小児は「ランニング中の転倒による左肘の痛みと3時間にわたる運動制限」のため当院に緊急入院した。 緊急検査の結果.小児の意識は清明で.心拍数は120拍/分.両肺に乾性・湿性ゴーンは聴取されず.腹部は軟らかく.圧痛や反跳痛はなかった。 左肘関節は腫脹変形し.明らかな局所の発赤はなく.左上肢は対側より約1cm短く.肘関節は疼痛があり.左上肢は縦走座骨神経痛陽性で.四肢の血球減少は問題なく.皮膚感覚は正常で.肘関節の活動は制限されていた。 その他の四肢は運動.感覚.血行動態ともに正常であった。 脊柱の生理的湾曲は存在し.変形はなく.棘突起の圧迫痛や打診痛はなく.運動は自由であった。 下図のような緊急X線写真が撮影された。 左上腕骨顆上骨折と診断する。 上腕骨顆上骨折は小児の骨折発生率が高く.異常治癒しやすく.血管損傷や神経損傷を合併することが多い。 保存的治療を含めた各種治療法の選択は.小児の身体的・精神的負担だけでなく.両親の負担も考慮しなければならない。 倒立.外転.屈曲・伸展の消失を防ぐために.解剖学的な整復を可能な限り得なければならない。 上腕骨顆上骨折の治療法を決定するには.Gartland分類が非常に有用です。 この分類はまた.骨折が後方内側に転位しているか.後方外側に転位しているかを表す。 非置換型のⅠ型骨折では.閉鎖整復とチューブギプスによる外固定で満足のいく結果が得られるが.置換型のⅡ型骨折では整復と外固定による整復位保持が困難であり.後内側または後外側に変位したⅢ型骨折では.皮質接触がないため整復が困難であり.骨膜が剥離する可能性がある。 現在.II型とIII型の上腕骨顆上骨折の治療には.閉鎖臥位経皮的ピンニングが望ましい治療法であり.蘇暁華の子供の治療もこの方法を選択している。 第三に.治療の注意事項 よくある合併症とその対策 1.血管損傷 血管損傷は緊急の問題である。 初診時に血管損傷が見つかった場合.患肢を肘屈曲30°の自然位とする。 体位変換のために早期麻酔を計画し.切開と体位変換の準備を並行して行う。 橈骨動脈の拍動がなく.毛細血管の充満が良好であれば.動脈を切開する外科的適応はない。 手術室で体位を変えても止血が回復しない場合は.上腕動脈を探 索すべきである。 不測の事態に備えて.遅れずに血管外科医に知らせる。 動脈造影のために直接外科的検査を行う必要はない。 骨折端による動脈の圧迫はよくあることで.それが解除されれば循環は回復する。 動脈の修復や移植が必要になることもある。 ほとんどすべての神経損傷は.受傷後2週間から4ヵ月以内に自然回復する。 受傷後6ヵ月までは神経を調べる必要はないが.回復を待つ間.家族は常に安心感を必要としているため.小児を頻繁に診察することが重要である。 筋電図検査や神経伝導検査は必要ない。 この変形は時間の経過とともに徐々に改善する可能性がある。 この変形は.関節が弛緩している小児に.反対側よりも多くみられることに注意する。 過伸展のみであれば.外科的矯正は必要ない。 しかし.この変形が肘の内反と合併している場合は.骨切り術と同時に矯正することができる。 4.肘内反変形は保存的治療でよくみられ.ピンニング固定はまれである。 正常なキャリッジ角度は5°~10°であり.肘内反は外観に影響し.機能障害を引き起こすが.そのほとんどは変形治癒によるものであるが.慎重な治療により回避できる。 変形は.受傷後に肘が完全に伸展できるようになると明らかになる。 骨輪郭形成術で矯正できることはまれで.多くの場合.骨切り術で矯正する必要がある。 術後のレントゲンでは.骨折の整復は良好で.絆創膏で固定されていた。 2.術後1年.レントゲンによると.骨折の治癒は良好で.明らかな合併症はなく.両上肢の長さは等しく.スポーツ活動や運動は正常で.レントゲンは以下の通りである。 五.生活上の注意事項 術後管理：左上肢は術後3~4週間ギプス固定。 麻酔失敗後.尺骨神経.橈骨神経.正中神経の機能を注意深く確認する。 術後3～4週間は外来でキルシュナー針とギプスを外し.肘関節伸展活動訓練を間欠的に行う。 医師は子供と保護者に自宅での能動的機能活動の方法を指導する。 しかし.受動的な活動や肘関節の強い操作は避けるべきです。 受動的な活動や肘関節を強く操作することは.子どもを恐怖心に陥れ.肘関節の可動域を狭めることになるからである。 VI.洞察 上腕骨顆上骨折は小児の肘関節外傷の中で最も多く.血管神経損傷や肘関節の内反変形が合併症として残ることが多く.小児の骨折治療においてこの外傷の治療は難しい。 非置換型のI型骨折に対しては.閉鎖整復とチューブラーギプスによる外固定で満足のいく結果が得られているが.II型およびIII型骨折に対しては.閉鎖整復による経皮的ピンニングが望ましい治療法である。 術後3～4週間は上肢をギプスで固定し.骨折治癒後は外来でKirschnerのピンとギプスを外すことができ.間欠的な能動的肘関節伸展訓練が可能である。