.異常である。 血清PSAが異常な場合は.前立腺がんを除外するために.超音波ガイド下前立腺穿刺生検が推奨されます。
経直腸的前立腺超音波検査
前立腺の経直腸的超音波検査では.前立腺の大きさ.形状.異常エコーの有無.残尿量などを把握することができ.前立腺の体積を正確に評価することが可能です。
また.必要に応じてウロダイナミック検査や膀胱鏡検査もオプションで行っています。
前立腺肥大症の治療
前立腺肥大症では.前立腺肥大に起因する下部尿路症状とそれに伴うQOLの低下が.治療手段を選択する際の重要な判断材料となります。 現在.BPHの主な治療法は.経過観察.薬物療法.手術です。
1.見守る
実際.経過観察には.患者さんへの健康教育.生活習慣の指導.綿密なフォローアップが含まれています。
待機療法の適応：下部尿路症状が軽度（I-PSSスコア≦7）.中等度以上の下部尿路症状（I-PSSスコア≧8）で.QOLにまだ大きな影響がない患者さんは.待機療法で治療することができます。 しかし.患者さんは精密検査を受け.BPHの合併症を除外した上で.経過観察的な治療方法をとる必要があります。
患者さんへの健康教育 経過観察中の患者には.BPHの臨床的特徴を理解し.PSA.経直腸的前立腺超音波検査.直腸診などの検査を定期的に受け.前立腺がんを除外するように指導すること。
患者さんの生活指導について。 患者さんは.夜間や社会活動中の水分摂取を制限することで.頻尿症状を大幅に軽減することができますが.1日に少なくとも1500mlの水を飲むこと.アルコールやコーヒーなどの刺激物の摂取を制限すること.膀胱容量を増やすために適切な尿保持などの膀胱訓練法.および精神リラックス運動を行って.頻尿症状を軽減することです。
BPHの患者さんには.綿密なフォローアップを行う必要があります。 主な目的は.病気の進行具合.併存疾患の有無.手術の適応の有無などを調べ.前立腺がんを除外することです。
2.薬物治療
レセプターブロッカー
(1) α遮断薬の作用機序と尿路選択性：α遮断薬は.前立腺や膀胱頚部の平滑筋表面のアドレナリン受容体を遮断し.平滑筋を弛緩させることにより膀胱出口閉塞を解消するために使用されます。 α遮断薬は.尿路選択性により.非選択的α遮断薬（フェノキシベンザミン フェノキシベンザミン）.選択的α1受容体遮断薬（ドキサゾシン ドキサゾシン.アルフゾシン.テラゾシン テラゾシン）.高度選択的α1受容体遮断薬（タムスロシン タムスロシン-α1A＞α1D）に分類される。 naftifadil naftopidil-α1D>α1A）。
(2)推奨：下部尿路症状を伴うBPH患者にはαブロッカーが適応となる。 BPHの薬理学的治療には.Tamsulosin.Doxazosin.Alfuzosin.Terazosinが推奨されています。 BPHの治療にはNaperdilなどを選択することができます。
(3) 臨床効果：BPHによる下部尿路症状に対するα遮断薬の臨床使用は1970年代に始まり.Djavan and Marbergerによるメタ分析の結果.各種α1遮断薬はプラセボと比較して患者の症状を著しく改善し.症状スコアが平均30～40％.最大尿流量が16～25％増加することが示されました。 当初使用されていたフェノバルビタールは.副作用が大きいため.患者さんに受け入れられにくいという問題がありました。
α遮断薬投与後48時間で症状の改善が見られるが.I-PSSによる症状改善の評価は投薬後4〜6週間経ってから行う必要がある。 顕著な症状の改善が見られない場合.α遮断薬を1ヶ月間継続使用することはできません。 BPHに対するタムスロシンの最長6年間の臨床試験の結果.α遮断薬の長期使用により安定した効果が維持されることが示されました。 また.MTOPS試験では.α遮断薬単独の長期的な有効性が示されました。BPH患者のベースラインの前立腺容積および血清PSA値は.α遮断薬の有効性に影響を与えず.α遮断薬も前立腺容積および血清PSA値に影響を与えませんでした。 米国泌尿器科学会のBPHガイドライン作成委員会が.特殊なベイズ法を用いてまとめた結果では.各種α遮断薬の臨床効果はほぼ同等であり.副作用に多少の差があることが判明しました。 例えば.タムスロシンは心血管系の副作用の発生率は低いですが.逆行性射精の発生率は高いです。
(4）急性尿閉症に対するαブロッカー：臨床試験の結果.急性尿閉症のBPH患者にαブロッカーを投与した場合.プラセボを投与した場合に比べて.尿道カテーテルの抜去に成功する確率が有意に高いことが示されている。
(5) 副作用：主な副作用は.めまい.頭痛.脱力感.眠気.直立性低血圧.逆行性射精など。
5α-リダクターゼ阻害剤
(1) 作用機序：5α-還元酵素阻害剤は.体内でテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害することにより.前立腺内のジヒドロテストステロンの含量を減らし.前立腺の縮小と排尿困難の改善という治療目標を達成するものです。 現在.中国で使用されている5α-リダクターゼ阻害剤には.フィナステリドとエプリステリドがあります。
(2)推奨：フィナステリドは.下部尿路症状を伴う前立腺肥大症患者の治療に適応される。 BPHの臨床的進行のリスクが高い患者には.尿閉や外科的治療などのBPHの臨床的進行の予防のためにフィナステリドが使用される場合があります。 患者には.治療を受けなかった場合のBPHの臨床的進行のリスクを説明し.フィナステリドの副作用や治療期間の長さを十分に考慮する必要があります。
(3) 臨床効果：複数の大規模ランダム化臨床試験の結果から.フィナステリドの有効性が確認されており.前立腺体積を20～30％減少させ.患者の症状スコアを約15％改善し.尿流量を約1.3～1.6ml/s増加させ.BPH患者における急性尿閉のリスクおよび外科的処置の必要性を約50％減少させることが確認されています。 フィナステリドは.前立腺の体積が大きい患者および/または血清PSA値が高い患者に対してより効果的であることが研究により示されています。 フィナステリドの長期的な有効性が実証されており.無作為化比較試験の結果では.フィナステリドを6ヶ月間使用した後に最大の有効性が得られるとされています。 6年間の継続的な薬物治療による効果は安定しています。 いくつかの研究により.フィナステリドが前立腺肥大症患者における血尿の発生を減少させることが示されています。 経尿道的前立腺切除術前のフィナステリド（5mg/日.4週間以上）は.前立腺容積の大きいBPH患者において術中出血を減少させることが研究データから示されています。
(4) 副作用：フィナステリドの主な副作用には.勃起不全.射精異常.性欲減退などがあり.その他にも女性化乳房の女性化.乳房痛などがあります。
(5) フィナステリドによる血清PSA値への影響：フィナステリドは血清PSA値を低下させる。 フィナステリド5mgを毎日1年間服用するとPSA値を50％低下させることができる。 フィナステリドを使用している患者の血清PSA値を2倍にしても.前立腺がんの検出効果に影響はない。
(6) エプリステリド：エプリステリドは非競合型5α-リダクターゼ阻害剤であり.2006例を対象とした4ヶ月間の中国における多施設共同オープン臨床試験では.I-PSSスコアの低下.尿流量の増加.前立腺容量の減少.残尿量の減少が認められました。 無作為化臨床試験によるエビデンスはない。
併用療法 α遮断薬と5αリダクターゼ阻害薬の併用によるBPH治療である。
(1) 推奨：併用療法は.前立腺肥大と下部尿路症状を有するBPH患者に適応され.BPHの臨床的進行のリスクが高い患者においてより適切である。 特定の患者におけるBPHの臨床的進行のリスク.患者の希望.経済状況.併用療法に伴う費用の増加などを十分に考慮した上で.併用療法を行う必要があります。
(2) 臨床効果：今回の試験結果は.併用療法の長期的な臨床効果を確認するものです。MTOPS試験では.ドキサゾシンおよびフィナステリドがともにプラセボと比較してBPHの臨床的進行のリスクを有意に減少させ.ドキサゾシンおよびフィナステリド併用はBPHの臨床的進行のリスクをさらに減少させることが示されました。 さらにその結果を分析したところ.前立腺の容積が25ml以上の場合.併用療法はドキサゾシンまたはフィナステリドの単剤療法よりもBPHの臨床的進行のリスクを減少させる効果が有意に高いことが明らかになりました。
中国医学と植物製剤 中国医学は.中国の医学と健康の発展.および中国国民の健康に深く寄与してきました。 現在.BPHの臨床治療に用いられている漢方薬には多くの種類がありますが.漢方医学会や統合医療学会の推奨する治療法を参考にしてください。
3.外科的治療
(1) 手術療法の目的 BPHは進行性の疾患であり.下部尿路症状やQOLへの影響.合併症などを軽減するために.最終的に手術療法が必要となる患者さんがいます。
(2) 手術療法の適応 重症の前立腺肥大症患者や下部尿路症状がQOLに大きく影響する患者は.特に薬物療法が有効でない場合や.患者が拒否する場合には.手術療法を選択することがある。
BPHが以下の合併症を引き起こす場合.外科的治療が推奨される：（i）再発性尿閉（少なくとも1回または2回の抜管で尿が出なくなる）.（ii）再発性血尿と5α-還元酵素阻害剤の無効.（iii）再発性尿路感染症.（iv）膀胱結石.（v）二次上部尿路液（腎障害の有無を問わず）で.大きな膀胱憩室を合併する患者や鼠径ヘルニア.重度の痔.（iv）痔瘻の患者では.BPHの合併症は.手術療法になる場合がある。 脱腸であり.臨床的に下部尿路閉塞を解消しないと治療成績の達成が困難と判断される場合には.外科的治療を検討する必要があります。 残尿量の測定は.BPHによる下部尿路閉塞の程度を知る上で有用な指標となりますが.繰り返し測定の不安定さ.個人間変動.下部尿路閉塞と膀胱収縮力低下の区別がつかないことから.手術適応となる残尿量の上限を決定することはできないと考えられています。 しかし.溢流性尿失禁を起こすほど残尿が著しく増加しているBPH患者さんには.外科的治療を考慮する必要があります。
泌尿器科医が選択する治療法は.患者さんの意思を尊重すべきです。 手術療法の選択は.外科医の個人的な経験.患者の意見.前立腺の大きさ.患者の併存疾患や全身状態を考慮する必要があります。
(3）BPHの外科的治療には.一般外科.レーザー治療などがあり.BPH治療の効果は.自覚症状（I-PSSスコアなど）と客観的指標（最大尿流量など）の変化に反映されます。 治療法の評価は.治療成績.合併症.社会経済状況などの複合的な要素を考慮する必要があります。
一般外科：経尿道的前立腺切除術（TURP）.経尿道的前立腺切開術（TUIP）.開腹による前立腺摘出術が代表的な手術法である。 TURPは現在でもBPHの治療の「ゴールドスタンダード」である。 様々な外科的処置がTURPと類似または同等の結果をもたらしますが.適用範囲や合併症は様々です。 TURPやTUIPに代わるものとして.経尿道的前立腺電気蒸散術（TUVP）や経尿道的プラズマバイポーラプラズマフェレーシス（TUPP）がある。 現在では.手術療法として二極性経尿道的前立腺摘除術（TUPKP）も行われています。 これらの治療法はいずれも.70％以上のBPH患者さんにおいて下部尿路症状の改善が確認されています。
TURP：主に前立腺の容積が80ml未満のBPH患者に適応され.熟練したオペレーターにより前立腺容積の制限が緩和されることがある。 洗浄液の過剰吸収による血液量の拡張と希釈性低ナトリウム血症（経尿道的切除症候群.TUR症候群）の発生率は約2％である。危険因子としては.術中出血が多い.手術時間が長い.前立腺容量が大きいなどが挙げられる。TURP手術時間が長いと経尿道的切除症候群のリスクは著しく増加する。 輸血が必要になる確率は2～5％程度です。 術後合併症の発生率は.尿失禁が約1～2.2％.逆行性射精が約65～70％.膀胱頚部拘縮が約4％であった。 尿道狭窄は約3.8％です。
(iii) TUIP：前立腺の容積が30ml以下で.中膜の過形成がない患者に対して。TUIP治療後の患者の下部尿路症状の改善度はTURPとほぼ同じである。 TURPと比較して.合併症が少なく.出血のリスクや輸血の必要性が低く.逆行性射精の発生率が低く.手術時間や入院期間が短いことが特徴です。 ただし.長期的な再発率はTURPより高い
開腹前立腺切除術：主に前立腺の容積が80ml以上の患者さんで.特に膀胱結石や膀胱憩室が手術とセットになっている場合。 最も一般的な手術は.恥骨上前立腺摘除術と恥骨後前立腺摘除術です。 術後合併症の発生率はTURPよりも高く.尿失禁が約1％.逆行性射精が約80％.膀胱頚部拘縮が約1.8％.尿道狭窄が約2.6％である。 勃起機能への影響は.おそらく処置とは関係ないと思われます。
TUVP：凝固能が低く.前立腺の容積が小さいBPH患者を対象とする。 TUIPやTURPの代替となるもので.TURPと比較して止血効果に優れています。 長期的な合併症は.TURPと同様である。
食事と前立腺肥大症
食事要因がBPHに大きな役割を果たすという説得力のある証拠は今のところありませんが.多くの有用な探求がなされています。
野菜.豆腐.赤身肉を摂取している男性は.BPHのリスクと有意に負の相関がある（野菜を多く摂取している男性の比率は0.78）ことが研究で示されていますが.欧米型の食事との強い関連性は認められません。
動物性脂肪の摂取はBPHのリスク率を約31％増加させ.多価不飽和脂肪酸の摂取は27％増加させ.タンパク質の摂取は15％減少させることが研究で示されている。赤肉を毎日摂取した場合のリスク比は1.38であり.アルコールを飲む人の0.67.野菜を多く摂取する人の0.68に比べ.リコピン.亜鉛.ビタミンDサプリメントの消費はBPHリスクを低減するという考えが支持されている。 リコピンの摂取.亜鉛やビタミンDの補給がBPHのリスクを減らすこと.抗酸化物質の補給がその発症リスクを減らさないことを支持する十分な証拠がないことです。
リコピンと前立腺肥大症。 この研究では.リコピン1日15mgを摂取した試験群において.血清前立腺特異抗原の有意な減少.前立腺サイズの継続的な増大は認められず.国際前立腺症状スコア（I-PSS）の有意な減少が認められ.リコピンはBPHの進行を止めることができると結論付けられました。
緑茶と前立腺肥大症。 緑茶の茶ポリフェノールは.前立腺がんのリスクを低減するだけでなく.下部尿路症状を改善し.BPHの治療を容易にすることが研究で示唆されています。
セレンと前立腺肥大症。 セレンは人体に不可欠な微量元素のひとつで.これまでセレンの補給がBPHの予防に役立つと主張されてきましたが.最近の研究では.適量のセレン補給ではBPH細胞の増殖抑制やアポトーシスを引き起こすことはできないことが明らかにされています。