血糖コントロール目標の違い 1.手術手技の影響 外科医の経験では.非細目手術の周術期の血糖コントロール目標は.空腹時8mmol/L未満.ランダム12mmol/L未満が多い。 細目手術では.空腹時7mmol/L未満.ランダム10mmo/L未満.食後2時間血糖が必要である。 血糖コントロールは正常値に近づけるべきである。 選択的手術を受ける患者については.心血管疾患.自律神経障害.腎症およびその他の合併症の術前評価を十分に行う必要がある。 術前の空腹時血糖は7.8mmol/L以下に.食後血糖は10.0mmol/L以下にコントロールすべきである。 緊急手術を受ける血糖コントロール不良の患者では.手術前に血糖値.電解質.血液ガス分析.尿中ケトン体をモニターし.ケトアシドーシスと電解質異常が是正された後でなければならない。 重度のケトアシドーシスや高スモラー昏睡は手術の禁忌であり.手術は血糖が13.9mmol/Lまで下がり.バイタルサインが安定してから行うべきである。 糖尿病性ケトアシドーシスのない糖尿病患者に緊急手術を提案する場合は.血糖を13.9mmol/L以下にコントロールすることが望ましい。 3.周術期の血糖モニタリング (1)術前。 手術期を安全に経過させるためには.十分な術前準備が必要である。 まず.患者の重症度を把握し.各重要臓器の機能を詳細に把握し.代謝障害.電解質.酸塩基平衡の評価を行う。 選択手術を受ける糖尿病患者については.手術の5～7日前に入院し.関連する術前準備を行う。 全身麻酔が必要な大手術（食道.胃.膵臓手術など）の場合は注意が必要である。 糖尿病性ケトアシドーシスの患者の中には急性腹症を呈する場合があるので.誤診を避けるために慎重に鑑別する必要がある。 手術前に1日7回.すなわち3食前.3食後2時間.就寝前に血糖をモニターする。 (2) 手術当日の朝。 患者の情緒を安定させ.空腹時血糖.電解質.尿中ケトン体をモニターする。 大・中型手術ではカテーテルを留置し.術中に尿量や尿ケトン体を観察し.適宜管理する。 (3) 手術中 手術時間を最小限にし.切開創の長さを短くし.皮下遊離部の広がりすぎを避け.患者への刺激を少なくする。 麻酔中は.アドレナリン.アトロピン.エーテル.モルヒネ.m-ヒドロキシルアミン.グルココルチコイドなど.交感神経を興奮させ.糖新生を促進する薬剤の使用を避ける。 浅すぎる麻酔.不十分な神経ブロック.低酸素などの有害因子は避ける。 術中は通常1時間に1回指血糖を測定し.低血糖を起こした患者には30分後に血糖値を再検査する。 カテーテル留置を伴う大手術では.尿中ケトン体を2時間ごとに測定する。 (4) 術後 患者は.通常2～4時間ごとに.術後も血糖モニタリングを受ける必要があり.特に術後に絶食した患者に低血糖が起こるかどうかに注意を払う必要がある。 より大きな手術を受ける予定で.術前の血糖コントロールが標準に達していない糖尿病患者に対しては.複数回（3～4回）のインスリン皮下注射を行い.血糖を効果的にコントロールすべきである。 手術前に絶食が必要で.手術時間が長くなると予想される糖尿病患者には.基礎インスリン［例：中・長時間作用型インスリン（0.1～0.2U/kg体重）］を投与するか.5～10％のブドウ糖溶液とインスリン（ブドウ糖1gあたり0.2～0.4Uのインスリン）を手術終了まで投与することができる。 インスリンとグルコースの比率は.表に詳述したように.症例によって異なる。 術中の血糖値の変化を注意深く観察し.血糖値が13.9mmol/L以上であれば.ブドウ糖とインスリンの点滴を中止し.ブドウ糖を含まない塩化ナトリウムインスリン溶液に変更する。 血糖値が10.0～13.9mmol/Lであれば.短時間作用型インスリンまたは速効型インスリンの皮下注射により.インスリン投与量を適切に増量する必要がある。 しかし.手術中は皮下注射後のインスリンの吸収が不安定であることを考慮する必要があるため.術前の血糖が不安定な人はインスリンポンプ治療も行い.術中の血糖変動を抑え.血糖値を注意深く観察し.適時インスリン投与量を調整する。 術後も絶食を続ける必要がある糖尿病患者には.中時間作用型.長時間作用型インスリンまたはインスリンポンプ療法による基礎インスリン療法を継続する。 中時間作用型インスリンまたは長時間作用型インスリンを選択した場合は.それぞれ12時間または24時間ごとに皮下投与する。 食事を再開する糖尿病患者には.短時間作用型または速効型インスリンを食前に皮下注射し.食後血糖値に応じて食前インスリン投与量を調節することができる。 朝食時の空腹時血糖値が7.0mmol/L以上の患者には.中時間作用型または長時間作用型インスリンを就寝時（21:30~22:00）に投与し.空腹時血糖値に応じて食前インスリン投与量を調節するか.インスリンポンプを選択し.食後血糖値に応じて食前インスリン投与量を調節することができる。 食後血糖値に応じて食前インスリン投与量を調整することもできます。