急性脳血管障害の中で最も重症で.高齢者では最も致死率の高い疾患の一つです。
脳出血の発症年齢は40～70歳と中高年が中心です。 脳出血の原因は.主に脳血管の病変や硬化が関与していると言われています。 脳出血の原因は.主に血管の病変や硬化が関係しており.血管の病変は.高脂血症.糖尿病.高血圧.血管の老化.喫煙などと深く関わっています。 一般に脳出血と呼ばれるものは.自然発症の原発性脳出血のことを指します。 感情的な興奮や激しい運動によって突然発症することが多く.失語症や片麻痺.重症の場合は意識障害などが現れ.半数以上の患者さんが頭痛や嘔吐を伴います。
脳出血の主な原因は.長期の高血圧と動脈硬化です。 大多数の患者さんでは.発症時に血圧が著しく上昇し.血管が破裂して脳出血を引き起こします。
脳出血は.脳実質における非外傷性の出血である。 その大半は.高血圧に伴う小脳動脈病変が急激な血圧上昇時に破裂して起こるもので.高血圧性脳出血と呼ばれています。
脳出血のオーラ
一方.脳出血は通常.発症時間が数分から数時間と急ですが.徐々に進行していきます。 病気の初期には.何らかの異常.すなわち前駆症状が見られることがあります。 脳出血を発症した患者さんの50%に前兆症状が見られると言われています。 前兆が現れてから1年以内.特に2ヶ月以内に脳出血を起こす危険性が高いと言われています。 これらの前兆現象が現れたら.脳出血が差し迫っている.あるいはすでに前兆の段階であることを示すサインである。 この時点で.注意深く観察していれば.異常の発見が間に合い.入院して治療することで.病気をコントロールし.深刻な事態を避けることができるのです。
脳出血の一般的な前駆症状は以下の通りです。
(1) 突然のしびれ.脱力感.体の片側が動きにくい.手に持ったものを落とす.口がゆがむ.唾液が出る.歩行が不安定になるなど。
(2)人と話すときに急に話せなくなったり.言葉が不明瞭になったり.他人の言葉が理解できなくなること。
(3)一時的に視界がぼやけるが.後に自然に元に戻る.または失明する。
突然のめまい.立ちくらみ.ふらつき.あるいは失神。 これらの症状は.一度だけ短時間で起こる場合と.繰り返し起こったり.徐々に悪化したりする場合があります。
このような前兆症状が現れたら.患者は十分に注意を払う必要があるが.パニックになるほど神経質になる必要はない。 血圧の変動による悪化は避け.冷静に対応することが大切です。 一刻も早く病院に運び.現れた前兆を詳しく医師に伝えることで.明確な診断が下され.適時治療が受けられるようになります。
脳出血の臨床像と診断
I. 病歴と症状
多くは高血圧の既往があり.中高年に多く.寒い季節に発症することが多いようです。 多くは活動時に始まり.突然の嘔吐を伴う激しい頭痛.多くは意識障害.発症時の高血圧.出血部位や出血量に関連した局所神経症状が出現します。
II.身体検査で以下のことが確認される。
1.意識障害の程度は様々で.初期には血圧が著しく上昇し.重症例では脈拍の洪水が遅く.呼吸は深く遅く.しばしば中枢性高熱を伴い.状態が悪化すると中枢性呼吸・循環不全を呈し.瞳孔は不整形.両側性狭さくまたは拡張.両側性不同.光反応は鈍いか欠如しています。 髄膜刺激性の陽性症状.眼底に見える網膜動脈硬化や網膜出血.時に視神経乳頭浮腫.上部消化管出血の可能性.心不整脈.肺水腫など。
2.定位制の標識。
(1) シェル核型出血では.主に両目が同じ方向を向く3重の半盲症兆候（片麻痺半盲症感覚障害）があり.左半球に失語症がみられることがあります。
視床型では.半身不随.半盲症.両側の垂直視線麻痺と輻輳不全.細い瞳孔などが見られる。
(iii) 葉状型は.軽度の意識障害があり.より顕著な痙攣エピソードと髄膜刺激性の徴候があり.局所徴候は損傷した脳の葉によって異なる。
(iv) 深部瞳孔を伴う先小脳昏睡と除脳性強直または四肢麻痺を伴う小高温症（重い場合）.軽い場合は眼球運動障害を伴う交差麻痺と感覚障害（核内眼筋麻痺を伴う等方性眼球外筋麻痺）である。
めまい.眼振.運動失調（軽い）.重篤な場合.昏睡.手足の弛緩などの小脳型。
心室型では.ピンポイント瞳孔を伴う昏睡.深部高熱.十二指腸アンキローシス。
治療法
1.治療の原則は.頭蓋内圧を下げて脳浮腫をコントロールし脳ヘルニアを予防することと.血圧上昇を抑えてさらなる出血を予防することです。
2.従来の治療法
一般的な治療法です。
出血を悪化させないために.長距離の搬送や過度の移動は推奨されない。
気道を確保し.口腔内の分泌物や嘔吐物を常時吸引する。
脳浮腫を抑制し.頭蓋内圧を下げる。
高血圧をコントロールし.上昇した血圧を下げることは.さらなる出血を防ぐための重要な対策ですが.血液が十分に供給されないことを防ぐために血圧を下げすぎることは好ましくありません。
一般的には20.0～21.3/12.0～13.3kpa（150～160/90～100mmhg）に保つのが適当とされている。
v. 止血剤.凝固剤は脳出血には効果がありませんが.消化管出血を併発している場合や凝固障害がある場合は使用できます。
六.合併症の予防と治療：重症患者は特に基本的なケアを強化し.定期的な優しい体位変換.皮膚の乾燥と清潔に注意し.床ずれと肺感染の予防.麻痺した手足を機能的な位置に保ち.マッサージと受動運動で関節拘縮を予防すること。
外科的治療。
脳出血の場合.薬物療法に加え.手術が検討されることもあります。
外科的治療の適応については.統一された基準はありません。 一般に出血量で治療法を選択する場合.側坐核に30ml.視床に14ml.小脳半球に15ml.小脳に6ml以上の出血があれば手術を行うべきとされています。
CT上の出血の程度により治療法を選択する場合：殻核出血が内嚢後縁に達し.脳室への侵入の有無.殻核出血が内嚢前縁及び後縁に達し.視床出血が15ml以上.視床又は視床下部の関与.脳室への侵入有無；意識障害の程度と臨床症状の重さにより選択する場合：昏睡状態.脳ヘルニアなしの浅い昏睡.脳ヘルニアがある場合 昏睡状態.脳ヘルニアのない浅い昏睡状態.脳ヘルニアがあり.早期で意識状態が進行し.内科的治療で改善しない場合は手術を考慮する必要があります。 深い昏睡状態.瀕死の状態.呼吸停止.両側瞳孔散大の患者は.これらの条件のいずれかを保留する必要があります。 高血圧性脳出血の手術方法は.患者の出血量.出血部位.手術から出血までの時間.患者の年齢や全身状態.術者の経験などを考慮して決定する。 脳出血にも個別化の原則が適用され.各患者を具体的に分析し総合的に考慮して決定する必要がある。 血腫の除去には.以下のような手術方法が一般的です。
(1）神経内視鏡治療法：頭蓋骨に小さな穴を開け.頭蓋内視鏡を血腫部位に直進させる方法です。 電子監視装置の誘導のもと.カテーテル上のチャンネルを使って出血箇所に直接薬剤を投与し.残存血栓を洗浄・吸引しながら止血します。 手術時間が短く.外傷が少ないという利点があり.開頭手術で起こりうる脳組織の大量露出.切開.引き抜きなどの後遺症を回避し.患者の早期回復に貢献します。
(2) 高血圧性脳出血に対する低侵襲なチューブ留置とドレナージ：脳出血部位を正確に特定した後.患者の頭蓋骨に5cm x 2.5cm の小さな穴を開けるだけ.あるいは直接低侵襲に方向転換して頭蓋内血腫の目標点へのアクセスを確立し.こうして血腫を引き寄せるために出血部位に柔らかいシリコンチューブを置き.手術後に線溶薬を繰り返し注入して血餅を溶かし.置いたシリコンチューブから流れ出るようにします。 脳内血腫の保存療法に比べ.治療期間が大幅に短縮され.患者さんの回復を促します。
(3) 開頭血腫除去術：これは伝統的な手術方法ですが.大きな血腫や脳ヘルニアの重症患者には.直視下で開頭して血腫を完全に除去して出血を止め.並行して除圧する方法が今でも最善の手術方法と言えます。
(4) 定位吸引法：近年.定位技術を用い.血腫腔内にカテーテルを正確に入れ.血腫破砕器で血腫を破砕した後.洗浄する。 血腫腔内に残したカテーテルから血栓溶解剤を注入し.血腫を溶解させた後に残留血腫を排出し.3日程度でドレナージチューブが外せるようになる。
漢方薬.鍼灸.マッサージ療法を併用することで.治療や回復に一定の効果を上げています。
脳出血の合併症について
1.肺感染症 肺感染症は.脳出血患者の主な合併症の一つであり.主な死因の一つでもあります。 脳出血後3〜5日以内に.昏睡状態の患者さんは肺の感染症を併発することが多いです。
2.上部消化管出血は.脳血管障害.すなわちストレス性潰瘍の重大な合併症の一つである。 上部消化管出血を合併した脳出血は.混合型と内側被膜型が多く.それぞれ49％と36％を占めています。 発生機序は下視床と脳幹の病変によるもので.現在は視床下部の前後.灰白節.延髄内の迷走神経核が関係していると考えられています。 自律神経の中枢は下視床にあるが.その上位中枢は前頭葉眼窩面.海馬回.大脳辺縁系にある。 消化管出血の機序は.これらの部位の一次病変または二次病変に関連している。
3.褥瘡は.主に体位を変えずに長時間放置することにより.局所の皮膚や組織が長時間圧迫され.虚血や壊死を起こす一連の症状であり.褥瘡が発生した場合は.褥瘡の治療が必要となります。 脳血管障害の患者さんでは.手足に麻痺がある高齢者が多く.長期間寝たきりで動きにくいため.骨の膨らみなどの部位に圧力がかかりやすく.局所組織の虚血や低酸素症を引き起こしやすいのです。
4.高血圧性脳出血肺感染症.再出血.消化管ストレス性潰瘍.腎不全.多臓器不全（MOF）などの手術後によくある合併症。