甲状腺の内視鏡手術とは？ 手術方法は.1世紀前にHalsteadとKocherが甲状腺摘出術を発表して以来.ほとんど変わっていない。 甲状腺結節は.若年・中年女性に多く.頻度の高い臨床疾患である。 従来の開腹手術の欠点は.患者の首や顔に目に見える傷跡が残ることで.女性患者の美観に影響を与え.QOL（生活の質）を低下させることでした。 患者様からは.より小さな手術切開と外観の改善に対する高い要望が寄せられています。 この10年ほどの間に.内視鏡や外科外来の技術が次々と開発され.内視鏡的甲状腺手術の条件が整ってきました。 1996年にGagner[1]が最初の内視鏡的副甲状腺亜全摘術に成功し.1997年にイタリアのHüscherら[2]が最初の内視鏡的副甲状腺切除術に成功したと報告しています。 Bellantoneらは.低侵襲内視鏡甲状腺手術の概念を正式に導入した.頸部小切開によるminimaly invasive vedio-assisted thyroid lobectomy（MIVAT）を報告しました。 その後.Yehら[3]とMicooliら[4]は内視鏡補助下甲状腺切除術（VAT）を行いましたが.これは従来の開腹甲状腺手術と同様で.切開位置は変わらず上胸骨窩ですが長さが2/3以上短縮されました。 体表切開を病巣から離して手術できるという特徴を生かし.鎖骨下ルート内視鏡甲状腺手術（Scarless Endoscopic Thyroidectomy：SET）が清水らにより報告されました[5]。 内視鏡甲状腺手術は.1997年に中国の香港でYeung博士によって発表され[6].中国では2002年にQiu Mingらによって成功裏に適用されました[7]。 この技術はすぐに本土で人気を博し.今ではおそらく世界で最も使われている技術だろう。 手術アクセス方法は.手術中にCO2ガスを注入するかどうかでガス注入式甲状腺手術と非ガス注入式甲状腺手術に.手術アクセス方法で首の傷が小さい内視鏡甲状腺手術と首の傷がない内視鏡甲状腺手術に.手術アプローチ方法で完全内視鏡手術と内視鏡支援低侵襲手術に分けられます。 1. 小首切開アプローチ。 Miccoliらは.Miccoli法として知られる甲状腺切除術の頸部小切開法を最初に提案した[4]。 上胸骨窩に約2cmの1回の切開で.切開下の剣状突起下腔を鈍的に分離し.頸部白線を切断し.CO2ガスを注入せずに特殊な引っ張りフックで手術操作空間を作り.内視鏡下に超音波ナイフの補助で甲状腺切除術を行います。 しかし.この方法で作られたチャンバーの空間は大きくなく.安定性も低く.調整も容易でないため.手術.特に止血には不向きです。 中国では.Gao Li [8]が自動牽引プルフックを設計し.切開部を適切に拡張することで.これらの欠点をより良く克服している。 頸部小切開法は.経路上の甲状腺に容易に到達でき.手術も簡単で低侵襲の目的を十分達成できますが.やはりどうしても切開部が頸部に残ってしまうのです。 2.鎖骨下アプローチ。 患側に4～5cmの鎖骨下小切開を行い.通常は襟元で行うが.主に清水ら[5]が行っている。 炭酸ガスを注入せず.ワイヤーで吊るすことで首の中にテント状の手術スペースを作ります。 超音波ナイフと内視鏡で同時に切開し.吊り下げ方式により皮下気腫のない手術空間の調整と維持が可能で.器具は繰り返し使用でき.コストも大幅に削減できます。 欠点は.鎖骨の下に手術痕が見えることと.特に対側の甲状腺を手術する際に.手術腔が十分に露出しないことです。 3.前乳房胸壁アプローチ。 両側乳輪上縁と乳輪線中間部の前胸壁を5～10mm皮膚切開する。 前胸部の皮下を鈍く剥離し.ステントチューブを挿入する。 切開した部分に内視鏡.超音波ナイフ.手術器具を設置します。 手術スペースが広く.視野がクリアで.内視鏡の操作がしやすく.頸部の切開が避けられ.外観が良いという利点があります。 しかし.この手術は複雑で時間がかかり.手術郭清範囲が広く.内視鏡操作の要求も高い。 腋窩アプローチは.2002年に日本の池田が報告したもので.一般に患側腋窩の前縁を切開し.大胸筋の表層筋膜に沿って剣状突起下腔に入り.トロッカーを挿入し.CO2で灌流しながら内視鏡を留置するものである[9]。 この手術では.すべての手術器具の進入経路が同じで.剥離面積が小さく.切開は腋窩で.正常な位置では完全に隠すことができ.最も優れた美容効果が得られます。 欠点は.手術のために対側の甲状腺に到達することが難しく.片側葉状病変にしか適さないことです。 手術のアプローチによってメリット・デメリットが異なり.患者さんの選択も多少変わってきますし.オペレーターによってコントロールの規模がかなり違います。 現在.より一般的な患者さんの選択について説明します。 1.手術適応：1）術前の超音波またはCTで良性の甲状腺結節と考えられるもの.2）直径4cm以下の腫瘍.3）頸部のリンパ節転移の兆候がないもの.4）甲状腺の腫大が軽微である甲状腺機能亢進症。 2.手術の禁忌：（i）頸部手術の既往.（ii）術前にリンパ節転移の疑いがある.（iii）大きな結節性甲状腺腫または甲状腺機能亢進症がある。 Miccoliら[10]は.術前検査および術中探査で明確な腹膜外浸潤がなく.局所リンパ節転移のない早期乳頭癌および濾胞癌の患者には.低侵襲の片葉切除術または片葉切除＋島状切除＋対側総甲状腺切除術または甲状腺全摘術を.予防的に中心部リンパ節郭清をして.自分たちの判断で受けるべきと結論付けている 自分の甲状腺手術の内視鏡技術に合わせて判断する。 しかし.Yehら[3]は.内視鏡甲状腺手術の技術が十分に進歩して頸動脈鞘のリンパ節郭清ができるようにならなければ.一般に悪性腫瘍の切除は好まれないと結論づけている。 最終的な結論は.大規模なサンプルで長期間の追跡調査を行った研究において待たれるところです。 内視鏡甲状腺手術の合併症 1.内視鏡甲状腺手術の合併症 (i) 反回喉頭神経麻痺の発生率は低く.約0-1%;[8-11].開腹手術と同様 (ii) Goliathはグレーブ病による甲状腺全摘術後の一時的低カルシウム血症 83.3%; (35/42) と永久的0%;; [12]; (iii) 術中出血は.術後.術後の経過観察中に発生します。 発育外科への転換は内視鏡甲状腺特有の手術合併症であり.0～4％を占めるとの報告がある;; [8-11]; 手術中の事故出血は.上下甲状動脈や中静脈の誤操作.実質腫瘍腫瘍の破裂.内頚静脈や総頚動脈の事故損傷が原因と考えられる [13]; 4創表皮熱傷の実際の発生率は高い.おそらく穏やかな効果のため.ほとんどの文献で未報告.主に超音波刃先が原因であろう 作業状態での不用意な切開部皮膚への接触によるもの ②合併症の予防と管理 一般的な合併症予防のポイントは.①内視鏡手術は熟練して行うこと.初期段階での72時間以上の手術ボックストレーニング.コンピュータによる手術シミュレーションや動物実験が可能な場合はそれを行うこと.である。 牽引は優しく.膨張式や引っ張り式のフックを使って.できるだけ適切な手術スペースを確保することが望ましい②甲状腺・耳下腺の開腹手術の経験が豊富で.特に反回喉頭神経と総顔面神経幹の「シス」解剖が得意で.顕微鏡の各ステップで解剖が明確になること③超音波ナイフの使い方をマスターし.周知の血管は段階的に緊張なく切れば良いこと。 超音波ナイフによる反回喉頭神経や顔面神経の熱損傷を避ける ¾ 手術の適応を正しく選択すること。 学習曲線」の初期段階では.腫れの直径が小さく.表面的な位置など簡単な症例を選び.ある程度の症例を積み重ねた後に.より難しい症例を選んで手術を行うことが望ましいです。 甲状腺内視鏡手術の主な合併症は偶発的な出血ですが.出血したらまずガーゼで圧迫止血し.吸引器で吸引して出血点を探し.超音波ナイフやチタンクリップで正確に止血することが必要です。 (2)術前にCT/B超音波で甲状腺結節の位置を確認し.術中の正確な切除を行う (3)過呼吸や静脈ガス塞栓の合併を防ぐためにCO2気腹圧5mmHg以下 (4)術野の確立を容易にするために特殊な器具を選択し.効果的な切断と安全な止血を達成するために信頼できる専門会社の超音波ナイフを使用 (5)超音波ナイフを使いやすくするために手術室.アシスタント.ナースの固定を比較的適切にすること。 アシスタントや看護師は.操作に慣れやすいように比較的固定されています。 経済の急速な発展や人々の生活水準の向上に伴い.患者さんの外見に対する要求も高まっています。 内視鏡補助下甲状腺切除術および耳下腺切除術は.小さく隠れた切開で.合併症も少なく.頭頸部腺の良性腫瘍の手術に選択される方法の1つです。