選択的海馬扁桃体切除術

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側頭葉外側からのアプローチによる側頭葉てんかんの治療では.古典的な前側頭葉切除術では非利き側の側頭頂から後方6cm.利き側の側頭頂から後方4.5cmの側頭皮質の大きな塊を切除する必要がありますが.側頭葉てんかんの大半は側頭葉内側の構造によるため.古典的な前側頭葉切除術から選択的海馬扁平体切除へと変わってきています。 寧夏医科大学総合病院脳神経外科 劉 璋氏
現在の研究では.海馬の硬化が内側側頭葉てんかんの主要な原因であることが示唆されています。 術中の深部電極モニタリングにより.内側側頭葉の構造でてんかん様放電がより強い内側側頭葉てんかん患者において.海馬と扁桃体の外科的切除により.内側側頭葉てんかんを満足に制御できることが示されました。 手術の観点から.RhotonALは.側頭葉内側部の手術では.1）鉤部の内容と手術による切除範囲.2）海馬と鉤部の関係.3）鉤部と側脳室角の関係.4）鉤部.海馬.側頭葉の扁桃体の関係.5）側頭葉の鉤部の関係.の概念の確立が不可欠であるとしています。 5.回盲部と内頚動脈.後交通動脈.前脈絡動脈.中大脳動脈.ローゼンタール脳底静脈との関係：6.側頭葉手術における側角の脈絡膜裂の役割：7.扁桃体の外科的切除範囲：8.扁桃体の外科的切除範囲は？ 深部に位置し.解剖学的関係が複雑なため.側頭葉内側部領域の重要な神経構造関係や.この領域への手術アクセスに到達する際に遭遇する神経や血管を熟知してこそ.この領域の病変に対処する適切な手術アクセスを選択でき.手術成功率の向上や手術合併症の軽減につながります。
選択的海馬扁桃体切除術の歴史
選択的海馬扁桃体切除術の開発と手術法の進化は.側頭葉てんかんの理解度.てんかん原性病巣のスクリーニングと局在化の能力と密接に関連しています。 しかし.術前のてんかん原性焦点の決定は.発作症状と臨床症状のみに基づいており.術中の電気刺激や肉眼的病理観察では.発作症状と脳局在の関係を把握するには不十分であった。 1930年代になると.脳波が臨床的に使われるようになり.脳波上のてんかん放電をもとに.術前のてんかん原性病巣の葉の位置や側方の特定ができるようになった。 1939年から1949年にかけて.ペンフィールドはモントリオール神経学研究所で側頭葉てんかんの側頭葉切除術を行い.68例の側頭葉てんかんを治療したが.そのうち鉤状回を切除したのは10例.海馬傍回を切除したのは2例だけであった。 この間.側頭葉てんかん手術の経験の蓄積.臨床病理学的な対照分析の拡大.海馬や扁桃体への術中電気刺激による発作発現の観察などにより.側頭葉てんかんにおける内側側頭葉の構造の重要性が認識されるようになりました。 これらの症例では.前フェーズで失敗した症例の海馬構造の再手術を含む側頭葉内側部構造の除去に重点が置かれ.再手術した症例の一部で治療成績と発作のコントロールが改善されました。 これにより.側頭葉てんかんにおける内側側頭葉構造の重要性が手術の現場から確認され.現在の内側側頭葉硬化症と基本的に対をなす切頭葉硬化症の概念が側頭葉てんかんの最も一般的な原因として紹介されました。 側頭葉てんかんにおける側頭葉内側構造の重要性は1950年代前半に多方面から指摘され.Niemeyerは当時の臨床・実験的研究に基づいて1958年に脳室経由で中側頭回を経由する選択的海馬扁桃体切除を提案したが.当時はより海馬切除の考えは進まず.海馬を温存する側頭葉切除が主流であった。 1980年代まで.側頭葉てんかんの治療には.海馬の温存を制限した側頭葉切除術が主に用いられていた。その理由は.モントリオール神経研究所が両側の海馬切除後に記憶障害を呈した症例を報告したことなどである。 側頭葉てんかんに関する確定的な側方性の局在は.症状解析と脳波にほぼ限られ.脳血管撮影や脳室造影は脳の大きな病変にしか対応できず.てんかんの手術に役立つことは少なく.脳波は大まかに確定して葉状にしかならない。 WieserとYasargilは.側頭葉てんかんに対する側頭裂を介した選択的海馬扁桃体切除の治療効果を報告し.電気生理学的および臨床症状を系統的に解析し.内側側頭葉てんかんの概念を提唱しました。 内側側頭葉てんかんという概念が登場してからは.側頭葉てんかんの治療に海馬扁桃体選択的切除術を用いることへの関心が非常に高まりました。 しかし.2人の学者による選択的海馬扁桃体切除術の使用は.主に複雑な侵襲的脳波記録の結果に基づいており.術前の病理的根拠はほとんど不明であった。 MRIの臨床応用は.てんかん手術.特に側頭葉てんかん手術の発展に大きく貢献し.海馬硬化症などの側頭葉てんかんに伴う微細病変の術前検出や.海馬硬化症に伴う内側側頭葉てんかんなどの病理学的関連病変の術前診断を可能にしました。 Iの臨床応用により.海馬硬化症など側頭葉てんかんに伴う顕微鏡的病変を術前に検出し.海馬硬化症に伴う内側側頭葉てんかん症候群や局所病変に伴う内側側頭葉てんかん症候群など.病態に関する術前診断を行うことが可能となった。 術前の画像診断の成績から手術計画を立てることができる。 このように多くの要因があるため.症例報告はかつてほど曖昧ではなく.病理学的根拠と合わせて.単一症例報告が可能な場合が多くなっています。 海馬硬化症関連内側側頭葉てんかん症候群の診断が術前に確立され.海馬硬化症は内側側頭葉てんかんを主症状とする臨床例が多くなってきています。 マイクロ・ニューロサージェリー技術.術中ナビゲーションの使用により手術のレベルが向上し.海馬硬化症関連の内側側頭葉てんかん症候群を中心に選択的手術が広く行われるようになりました。
選択的海馬扁桃体切除術の適応症
海馬硬化型内側側頭葉てんかんは.ほとんどが薬剤抵抗性てんかんですが.手術成績が良く.外科治療に最も適したてんかん症候群の一つであり.そのスクリーニング能力の向上が必要です。 まず.内側側頭葉てんかんの発作学的特徴を認識し.複雑部分発作を心因性発作と誤診しないことです。 MRIは強化されるべきである。 てんかん患者は.従来の全脳MRIスキャンを含む高解像度（1. STeslaまたは3. OTesla）MRIスキャン.および海馬のスキャンをルーチンに受けるべきである。 海馬体積測定と質量分析は.海馬硬化症の診断に有用である。 海馬の体積に加えて.海馬内の信号の変化や.MRIを観察する際に同側半球の体積が小さい.同側前庭の菲薄化.海馬下白質の菲薄化などいくつかの間接的徴候を見ることが望ましい。 固定側ではPET検査が有用である。 長距離ビデオ脳波モニターをルーチンに実施し.術前の神経心理学的検査は.痛みの焦点の特定に加えて.後の神経学的変化の評価の基準値として使用することができる。
選択的海馬扁桃体切除術は.内側側頭葉構造に由来する発作に適応される。 初期の段階では.主に頭蓋内電極の記録に基づいて症例が選択され.かなりの症例が側頭葉腫瘍であった。 近年.海馬硬化症による側頭葉てんかんの症例は.主にMRI検査の所見に基づいて選択されています。 本手術を実施する際には.主に片側または主に片側の海馬の萎縮を伴う側頭葉てんかんの症例を選び.適応を厳格に管理する必要がある。（i）複雑部分発作の典型的な側頭葉起源.（ii）高解像度MRI検査での片側海馬の萎縮.（iii）電気生理学検査での発作間または発作時のてんかん性放電がMRIで示された海馬萎縮側の側頭葉から発生すること.である。
選択的海馬扁桃体切除術の外科的アプローチ
海馬扁桃体選択的切除術は.海馬扁桃体のてんかん原性フォーカスを除去するだけでなく.てんかん放電が嗅覚野や海馬傍回を介して広がる経路を遮断し.発作のコントロールを実現するものである。 現在.選択的海馬扁桃体切除術の主なアプローチとして.外側溝・半島アプローチ.外側側頭回・溝アプローチ.下側頭アプローチなどがあります。
Yasargilが提唱したtrans-lateral fissure-insula approachは.従来の翼状片アプローチで.頭を反対側に35度回転させ.縦軸を15度少し下げ.外側裂溝を術者の視野の中心で最も高い位置に維持する方法である。 側溝を露出させるために.骨窓の下縁が低くなりすぎないように.4穴の菱形開頭や遊離骨フラップ開口を使用することができます。
頸動脈の主枝を剥離し.シルビウス静脈の前で側溝クモ膜を切開して内頸動脈.前大脳動脈.中大脳動脈を内側から露出し.側溝を剥離して連絡動脈.前脈絡動脈.中大脳動脈主枝.島後部1/3を露出した後.頸動脈の主枝を切除する。 側頭極動脈とM1分節の前側頭動脈を同定し.その間の上側頭回を扁桃体に相当する数ミリ下の島皮質付近で1.5〜2cm切開する。 側頭角の位置を確認後.脳室壁を2cm後方に切開し.側頭角内に海馬と扁桃体の構造を確認する。
まず扁桃体の外側を断片的に切除し.海馬は前脈絡動脈の幹と視神経路の保護に注意しながら脈絡溝に沿って内側に切開し.海馬脚は脚に沿って側頭角先端から後方に外側窩の三角形まで切開します。 海馬は最終的に脳底部後縁のレベル.すなわち外側被蓋体（海馬の傘と前庭の続き）で切除される。
この手法では.以下の点に留意する必要がある。(i) 側角へのアクセス位置。 この方法では.側溝を開いた後.下島溝.中大脳動脈M2セグメントおよびその枝を露出する必要がある。 中大脳動脈の下幹が下島溝を通過するため下幹をなでる必要がある場合や.側頭葉に近い切開を選択し.切開は側頭極動脈と前側頭動脈の間.島閾のすぐ外側で下島静脈の後方に位置させる場合もある。 島閾に近づきすぎると鈎束が損傷し.側頭葉と前頭葉-眼窩回間の線維性結合が損傷するおそれがある；②切開の方向。 切開が内側に寄りすぎると，視床や基底核などの重要な構造物を損傷する可能性がある。 切開が外側に寄りすぎると，側頭角に入らず側頭角の側壁を容易に切断し，視放線を損傷する可能性が高くなる。 Camperoらは，下内耳円溝前部で，切開方向を下内耳，海綿状洞の側壁中点に対して45度の角度で行うべきとしているが，術中には海綿状洞の位置は判断できず，角度把握は簡単ではないようである 側頭角は術中穿刺で位置決めでき.ナビゲーション技術の応用でより正確になる。③脈絡膜裂孔は視床側ではなく臍帯側で開くと.視床の排水静脈.前脈絡膜動脈.後側脈絡膜動脈が損傷する。④淡蒼球を損傷しないよう硬膜下吸引フックは視管の高さを越えない方が良い。
経外側溝海馬扁桃体切除術は技術的に難しく.内側側頭葉の解剖に習熟する必要があり.ブロック単位での切除が必要である。 精神的回復は経皮的アプローチや前側頭葉切除術より優れているが.認知機能の回復に有意な優劣はない。 経側頭下アプローチと比較して.側頭葉への負担や静脈損傷の可能性が低く.小脳幕の切開部に到達するための手術ルートを確保することができます。 側頭横断溝と回に比べ.側頭葉皮質の機能は最大限に保たれている。 側頭幹の一部を切開するため.側頭角の頂点に位置する視神経輻射を損傷し.四肢の失明を引き起こす可能性があります。 Vajkoczyらはこの方法で32例の海馬扁桃体切除を行い.上方四肢の失明は1例のみであった。 Yasargilらはさらに低い視野欠損の発生率を報告しており.102例の手術で上方四肢の視野欠損は2例のみで.この解析は術後血腫の発生と関連している。 Choiらは.視野の損傷を軽減するために.側溝の基部で.Meyerのコラテラルと視神経管の間に.三角形の先端が外側被角.三角形の基部が扁桃体.島閾値のレベルか下島溝から5mm以内が.側角に入って視野を傷つける危険性がほとんどない安全三角形を発見しています。 視神経輻射の損傷を回避できるもう一つの場所は.島閾の内側で極面を切断し.扁桃体の下部と外側を除去して側頭角に入ることである。 いずれの場合も.実際にはもっと前方で.側頭角の前壁から切開します。
側頭葉外側アプローチには.上・中・下側頭回を経由する皮質アプローチと上・下側頭溝を経由する溝アプローチがあり.皮質の切除の程度や経由する回・溝が異なる。
この方法の利点は.側頭葉切除により海馬全体と隣接構造への良好な視界が得られること.はっきりと見えること.実施が容易で他のアプローチより技術的負担が少ないこと.側頭葉の言語機能を維持しながらより後方の領域へアクセスできること.である。 デメリットは.側頭皮を切除する必要があること.視神経放射の分布によっては側方からのアプローチで視野欠損を起こす可能性があり.特に視神経放射を損傷しやすい上側頭回や中側頭回に問題があること.側角への到達距離が側頭基底部や上側頭回に比べ遠くなること.などです。 手術の際に注意すべき点は.①記憶や言語に関係する皮質は.上側頭回と中側頭回に多く存在すること。 側頭幹は.側頭葉と前頭葉や頭頂葉などの他の皮質をつなぐ重要な役割を担っている。 手術中に側頭幹を保護しなければ.たとえ側頭葉皮質の完全性が保たれたとしても.側頭葉の神経学的機能は著しく損なわれることになる。 扁桃体と基底核の境界は明確ではないので.内頸動脈の分岐点から下方の脈絡点までの線.すなわち頸動脈脈絡線または腹外側線をもって上限の境界とする。
下側頭アプローチでは.海馬前部.扁桃体.海馬傍回に切除範囲を限定し.シリンクスと残りの側頭葉を温存し.側頭葉の残りの部分に損傷を与えずに内側側頭葉構造のみを除去できる唯一の方法である。
骨窓をできるだけ中頭蓋窩の底部に近づけることで.側頭葉への負担を軽減し.側頭骨の底部からの視野を広くすることができます。 中頭蓋窩の底部をより小さく露出させるために.頬骨弓を切除し.側頭筋を下方に引き.硬膜を切開して側頭葉を中頭蓋窩の底部から持ち上げ.側頭葉の下方から鈎回を引き.輪状嚢の脳脊髄液を吸引除去することが可能です。 この時.ラベ静脈を保護する必要があります。 側頭角へのアクセスは.外側パラ溝.鼻溝.後頭側頭溝.尾状回.海馬傍回を選択して行うことができるが.切開が内側に近いほど脳室へのトラックの方向は垂直になる。 この方法は.側床から側頭角に入り.視線照射の危険性がなく.側頭アプローチよりも短い距離で側頭角に到達するため.側頭葉内側部の病変を管理することが可能である。 しかし.側頭葉への負担はより重く.特に利き手側の半球では.尾状回という言語野を損傷する危険性やラブヴェ静脈を損傷する可能性があり.言語障害を引き起こす可能性があります。
上記の手術法はすべて.側頭葉内側部構造の切除を重視している。 筆者の経験では.側頭葉内側部構造を除去する場合.どのようなアプローチを選択しても.側脳室側角を通過する必要がある。 これに関連する解剖学的ランドマークについて熟知しておくことが不可欠です。 これらのランドマークには.外側脳室溝.外側隆起.海馬裂.脈絡膜裂.内嗅溝.終糸条が含まれる。 理論的には，Yasargilらが用いた経外側裂孔アプローチは，神経細胞の損傷や視野障害を最小限に抑えながら前頭部の接触線維路を分離できるという利点もあるが，明らかな解剖学的ランドマークがないことや術中に外側裂孔血管が干渉することから，より高度な手術技術が必要であることは間違いない．
選択的海馬扁桃体切除術の注意点
開頭には.正確な頭蓋部位が必要です。 頭皮切開や骨フラップをデザインする際には.耳介.耳廓.外耳道.側頭骨岩などの解剖学的ランドマークと側脳室下角や海馬との関係に注意してMRI画像を慎重に読み取る必要があります。 ニューロナビゲーションとオープンMRIの応用は.開頭や皮質切開の正確な位置決めに有益である。 皮膜切開は小さすぎないように注意してください。 脳室外側溝.外側膨隆.海馬裂.脈絡膜裂.内嗅溝.終糸条などの目印となる構造物の確認に注意を払い.見当識障害を予防するようにしてください。 硬膜下切除術を厳密に行い.脚部.視神経.運動神経.後大脳動脈を損傷しないようにします。 プレーン吸引を使用する場合は.忍耐が必要です。 01ivierは150例の側頭葉てんかんを治療し.てんかんの完全制御率は81％.多くは記憶力や生活の質が改善され.発作の増悪例はなかったという。
手術後の強直間代発作の早期発症は.急性期の皮質へのダメージが関係している可能性があります。 筆者の経験では.手術後に従来の抗てんかん薬を一時的に中止したことが関係している可能性が高い。 したがって.術後麻酔覚醒後に著しい嘔吐がない場合は.速やかに術前投薬を再開する。 移行期には.筋肉内投与.皮下投与.静脈内投与の製剤を代わりに使用することができる。 常同型発作と矛盾する術後早期発症発作.特に強直間代発作は.手術の長期成績不良を予測するものではありません。 手術後.患者や家族と効果的な連絡ルートを確立し.患者の服薬や関連する生活習慣を定期的に監視することが必要であり.そうして初めて良い結果が得られる。 一般的には.発作がなければ術後1年で薬を中止すると考えてよいが.医師の指導のもと.徐々に順序よく薬を中止するよう注意が必要である。
                                         
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