白血病細胞はしばしば中枢神経系に浸潤することがあり.中枢神経系白血病. CNSLと呼ばれ.その中でも髄膜浸潤がより一般的である。
「脳白」を発症しやすい白血病はどれですか？
どの白血病が「白脳」を発症しやすいのでしょうか？
「脳白」は.急性白血病の初診時や寛解期など.あらゆるステージで発生する可能性があります。
- 急性リンパ芽球性白血病（ALL）患者は.急性骨髄芽球性白血病（AML）患者よりも「脳白」を発症する可能性が高い;
- ALLを持つ小児は.ALLを持つ成人よりも「白脳」の発生率が高い;
- T細胞性ALLおよびバーキットリンパ腫・白血病（旧L3）患者は「白脳」を発症しやすい;
- 小児ALL患者は成人ALL患者よりも「白脳」を発症しやすい;
- 急性骨髄性白血病の患者さんは.M4またはM5の患者さんが多いようです。
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「脳内ホワイト」はなぜ起こるのか？
「脳内ホワイト」はなぜ起こるのでしょうか？
「脳白」は.主に初診時の腫瘍細胞量が多いこと.例えば.発症時の白血球が50×10/L以上.肝臓や脾臓のリンパ節腫大.乳酸脱水素酵素値の上昇と関連しています。
白血病細胞が中枢神経系に侵入する主な経路は.血流播種.頭蓋骨髄白血病細胞の浸潤.頭蓋内出血などである。
有害物質が脳組織に侵入するのを防ぐ血液脳関門があるため.一般の化学療法薬も通過しにくく.中枢神経系の白血病細胞を効果的に殺せないため.中枢神経系が白血病細胞の聖域となり.「脳白化」して白血病再発の原因となるのだそうです。
「白痴」の症状とは？
どのような症状なのでしょうか？
中枢神経系白血病の症状や臨床症状は.浸潤する部位.白血病細胞の大きさ.浸潤した部位の数によって異なります。
脳の関与
頭痛.意識混濁.歩行異常.吐き気.嘔吐.昏睡.痙攣.歩行や感覚の異常.視神経乳頭浮腫.血圧や心拍数の異常.少数の患者では頭蓋内血管の破裂などの損傷により出血が誘発され.イライラ.混乱.痙攣.片麻痺を生じることがあります。
脳神経の侵襲
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複視.聴力・視力の低下.顔のしびれ感.飲み込みにくさ.めまいなどを引き起こすことがあります。
脊髄の侵襲
手足（特に下肢）の筋力低下.片麻痺.腰痛.神経根痛.膀胱・腸の機能障害などを引き起こします。
「脳白」はどのように診断されるのですか？
早期発見・診断は.病気の経過の中で上記の症状をよく観察することにかかっており.中枢神経白血病が疑われたら.できるだけ早く適切な検査を行い.明らかにすることが必要です。 主な検査は.X線検査.脳脊髄液細胞診.フローサイトメトリーによる免疫表現型検査などです。
磁気共鳴画像装置, MRI
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レントゲン検査で好まれる方法です。
脳神経MRIの増強や拡大.軟髄膜の結節様または溝や基底膜プールへの線状増強.硬膜内増強結節.特に馬尾の変化はすべてCNSLを示唆する。 MRIは白質脳症.脳萎縮.古い出血や梗塞巣を区別することも可能である。
しかし.MRIの偽陽性.偽陰性の問題もあります。
脳脊髄液の検査
CNSLの診断に最も有用な検査です。
脳脊髄液圧の上昇.タンパク質の増加.グルコースの減少.白血球数の増加などは.いずれもCNSLの可能性を示唆するものです。 従来の脳脊髄液細胞診はCNSLの診断に非常に特異的であるが.感度が低く.偽陰性という同じ問題を抱えている。
フローサイトメトリーによるイムノフェノタイピング
白血病細胞を0.01%検出できることは高感度ですが.高いレベルの脳脊髄液検体を必要とします。白血病細胞の破壊が検出率に影響しないよう.腰椎穿刺時に十分な量の脳脊髄液を採取し.検体採取後できるだけ早く.できれば1時間以内に検査に送ることが必要です。
ある研究では.フローサイトメトリーにより脳脊髄液中に白血病細胞が検出された患者さんは.白血病細胞が検出されなかった患者さんに比べて.無再発生存期間と全生存期間が短いことが示されています。
したがって.フローサイトメトリーによるイムノフェノタイピングは.白血病治療の初期に脳脊髄液への白血病細胞の浸潤をスクリーニングするために.可能であれば早期診断と早期介入を支援するために使用されるべきである。
放射線治療が先か？ それとも化学療法が先？
白質脳炎が発生したら.可能であれば腰椎穿刺（ルンバーパンクチャー）や髄腔内化学療法を行い.白質脳炎の症状をコントロールする必要があります。
腰椎穿刺は通常1週間おきに2回行い.同時に全身大量化学療法を行い.臨床症状が治まった後に放射線治療を行います。 一般的に使用される治療薬には以下のものがあります。
- 全身投与：高用量シタラビン.高用量メトトレキサート.グルココルチコイド
- 全身投与：高用量シタラビン.高用量メトトレキサート.グルココルチコイド
- 髄腔内投与：メトトレキサート.シタラビン.グルココルチコイド
- CAR-T免疫療法：B細胞性急性リンパ芽球性白血病の患者さんでは.上記の治療法が無効な場合.CAR-T免疫療法によるアプローチを試みることがあります。
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腰椎穿刺やシース注入は.放射線治療終了後6ヶ月間は原則繰り返さないことが重要です。
移植は必要なのか？
「白脳」患者はリスクが高く.同種造血幹細胞移植を検討する必要がありますが.「白脳」発症後は腰椎穿刺と髄腔内化学療法で「白脳」をコントロールする必要があります。 症状がコントロールされ.脳脊髄液から白血病細胞が検出されなくなるまで.移植を検討するべきではありません」。