筋萎縮性側索硬化症（ALS）は.脳の運動野.脳幹および脊髄の皮質脊髄路および前角運動ニューロンの進行性変性によって特徴づけられる中枢神経系の進行性かつ致死性の変性疾患であり.主に上部および下部運動ニューロンの病変として発現し.様々な典型的な臨床症状を引き起こします。
筋力低下・萎縮.痙性・強直.言語障害.口腔内分泌物の増加.嚥下障害.致死的呼吸不全など.様々な臨床症状を引き起こします。
また.上記と直接的・間接的に関連する非定型的な症状も多く.患者さんのQOLに重大な影響を及ぼします。特に.患者さんに最も顕著な影響を与える「痛み」の発生率が高いと言われています。
文献によると.ALS患者の70％近くが疾患の様々な段階で痛みを経験し.その発生頻度は疾患の進行と正の相関があるように見えると報告されています。
しかし.このような有病率にもかかわらず.ALS患者の痛みに関する研究はまばらで体系的ではなく.ALSの痛みに関する無作為化比較薬剤臨床試験もないため.様々なALSガイドラインやコンセンサスにおけるALS患者の痛みに関する指針は.一元的に取り上げられるよりも.様々な合併症の管理の中に散在しているのが普通である。
したがって.患者の痛みを軽減するための支援は.きめ細かなALSケアの重要な側面と考えるべきである。
本稿では.ALSに関連する痛みの種類とその原因.対策について.入手可能な情報と患者の実情を考慮しながら簡単に分析してみたい。
ALSに関連する痛みの種類と原因
この収縮は.強さや頻度に大きな差がありますが.病気の初期に頻繁に起こる傾向があり.特にくしゃみなどの労作によって腹部の筋肉痛が誘発されることがあります。
この症状は.筋力低下が始まる数カ月前に経験する患者さんが多いのですが.本当に気がつくのは診断後であることが多いのです。
そのため.ALSの特徴として見落とされがちである。
筋肉のけいれんは.寒冷刺激や血行不良（長時間姿勢を保つ）などで悪化することがあります。
しかし.病気の進行に伴い.神経細胞が筋収縮を刺激する能力を失うため.時間の経過とともに徐々に軽減していきます。
痙性に伴う腱反射の亢進は.脊髄の信号入力の異
常によって引き起こされ.この脊髄の抑制と興奮（信号）
入力間の不均衡は.侵害受容性反射を乱し.屈筋・伸筋
痙攣（強直）を引き起こすこともある。
痙攣（強直）自体は.常に痛みを伴うわけでは
ないが.痛みを伴う痙攣を誘発し.筋肉疲労や動作
の柔軟性を変化させることがある。
さらに.骨格筋系に影響を及ぼす硬直した関節の不随意運動による有痛性筋拘縮が生じることもある。
これらの筋肉の活性化による変化は.身体の姿勢や可動域に大きな影響を与え.歩行や協調動作に支障をきたすため.新たな痛みの原因となることがあるのです。
この痛みは主に筋肉の不動によるもので.関節の炎症も（併発）することがある。
頻度の高い部位は.主に背中.脚.腕.肩.首である。
この痛みの病因はよく分かっていませんが.進行性の筋萎縮と筋緊張の低下を伴います。
これは.骨.腱.靭帯.関節.神経などの損傷.あるいは筋肉そのものが影響を受けていることを表しています。
これらの複雑な構成要素のそれぞれのバランスが崩れると.筋肉の協調性.筋力.機能に大きな影響を及ぼします。
この協調性や筋力.機能の後退は.靭帯.腱.関節に異常なストレスを与え.筋肉組織に微小な損傷を与え.軽度の炎症を誘発する可能性があります。
病気が徐々に進行すると.前述の傷害や炎症が再発し.痛みを発症する余地が生じることがあります。
これは主に.運動不足による拘縮や.異常な状態での筋力低下により関節部に誘発される無菌性関節炎（肩の脱臼.足の脱落）によるものである。
肩の凝固などは.肩の脱力後に起こりやすく.痛みの原因として最も多いものです。
褥瘡は.局所組織への長時間の圧迫.血液循環障害.持続的な局所虚血.低酸素.栄養失調などにより生じる軟部組織の潰瘍や壊死である。
仙骨部.坐骨結節.大腿骨大転子.足の付け根などの骨の出っ張りに発生しやすく.寝たきりの患者さんによくみられます。
一方.他の器質的病態（心原性疾患や腎原性疾患）を持たないALS患者の四肢（下肢）の腫れは.主に四肢の運動不足.長時間の座位.筋萎縮により効果的な血液還流が確保できず.静脈の蓄積と拡張を生じ.水が周辺組織に浸透してむくみや浮腫を引き起こします。
この状態を繰り返すと.静脈が弱くなり.水分が失われ浸潤しやすくなるため.さらに腫れがひどくなり.悪循環に陥ります。
腫れがひどくなると.灼熱感のある痛みを感じたり.暑さ寒さの温度差に皮膚が敏感になります。
さらに血行が悪くなると.足腰の皮膚は傷つき.もろくなります。
痙攣やけいれんなどの病気そのものの影響に加え.関節や皮膚の問題など.運動器の問題が大きな原因となっています。
このことも.痛みの緩和や軽減の方向を示している。
理学療法.身体の矯正.一定の範囲の（受動的）運動練習などの方法は.薬物療法と組み合わせて.拘縮を防ぎ.筋肉のけいれん.痙攣.痛みを軽減するために用いることができる。
ALS患者においては.定期的に穏やかな抵抗運動を行うことで.筋群の静的強度を向上させ.機能低下を遅らせることができる。
また.関節リリーステクニックは.患部筋群の伸展を維持できることが多いため.ALS患者の骨格筋の痛み.けいれん.痙攣の軽減に効果的である。
硫酸キニーネは.安全性の懸念からFDAにより使用が禁止されています。
しかし.ALS以外のけいれんに関する最近のCochraneレビューでは.硫酸キニーネはプラセボと比較して有効であり.一方で差ほど深刻な有害事象はなかったことが示されている。
テトラヒドロカンナビノールの無作為化比較試験では.ALS患者の中等度から重度のけいれんに対する効果は認められなかった（クラスI）。
その他.マッサージ.積極的な運動.温浴による水治療.カルバマゼピン.バリウム.フェニトイン.イソプチンなどの療法が試験されているが.ALSに対する対照試験はない。
軽度のけいれんは.通常.ストレッチや十分な水分補給で緩和されるか.ビタミンEやマグネシウムで治療することができる。
レベチラセタムを試し.効果がない場合や副作用がある場合は.硫酸キニーネ（200mg1日2回）が有効な場合がある（GCPP）。
理学療法.積極的運動療法および/または水治療が有効な場合がある。
ALSに対するこの分野の臨床試験はありませんが.その他.水治療.温熱療法.凍結療法.超音波.電気刺激.化学的除神経.まれに手術などが行われます。
難治性痙攣状態とそれに伴う痛みを伴うALS患者さんでは.バクロフェンの髄腔内投与は経口投与よりも効果が高く.患者さんのQOLを大きく向上させることができます（Class
IV）。
ALS患者を対象とした正式な試験は行われていないが.ガバペンチン（900～2400mg/日）.チザニジン（6C24mg/日）.メマンチン（10～60mg/日）.ダントロレン（25～100mg/日）.テトラヒドロゼパム（100～200mg/日）.バリウム（10～30mg/日）はすでに臨床で使われている。
A型
歯ぎしりと喘鳴を伴う症例にボツリヌス毒素が使用され成功している。
バクロフェンやチザニジンなどの抗痙攣薬（強直剤）を試すことができます。
内服薬（GCPP）投与後も痙性（強直）が強い場合は.バクロフェンの髄腔内投与が有効な場合があります。
バクロフェン経口剤の場合.通常1日10mgを2～3回投与し.高用量が必要な場合は1日20mgを4回に増量する。
バクロフェンを含むダントロレンナトリウム.チザニジン又はガバペンチン等の処方薬の副作用として.脱力感.倦怠感.眠気等の可能性がある。
少量から始めてゆっくりと増やしていくことが必要であり.そうすることで副作用を最小限に抑えることができます。
また.これらの薬剤は急に中止しないように注意することが重要です。
バクロフェンなどの筋弛緩剤の過剰投与は.筋力低下を増悪させ.病態を複雑化させることがあります。
内服薬でこわばりがうまくコントロールできない場合は.バクロフェン髄腔内投与ポンプという選択肢を主治医と相談する必要があります。
これは手術で腹部に埋め込み.小さな管を通して脳脊髄液中に直接薬剤を投与します。
髄腔内投与では.バクロフェンの副作用をある程度回避することができ.最大の利点は.症状の重さに応じて投与量をリアルタイムに変更できることです。
なお.髄腔内投与を検討する前に.腰椎穿刺検査を行い.薬剤の反応性の程度を評価する必要があります。
また.CelebrexやDexedrineなどの抗うつ剤も試すことができます。
Dexedrineは即効性がありますが.常用するべきではありません。Celebrexは常用することができますが.遅効性です。
デキセドリン1日2回.セロクエル1日1回10mg（半錠）から始め.5日後にセロクエル1日1回20mgに変更し.徐々にデキセドリンを中止してください。
自宅でできるストレッチや（小さな）移動体操を毎日行うことで.筋肉のこわばりやけいれんを軽減・解消し.関節の拘縮を起こすリスクも軽減することができます。
固定装置.スタンディングフレーム.リングネックブレース（首の装具）などはすべて役に立ちます。
最近では.足底装具や指切り板などの補助具を使っている患者さんも見かけますが.足底や指の拘縮を緩和するのに有効な手段だと思います。
薬物療法としては.非ステロイド性抗炎症薬の関節内注射を行うことがあります。
患者さんの状態によって差があるため.治療前に患者さんの状況を理解している医師とコミュニケーションをとり.相談することが重要です。
このような薬剤は.呼吸を阻害し.気道の保護を低下させ.咳を抑え.便通を妨げ.また身体依存を引き起こし.さらなる合併症を引き起こす可能性があるからである。
患者がすでに終末期にあり.痛みを和らげるためにそれらを使用しなければならない場合は.医学的な助言を得る必要があります。