1.緩和医療の概要
緩和医療は.進行がんの患者さんだけでなく.エイズや神経障害性疼痛など生涯続く難治性の痛みの管理にも関わっています。
エイズの感染性や神経障害性疼痛の特異性は.進行がんの患者さんの症状とは大きく異なるため.医療介入の原則も大きく異なり.通常.緩和医療は進行がんの患者さんのみを対象として言及されることが多いようです。
したがって.緩和医療は生命を維持するものであり.死にゆく患者のライフコースを遅らせるものではありません。
進行がんの患者さんには.身体的.精神的.社会的.宗教的なニーズや.その他の問題となるニーズがあると考えられ.それぞれに十分かつ平等な配慮がなされるべきとされています。
苦痛を和らげ.残された人生の質を向上させる可能性を持つものであり.無理に長生きや短命を求めるものではありません。
イスラエル南部の進行性がん患者218名のうち.77％が実際に痛みを感じ.75％が薬物治療を受けたが.81％が不適切な治療を受け.64％が中程度から重度の生活制限を受けていた。
また.患者さんの痛みの評価には治験責任医師によって差があり.例えば.内科医は通常.痛みのレベルを高く評価しますが.日常生活への影響を過小評価することがわかりました。
米国ケンタッキー州での調査によると.進行がん患者141名のうち71%が調査前の1ヶ月間に痛みを訴え.100名中158名が有意な疼痛点を有し.88%が最大2点の疼痛点を訴えた。
痛みの原因は.腫瘍そのものによるものが68％と最も多くなっています。
痛みの性質は，連続痛が48％，間欠痛が52％であった。連続痛の75％は貫通痛のエピソードがあり，このうち30％は頻繁に，26％は時々，16％は連続，16％は薬剤投与終了時にエピソードがあり，間欠痛の61％は頻繁に貫通痛が発生していた。
そのため.痛みの緩和は生活の質を向上させるための重要なポイントです。
進行がんの疼痛管理の問題は複雑で.治療には副作用を軽減するためにポリファーマシーが使用されます。
薬理学的鎮痛は.がん疼痛患者の包括的管理において重要な位置を占めており.85%の症例で緩和をもたらすことができます。
成功する管理は.世界保健機関（WHO）の3段階投薬ガイドラインに大きく基づいています。
臨床的に有効な調整としては.適時の投薬.臨床的な痛みの強さは夜23時から朝3時までが重く.痛みが出る30分前の投薬が効果的.痛みの緩和だけでなく.末期の痛みに対しても必要な暗示的治療.進行がんや他の併発疾患に伴う症状（食欲不振.吐き気・嘔吐.呼吸困難.声がれ.せき.排尿困難.便秘）の積極的管理など。
話し方や安心感などの心理療法は.薬物療法による痛みの緩和を促進することができます。
Dickersonが5大陸25カ国の内科医50人を対象に行ったアンケート調査では.緩和ケアでよく使われる基本的な薬剤は14分類20種類で.承認率は16％以上であることがわかった。
それらは.オピオイド鎮痛薬：モルヒネ（通常放出）.モルヒネ徐放.パッチフェンタニル.メタドン.コデイン.非オピオイド鎮痛薬：パラセタモール.ジクロフェナック.トラマドール.制吐薬：制吐薬.フェニルフィリン抗不安薬：ミダゾラム.バリウム.コルチコステロイド：デキサメタゾン.下剤：ラクツロース.センナ.抗精神薬：ハロペリドール.抗鬱薬：アミトリプチリン
抗けいれん薬：クロニジン.鎮痙薬：酪酸スコポラミン.抗真菌薬：マイコプラズマ.黄体ホルモン：酢酸メゲストロール.やや認知度の低い薬としてH2拮抗薬：ラニチジン.抗ヒスタミン薬：スクルジンなどがあります。
こうして痛みのコントロールに推奨される中心的な薬剤は.徐放性モルヒネ.メタドン.アミトリプチリン.ジクロフェナックの併用である。
1日の総量の10～20％の追加投与で.この痛みを和らげることができる。
オピオイド鎮痛薬の処方時には軽い下剤が日常的に使用され.バリウムも骨格筋痙攣性疼痛に対してモルヒネの補助薬としてよく使用される。
モルヒネのさまざまな投与経路の開発も臨床的に必要であり.72歳の前立腺がん患者において長時間作用型安定放出モルヒネ錠の直腸投与で優れた結果が報告されている。
吐き気と嘔吐を防ぐためにメトトレキサートが投与でき.重症例では中枢性制吐剤（例：エンダンセロン塩酸塩）が使用され.良好な結果を得ることができる。
あまりひどくない便秘は.通常.水を多く飲み.繊維質の食品を多く食べ.より活動的になることで改善されます。
重症の場合は.軽い下剤（センナ.フルーツガイド錠など）を使用するのが効果的です。
メタドンは.経口および直腸吸収率がよく.低コストで高い鎮痛効果が得られ.腎不全の患者でも活性代謝物の蓄積がなく.モルヒネ.ヒドロモルフォン.フェンタニルに反応しない痛みに対するコントロールの可能性があり.ミュー・オピオイド作動薬のよい代替品と考えられている。
末期症状で2つ以上の症状がある場合.使用する薬剤の種類としては.抗精神病薬.特に相貌失認と制吐を治療するハロペリドールが最もポピュラーである。
ハロペリドールは.オピオイド.放射線治療.ほとんどの化学療法による吐き気と嘔吐をコントロールするために選択される薬物である。
また.転移性骨疾患の患者さんでは.症状緩和のためにNSAIDsと併用したオピオイドが必要となります。
スコットランドの緩和医療従事者の調査によると.社会的に未発達な地域ほど.がん性疼痛患者の管理に関する正式な経験が少なく.緩和医療相談に対する姿勢も正しくないことがわかった。
がん患者の約8%は難治性の疼痛を有し.最適な転帰を得るためには疼痛管理に麻酔関連の治療技術を必要とする。72%の回答者は麻酔医が必要な技術を提供し.麻酔医にもっと頻繁に相談することに利点があると感じている。
しかし.実際には.回答者の半数以上が.疼痛管理のために麻酔技術を使用したのは1年間に4回未満であり.4分の1は1年間に疼痛管理について麻酔科医と協働していないことがわかった。
限られたがん性疼痛に対しては.神経破壊剤を適用して.神経根とそれに関連する神経幹を選択的にブロックすることで.がん性疼痛を緩和することができます。
これらの技術はいずれも.全身性オピオイド薬の使用量を大幅に減らすことができますが.実施には経験豊富な麻酔科医が必要です。
交感神経節ブロックは.適切な部位の骨転移の痛みに有効です。
これらの手術はすべてX線透視下で行う必要があります。
患者管理鎮痛法（PCA）ポンプや徐放性ポンプにより.モルヒネ.フェンタニル.トラマドールなどを硬膜外腔に注入し.がん性疼痛を迅速.十分.長期的にコントロールすることも一般化してきている。
局所緩和的な放射線治療で緩和できない多部位の痛みには.化学療法を考慮することがある。
腫瘍の増殖が化学療法に感受性がある場合.腫瘍による疼痛は通常.化学療法によっても緩和することができる。
外因性ホルモンの濃度は内因性ホルモンの濃度を超えなければならず.体内の内因性ホルモン産生に複雑な変化をもたらすことは確かである。
受容体拮抗薬による制吐・抗うつ作用は.臨床的価値を持つ最新のアプローチである。
鎮痛のための脊髄移植のための永久的な発色団組織を得るための遺伝子導入の使用は.自家発色団組織へのアクセスが困難であるという問題を解決することが期待される。
これらの違いは.今後の癌性疼痛のコントロールにおける局所鎮痛に期待が持てます。
緩和医療の発展をさまざまな角度から充実させ.一日も早く世界中のがん患者を無痛化することが.緩和医療に携わる者のたゆまぬ追求である。